梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點問題探討()教學(xué)內(nèi)容

梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（2016版）解讀

及梅毒熱點問題探討林昭春四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&四川省人民(rénmín)醫(yī)院皮膚病性病研究所第一頁，共95頁。第一部分(bùfen)：梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）解讀第二部分(bùfen)：梅毒熱點問題探討第二頁，共95頁。各期梅毒(méidú)表現(xiàn)檢測(jiǎncè)方法及意義梅毒(méidú)診斷依據(jù)點評第一部分目錄1234第三頁，共95頁。（一）梅毒(méidú)定義梅毒是蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性經(jīng)典(jīngdiǎn)的性傳播疾病，可引起人體多系統(tǒng)多臟器的損害，產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致組織破壞、功能失常，甚至危及生命。第四頁，共95頁。梅毒分類(fēnlèi)及分期梅毒(méidú)根據(jù)傳染(chuánrǎn)途徑后天獲得性梅毒胎傳梅毒（先天梅毒）根據(jù)不同病期早期梅毒（2年內(nèi)）晚期梅毒（2年以上）一期、二期梅毒早期潛伏梅毒三期梅毒晚期潛伏梅毒第五頁，共95頁。一期(yīqī)梅毒1、硬下疳：潛伏期：一般為2~4周。臨床表現(xiàn)：（1）淺在性潰瘍(kuìyáng)（約1cm~2cm，圓形、橢圓形，界清、邊緣略隆起；多單發(fā)；觸診基底堅實、浸潤明顯，軟骨樣硬度；無明顯疼痛或觸痛）（2）也可不典型，表現(xiàn)為多個潰瘍(kuìyáng)、深潰瘍(kuìyáng)、潰瘍(kuìyáng)表面有膿性滲出液、自覺疼痛等。皮損部位：多見于外生殖器等性接觸部位。2、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：無紅腫熱痛，孤立，質(zhì)硬，不化膿破潰。硬下疳(xiàgān)第六頁，共95頁。

二期梅毒(méidú)

臨床表現(xiàn)：1、皮膚黏膜損害：皮損呈多形性，常泛發(fā)對稱。多無自覺癥狀(zhèngzhuàng)，也可有瘙癢。（1）梅毒疹：掌跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹（2）扁平濕疣：外陰及肛周可見濕丘疹及扁平濕疣（3）梅毒性脫發(fā)：可發(fā)生蟲蝕樣脫發(fā)（4）黏膜損害：口腔可發(fā)生黏膜斑第七頁，共95頁。

2、全身淺表淋巴結(jié)可腫大。3、可出現(xiàn)(chūxiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。第八頁，共95頁。

三期梅毒(méidú)臨床表現(xiàn)：1、晚期良性梅毒：（1）皮膚(pífū)黏膜損害：A.結(jié)節(jié)性梅毒疹B.近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)C.樹膠腫D.馬鞍鼻（2）骨梅毒（3）眼梅毒（4）其他內(nèi)臟梅毒馬鞍(mǎān)鼻樹膠腫第九頁，共95頁。2、神經(jīng)梅毒：（1）腦膜(nǎomó)神經(jīng)梅毒（2）腦膜(nǎomó)血管梅毒（3）腦實質(zhì)梅毒（4）無癥狀性神經(jīng)梅毒3、心血管梅毒：（1）單純性主動脈炎（2）主動脈瓣閉鎖(bìsuǒ)不全（3）主動脈瘤（4）其他第十頁，共95頁。

隱性梅毒(méidú)（潛伏梅毒(méidú)）

早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)：a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b.在近2年內(nèi)，有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時未得到診斷和治療者。c.在近2年內(nèi)，性伴有明確的早期梅毒感染史。晚期隱性梅毒：病期在2年以上。無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。臨床表現(xiàn)：無任何(rènhé)梅毒性的癥狀和體征。第十一頁，共95頁。

胎傳梅毒(méidú)（先天梅毒(méidú)）1.早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病(fābìng)，類似于獲得性二期梅毒。臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)育不良；(2)皮損常為水皰-大皰、紅斑、丘疹、扁平濕疣；(3)梅毒性鼻炎及喉炎；(4)骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；(5)可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。第十二頁，共95頁。2.晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。臨床表現(xiàn)：（1）炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒(kèlè)頓關(guān)節(jié)等）（2）標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、腔口周圍皮膚放射狀裂紋等）第十三頁，共95頁。3.隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽性(yángxìng)，腦脊液檢查正常。早期隱性胎傳梅毒：小于2歲者晚期隱性胎傳梅毒：大于2歲者。第十四頁，共95頁。

