中國ACEI專家共識講課講稿

中國(zhōnɡɡuó)ACEI專家共識

ACEI在心血管病中應用的專家共識北京大學人民醫(yī)院同濟大學(tónɡjìdàxué)醫(yī)學院胡大一教授(jiàoshòu)第一頁，共35頁。為什么制訂(zhìdìng)共識？

－ACEI的治療價值過去10年，大量循證醫(yī)學證據(jù)奠定了ACEI在心血管疾病治療領域的重要地位ACEI已被推薦用于高血壓、慢性(mànxìng)心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療和高危人群的二級預防在糖尿病、腎臟病等領域被廣泛應用第二頁，共35頁。為什么制訂共識？

－中國ACEI應用(yìngyòng)現(xiàn)狀ACEI使用不充分臨床實踐與指南之間存在差距一些存在爭議的問題未達成共識歐洲共識雖已出臺(chūtái)，并非盡善盡美第三頁，共35頁。三甲醫(yī)院ACEI使用(shǐyòng)也不充分來自全國(quánɡuó)12家醫(yī)院;共1301例ACS患者中華(Zhōnghuá)心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792/article/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三級甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分別為：70%、73%第四頁，共35頁。ACEI如何(rúhé)應用仍然存在爭議不同適應證相應靶劑量(jìliàng)？不同ACEI在藥理學上的差別？第五頁，共35頁。我國共識出臺(chūtái)的意義制訂符合中國心血管疾病患者特點的指南(zhǐnán)應用最新的循證醫(yī)學研究，提高指南(zhǐnán)的實時性及對臨床實踐的指導作用規(guī)范ACEI的臨床應用，提高ACEI使用率及靶劑量達標率第六頁，共35頁。中國ACEI專家共識(ɡònɡshí)的特點偏重臨床應用章節(jié)(zhāngjié)取舍合理證據(jù)力求最新數(shù)據(jù)準確無誤注重客觀公正第七頁，共35頁?；仡?huígù)五次編委會2006年2月20日 ——啟動2006年4月14日 ——與歐洲共識(ɡònɡshí)編寫組主席 Sendon教授交流并確立了中 國ACEI專家共識(ɡònɡshí)的特點和方向2006年7月24日 ——初稿的討論2006年11月6日 ——修改稿的討論2007年1月27日 ——多學科擴大會議討論共識(ɡònɡshí)施貴寶公司一直積極(jījí)配合、支持中華醫(yī)學會心血管分會及《中華心血管病雜志》制訂中國ACEI專家共識第八頁，共35頁。2007年2月－《共識(ɡònɡshí)》發(fā)表于

《中華心血管病雜志》第九頁，共35頁。共識(ɡònɡshí)內容簡介第十頁，共35頁。專家共識：推薦內容(nèiróng)的分類分類被推薦方法和（或）治療的有用性或效益Ⅰ已證實和（或）一致認為某診療措施有益、有用和有效Ⅱ關于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點Ⅱa有關證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效Ⅱb有關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效Ⅲ已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用上海瑞金醫(yī)院施仲偉第十一頁，共35頁。專家共識：證據(jù)水平(shuǐpíng)的分級分級被推薦方