（二）梅毒檢查方法(fāngfǎ)、原理及意義1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查4.梅毒血清學(xué)檢查（1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗5.梅毒的組織(zǔzhī)病理第十五頁，共95頁。

1.梅毒(méidú)螺旋體暗視野顯微鏡檢查暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體白色發(fā)光，其螺旋較密而均勻。運動規(guī)律，運動性較強。陽性意義：梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒陰性(yīnxìng)意義：未檢出螺旋體不能排除梅毒。陰性(yīnxìng)結(jié)果可能說明：①螺旋體數(shù)量不足②患者已接受抗生素或殺滅梅毒螺旋體的藥物治療③損害接近自然消退第十六頁，共95頁。

2.梅毒螺旋體鍍銀染色(rǎnsè)檢查結(jié)果：顯微鏡下觀察到梅毒螺旋體染成棕褐色。陽性意義：梅毒螺旋體+典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)=確診梅毒陰性意義：不能完全排除梅毒，必要時應(yīng)復(fù)查。第十七頁，共95頁。

3.梅毒(méidú)螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查臨床意義：PCR檢查的意義同暗視野顯微鏡檢查，但敏感性更高。對梅毒螺旋體進行核酸檢測,在早期梅毒、神經(jīng)(shénjīng)梅毒和先天梅毒等診斷中具有一定的價值。第十八頁，共95頁。

4.梅毒(méidú)血清學(xué)檢查分類：（1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗：VDRL、RPR、TRUST等（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗：TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等意義：（1）血清學(xué)檢查是輔助診斷梅毒的重要手段；（2）可根據(jù)實驗室條件選擇任何一類血清學(xué)檢測方法(fāngfǎ)作為篩查（初篩）試驗；（3）初篩陽性需經(jīng)另一類梅毒血清學(xué)檢測方法(fāngfǎ)復(fù)檢確證。第十九頁，共95頁。

（1）非梅毒(méidú)螺旋體血清學(xué)試驗包括：VDRL、RPR和TRUST等。臨床意義：方法簡便、快速，敏感性和特異性較高。敏感性：一期(yīqī)梅毒（74％～87％）二期梅毒（100％）三期梅毒（34％～94％）特異性：96％～99％適用于各期梅毒的診斷?？捎糜诏熜в^察、判愈、判定復(fù)發(fā)或再感染。適用于人群的篩查、產(chǎn)前檢查及健康體檢等。第二十頁，共95頁?？沙霈F(xiàn)“前帶現(xiàn)象”，應(yīng)在臨床上注意識別。VDRL試驗適用于神經(jīng)梅毒的腦脊液檢查(jiǎnchá),特異性高，但敏感性低。非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗可在某些傳染病及膠原性疾病時出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，因此對陽性反應(yīng)應(yīng)結(jié)合臨床進行鑒別，或作梅毒螺旋體血清學(xué)試驗以進一步證實。第二十一頁，共95頁。

（2）梅毒(méidú)螺旋體血清學(xué)試驗包括：TPPA、FTA-ABS、ELISA、RT等臨床意義：敏感性和特異性均高。敏感性：一期梅毒（70％～100％）二期梅毒（100％）三期梅毒（95％～98％）特異性：94％～100％多用作證實試驗，特別是隱性梅毒及一些(yīxiē)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性而又懷疑為梅毒的患者。但不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染。偶可出現(xiàn)生物學(xué)假陽性反應(yīng)。第二十二頁，共95頁。梅毒螺旋體試驗除上述經(jīng)典的TPHA、TPPA、FTA-ABS外，還有一些新的試驗方法，如EIAs。多數(shù)EIAs可檢測IgG和IgM。最近還有一些商業(yè)化分子探針(tànzhēn)技術(shù)。如ICESyphilis?,Trepanostica?,PathozymeSyphilis?,Enzygnost?Syphilis,SyphilisBioelisa?和Trep-Chek?等。這些方法敏感性和特異性64%~95%，且均可定量檢測。CapitaSyphilisM是針對IgM的免疫檢測?？捎糜谠\斷先天梅毒、早期梅毒（尤其是過去血清陰性的梅毒）。該試驗可定量檢測，用于療效評價。第二十三頁，共95頁。IgM抗體(kàngtǐ)檢測臨床意義：a.檢測到IgM抗體(kàngtǐ)有助于對胎傳梅毒、神經(jīng)梅毒及一期梅毒早期診斷。b.可用于非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗的血清陽轉(zhuǎn)前的早期感染患者的判愈試驗、梅毒患者再感染的診斷。第二十四頁，共95頁。5.梅毒的組織(zǔzhī)病理梅毒的基本病理變化：血管特別是小動脈內(nèi)皮細(xì)胞(xìbāo)腫脹與增生，血管周圍大量淋巴細(xì)胞(xìbāo)和漿細(xì)胞(xìbāo)浸潤。二期梅毒后期和三期梅毒常見上皮樣細(xì)胞(xìbāo)和多核巨細(xì)胞(xìbāo)等組成的肉芽腫性浸潤。第二十五頁，共95頁。（三）梅毒(méidú)診斷依據(jù)及點評1.1一期梅毒（疑似病例）：（1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為(xíngwéi)；或性伴梅毒感染史（2）臨床表現(xiàn)：硬下疳、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（3）實驗室檢查（單陽性）：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗：陽性。如感染不足2～3周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查?；蛎范韭菪w血清學(xué)試驗：陽性。如感染不足2～3周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查。

第二十六頁，共95頁。1.2一期梅毒（確診病例）：疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查(jiǎnchá)或鍍銀染色檢查(jiǎnchá)陽性；或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。第二十七頁，共95頁。1.3點評：（1）強調(diào)流行病學(xué)史的重要性；（2）疑似病例不能僅憑臨床表現(xiàn)，應(yīng)至少有RPR或TRUST結(jié)果陽性；（3）確診(quèzhěn)病例強調(diào)暗視野病原體的檢查意義（即確診(quèzhěn)意義），也強調(diào)特異性和非特異性檢測同時陽性的意義；（4）鑒別診斷強調(diào)與生殖器潰瘍及腹股溝淋巴結(jié)腫大的鑒別。第二十八頁，共95頁。2.1二期梅毒（疑似病例）：（1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或有輸血(shūxuè)史。可有一期梅毒史，病程在2年內(nèi)。（2）臨床表現(xiàn)：梅毒疹、扁平濕疣、口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)等，全身淺表淋巴結(jié)腫大。（3）實驗室檢查（單陽性）：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性?；蛎范韭菪w血清學(xué)試驗陽性。第二十九頁，共95頁。2.2二期梅毒（確診(quèzhěn)病例）：疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽性；或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。第三十頁，共95頁。2.3點評：（1）疑似病例似一期梅毒；（2）確診病例更強調(diào)病原學(xué)試驗；（3）鑒別診斷涉及面更廣泛；（4）對早期神經(jīng)梅毒未述及；（5）特殊情況(qíngkuàng)尤其合并HIV時可能有變化。第三十一頁，共95頁。3.1三期梅毒（疑似病例）：（1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史?？捎幸黄诨蚨诿范臼?。病期2年以上。（2）臨床表現(xiàn)：晚期良性梅毒（皮膚黏膜損害、骨梅毒、眼梅毒及其他內(nèi)臟梅毒），神經(jīng)梅毒，心血管梅毒（3）實驗室檢查(jiǎnchá)：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性第三十二頁，共95頁。3.2三期梅毒（確診病例(bìnglì)）：疑似病例(bìnglì)+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性或疑似病例(bìnglì)+腦脊液檢查陽性或疑似病例(bìnglì)+組織病理檢查陽性。第三十三頁，共95頁。3.3點評：（1）確診病例(bìnglì)再次強調(diào)血清學(xué)雙陽性或病原學(xué)依據(jù)（2）神經(jīng)梅毒必須有腦脊液證據(jù)（3）強調(diào)病理診斷的重要性第三十四頁，共95頁。4.1隱性梅毒（疑似病例）：（1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史（2）臨床表現(xiàn)：無任何(rènhé)梅毒性的癥狀和體征（3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性第三十五頁，共95頁。4.2隱性梅毒（確診病例）：疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+腦脊液檢查(jiǎnchá)（無明顯異常）第三十六頁，共95頁。4.3點評：（1）過去隱性梅毒的早晚期很難界定。（2）2016版診斷標(biāo)準(zhǔn)以2年內(nèi)有無高危性行為史為依據(jù)，更易判定；（3）病期不明均視為晚期隱性梅毒；（4）RPR或TRUST陽性僅作疑似診斷且需同時符合(fúhé)流行病學(xué)史和無臨床表現(xiàn)兩條標(biāo)準(zhǔn)；（5）確診隱性梅毒強調(diào)非梅毒螺旋體試驗和梅毒螺旋體試驗雙陽性。第三十七頁，共95頁。5.1胎傳梅毒（疑似病例）：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，證據(jù)(zhèngjù)尚不足以確診胎傳梅毒者。第三十八頁，共95頁。5.2胎傳梅毒（確診病例）：（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒感染者。（2）臨床表現(xiàn)：早期胎傳梅毒，晚期胎傳梅毒，隱性胎傳梅毒。（3）實驗室檢查（單陽性即可）：暗視野顯微鏡檢查或鍍銀(dùyín)染色檢查陽性梅毒螺旋體核酸檢測陽性即PCR陽性梅毒血清學(xué)試驗陽性（詳見后）梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性第三十九頁，共95頁。梅毒血清學(xué)試驗：a.出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體試驗陽性；b.出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性(yīnxìng)或滴度<母親滴度的4倍，但在其隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；c.隨訪至18月齡時梅毒血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性。第四十頁，共95頁。5.3點評：（1）胎傳梅毒(méidú)疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬，即所有患梅毒(méidú)母親所生患兒，出生時證據(jù)不足以診斷先天梅毒(méidú)者；（2）病原學(xué)診斷引入更敏感的PCR方法對病原體核酸進行檢測，同時更強調(diào)皮損中TP檢測陽性的診斷意義；（3）強調(diào)RPR滴度≥母親滴度4倍的意義；（4）出生時新生兒RPR陰性，但由陰轉(zhuǎn)陽有診斷意義（5）螺旋體試驗持續(xù)陽性至18月齡者，或梅毒(méidú)螺旋體IgM抗體陽性有重要診斷意義。第四十一頁，共95頁。隱性梅毒(méidú)神經(jīng)(shénjīng)梅毒血清(xuèqīng)固定妊娠梅毒第二部分目錄123456先天梅毒梅毒合并HIV感染第四十二頁，共95頁。1.隱性梅毒(méidú)臨床表現(xiàn)：無任何梅毒(méidú)性的癥狀和體征。早期隱性梅毒(méidú)：病期在2年內(nèi)：a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b.在近2年內(nèi)，有一期或二期梅毒(méidú)的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時未得到診斷和治療者。c.在近2年內(nèi)，性伴有明確的早期梅毒(méidú)感染史。晚期隱性梅毒(méidú)：病期在2年以上。無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒(méidú)處理。第四十三頁，共95頁。1.1隱性梅毒（疑似病例）：（1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染(gǎnrǎn)史。（2）臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征。（3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。1.2隱性梅毒（確診病例）：疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+腦脊液檢查（無明顯異常）第四十四頁，共95頁。早期隱性梅毒(méidú)的診斷要點第四十五頁，共95頁。梅毒(méidú)診斷步驟第四十六頁，共95頁。Thereversesequencealgorithm

反向(fǎnxiànɡ)序列測試即第一步進行梅毒螺旋體試驗，如果陽性，繼而用非螺旋體試驗來驗證。自動化檢測的可行性增加，使得很多實驗室開始轉(zhuǎn)向RSA。關(guān)于RSA的成本效益的研究數(shù)據(jù)不一致。有一個來自加拿大的研究表明RSA相對于傳統(tǒng)(chuántǒng)的方式是低成本的，另一個來自美國的數(shù)據(jù)顯示它的效益并不高。盡管RSA可能導(dǎo)致更高的假陽性，但是RSA能幫助診斷潛伏梅毒。第四十七頁，共95頁。使用RSA代替?zhèn)鹘y(tǒng)的非螺旋體試驗將鑒別出一些血清學(xué)結(jié)果不一致的患者（例如：梅毒螺旋體試驗陽性，而非梅毒螺旋體試驗陰性）。這種不一致可能出現(xiàn)在以下情況：1）假陽性結(jié)果2）較早的一期梅毒3）前帶現(xiàn)象4）既往充分治療的梅毒5）持續(xù)長時間的未治梅毒因為非螺旋體試驗滴度會隨著時間的推移而下降，甚至在缺乏(quēfá)治療時也會。應(yīng)該用第二種梅毒螺旋體試驗（與先前試驗不同的抗體）來排除第一種可能。第四十八頁，共95頁。

梅毒(méidú)的治療研究發(fā)現(xiàn)血和腦脊液中青霉素的濃度>0.018mg/L是殺滅梅毒螺旋體的濃度。該濃度應(yīng)至少持續(xù)7-10天以覆蓋梅毒螺旋體分裂的時間。芐星青霉素240萬U單劑肌注可以維持該濃度3-4周普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)青霉素單劑注射后持續(xù)抗梅時間尚未有定論。但至少較芐星青霉素短，有可能不足24小時。第四十九頁，共95頁。青霉素應(yīng)用的幾十年，早期梅毒，尤其是合并HIV感染的最佳治療方案一直是熱議的話題。青霉素仍然是所有階段梅毒的治療首選(shǒuxuǎn)。四環(huán)素和頭孢菌素是非妊娠患者的替代療法。耐藥的出現(xiàn)已阻礙大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為早期梅毒的推薦選擇。評價：這些指南對是否合并HIV感染的梅毒治療方案相似。第五十頁，共95頁。第五十一頁，共95頁。第五十二頁，共95頁。第五十三頁，共95頁。第五十四頁，共95頁。2.神經(jīng)(shénjīng)梅毒2.1定義：指經(jīng)過早期梅毒階段(jiēduàn)、TP累及神經(jīng)系統(tǒng)；引起腦脊液改變或有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；一般指病程2年以上的梅毒。第五十五頁，共95頁。2.2神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：如今，進行性麻痹和脊髓癆已罕見。美國CDC強調(diào)神經(jīng)梅毒更多表現(xiàn)為：1.腦膜炎2.缺血性腦卒中，尤其是40歲以下成人3.快速進展性癡呆(chīdāi)，尤其是年輕人4.本體感覺受損5.聽力和視力障礙，特別是無法解釋的葡萄膜炎或突發(fā)性聽力喪失歐洲和美國指南高度強調(diào)有上述表現(xiàn)者應(yīng)作梅毒篩查。第五十六頁，共95頁。2.3神經(jīng)梅毒實驗室檢查：推薦用于腦脊液檢查的是VDRL。RPR和USR不推薦用于CSF檢測。CSF的VDRL檢測特異性高(99.8%),靈敏度僅50%(30%-70%)。因此,CSF-VDRL陽性(yángxìng)可以確診神經(jīng)梅毒，但陰性也不能完全排除神經(jīng)梅毒。第五十七頁，共95頁。IUSTI和CDC均高度強調(diào)在CSF-VDRL陰性的病例中，應(yīng)考慮其他試驗(shìyàn)，如CSF常規(guī)、梅毒螺旋體特異性試驗(shìyàn)。如CSF的TPHA、FTA-ABS、EIA等。這些實驗敏感性高但特異性低。這意味著，陰性結(jié)果可以排除神經(jīng)梅毒，但是陽性結(jié)果不能確診神經(jīng)梅毒。第五十八頁，共95頁。CSF常規(guī)：WBC≥5cell/mm3（免疫正常者），WBC≥20cell/mm3（合并HIV感染者），蛋白>45mg/dL，葡萄糖<2.72mmol/L當(dāng)CSF-VDRL陰性時，在神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)中上述(shàngshù)指標(biāo)還沒有達到共識。但大多數(shù)專家認(rèn)為腦脊液細(xì)胞增多(即CSF細(xì)胞計數(shù)升高)是必要條件。第五十九頁，共95頁。一直在探索神經(jīng)梅毒新的診斷方法。有文獻報道用CSFcxcl-13方法來診斷神經(jīng)梅毒，該法以B細(xì)胞為化學(xué)引物。Marra等人檢測199例合并HIV感染(gǎnrǎn)的早期梅毒血清和腦脊液中cxcl-13的濃度。cxcl-13在CSF和血清中的比值>1，其特異性可與CSF-VDRL媲美。第六十頁，共95頁。

腦脊液檢查(jiǎnchá)大部分專家和指南不再推薦所有梅毒患者常規(guī)做腰穿。目前CDC指南推薦以下情況應(yīng)做腰穿：1）有神經(jīng)癥狀或體征2）診斷為三期梅毒(心血管梅毒或皮膚良性晚期梅毒）3）無癥狀但血清滴度在推薦治療(zhìliáo)后未下降至理想水平4）無癥狀HIV感染者，CD4≤350cell/ml或RPR≥1:32（本條尚有爭議）最后兩條標(biāo)準(zhǔn)是基于這類人群發(fā)生癥狀或無癥狀神經(jīng)梅毒的風(fēng)險加大。目前，合并無癥狀HIV感染者的腦脊液檢查尚缺乏獲益證據(jù)，對這類人群還沒有一個合適的推薦方案。第六十一頁，共95頁。2.4神經(jīng)梅毒的診斷：沒有金標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)表現(xiàn)：RPR陽性、TPPA陽性腦脊液改變(gǎibiàn)：CSF蛋白及細(xì)胞數(shù)增高、CSF-VDRL陽性、CSF-FTA-ABS陽性第六十二頁，共95頁。2.5神經(jīng)梅毒的治療推薦方案：水劑青霉素300萬~400萬Uq4hivgtt×10~14天（CDC）/18~21天（IUSTI）普魯卡因青霉素120萬U或240萬Uimqd＋丙磺舒500mgpoqid×10~14天（CDC）/10~17天（IUSTI）替代方案：強力霉素200mgbid×28天神經(jīng)梅毒的非青霉素治療效果差，所以在青霉素過敏(guòmǐn)時，脫敏治療很有必要。第六十三頁，共95頁。2.6神經(jīng)梅毒的隨訪IUSTI和CDC指出，神經(jīng)梅毒的隨訪應(yīng)在治療后根據(jù)(gēnjù)CSF的檢查結(jié)果。第一次腰穿應(yīng)在治療結(jié)束后6個月。有效的治療反應(yīng)：腦脊液WBC數(shù)量減少<5/mm3（免疫正常者），<20/mm3（HIV陽性者）。當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)并沒有達到上述標(biāo)準(zhǔn)時,必須重復(fù)治療。下一次腦脊液檢查應(yīng)該在6個月之后。第六十四頁，共95頁。治療反應(yīng)不足時的管理(guǎnlǐ)對策第六十五頁，共95頁。2.7神經(jīng)梅毒研究進展有早發(fā)趨勢，一年左右梅毒有發(fā)生神經(jīng)梅毒的報道(bàodào)無癥狀神經(jīng)梅毒在增加合并AIDS者神經(jīng)梅毒發(fā)生的機率加大診斷神經(jīng)梅毒，在無CSF-VDRL支持下，可選擇CSF-RPR替代神經(jīng)梅毒治療中，勿過分參考血清TPPA滴度的變化，高滴度不代表梅毒活動性增高第六十六頁，共95頁。3.血清(xuèqīng)固定3.1定義：梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期(wǎnqī)梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗維持在一定滴度（一般≤1：8，但超過1：8也不鮮見）超過3月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽性等，即為梅毒血清固定。第六十七頁，共95頁。3.2血清固定形成(xíngchéng)機制尚未完全清楚。目前認(rèn)為(rènwéi)可能機制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生變異導(dǎo)致不能被機體免疫清除,機體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌紊亂等。影響因素：如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)吉海反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定。同時也可能與初治藥物種類、劑量及給藥途徑有關(guān)。第六十八頁，共95頁。3.3臨床意義：與隱性梅毒的鑒別相同點：梅毒血清學(xué)試驗均陽性且無臨床表現(xiàn)，診斷上容易混淆。不同點：隱性梅毒患者既往無梅毒的診斷和治療史，而血清固定患者有這類病史。因此(yīncǐ)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)詢問病史。第六十九頁，共95頁。3.4危害及轉(zhuǎn)歸：（1）目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來評估梅毒血清固定的危害性；（2）也尚不確定(quèdìng)梅毒血清固定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險；（3）梅毒血清學(xué)反應(yīng)持續(xù)陽性對患者主要是心理及精神的影響。第七十頁，共95頁。3.5處理：尚無明確有效(yǒuxiào)的處理方法。（1）建議對這類病人（尤其是非特異性試驗滴度較高者）行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，同時應(yīng)進行HIV檢查以排除HIV感染（2）排除其他如心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒（3）梅毒血清學(xué)假陽性也應(yīng)該除外（4）對患者做好病情解析和心理輔導(dǎo)第七十一頁，共95頁。（5）已接受過規(guī)范足量的抗梅治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無臨床癥狀復(fù)發(fā)，并排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害(sǔnhài)，且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗長時間內(nèi)維持在1：8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個月）隨訪。在隨訪過程中滴度升高4倍以上，則表示有復(fù)發(fā)或再感染，需再次進行治療。第七十二頁，共95頁。有些情況下，長期血清隨訪是必要的。晚期梅毒患者或合并HIV感染（未接受抗病毒治療）的患者表現(xiàn)出更緩慢的血清學(xué)變化?；A(chǔ)RPR滴度越低者似乎更容易出現(xiàn)血清固定。CDC指南推薦血清固定需臨床和血清學(xué)隨訪，如果隨訪不能保證則應(yīng)進行(jìnxíng)再治療。因為治療失敗可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。第七十三頁，共95頁。血清固定個人認(rèn)為：只要排除神經(jīng)梅毒(méidú)，持續(xù)低滴度陽性，對患者一般無大礙，可以正常生活。爭議(zhēngyì)1是否(shìfǒu)有傳染性？第七十四頁，共95頁。血清(xuèqīng)固定個人認(rèn)為：在一般情況下，血清(xuèqīng)固定不影響懷孕，即使受孕若為解決患者心理壓力，可以視為“妊娠梅毒”，給予孕婦抗梅治療，這樣對胎兒及母親都非常安全爭議(zhēngyì)2是否(shìfǒu)可以懷孕？第七十五頁，共95頁。第七十六頁，共95頁。第七十七頁，共95頁。第七十八頁，共95頁。第七十九頁，共95頁。梅毒的不同階段、性別(xìngbié)、年齡、基線RPR滴度與血清治愈的關(guān)系第八十頁，共95頁。早期晚期梅毒患者血清(xuèqīng)治愈率的對比第八十一頁，共95頁。4.妊娠(rènshēn)梅毒梅毒合并妊娠(rènshēn)處理熱點：抗梅治療后RPR（或TRUST）持續(xù)低滴度陽性，一般(yībān)≤1：4，可否妊娠？該情況一般視為血清固定，傳染性不強，觀察半年左右，只要無血清滴度升高（一般4倍），可以懷孕，且對胎兒無太大影響第八十二頁，共95頁。梅毒合并(hébìng)妊娠處理熱點：婦女懷孕后發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)染上梅毒，僅RPR低滴度陽性或TPPA陽性，且孕期＞三個月，如何處理？該病人按妊娠(rènshēn)梅毒處理，1～2個療程治療均可或僅妊娠(rènshēn)末三月一個療程治療。第八十三頁，共95頁。妊娠梅毒的治療：在妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染(gǎnrǎn)；在妊娠晚期，治療是為了使受感染(gǎnrǎn)的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦；對曾分娩過早期先天梅毒兒的母親，雖無臨床體征，血清反應(yīng)也陰性，仍需進行適當(dāng)?shù)闹委?；治療原則與非妊娠病人相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素。第八十四頁，共95頁。5.先天(xiāntiān)梅毒多數(shù)先天梅毒為隱性梅毒，怎樣(zěnyàng)界定是否染上梅毒在沒有條件做IgM抗體檢測的情況下，一定要堅持新生兒RPR滴度高于母親4倍才能診為先天梅毒否則定期隨訪10個月至一年，若滴度上升，及時按先天梅毒處理母親梅毒屬非青霉素治療者，胎兒出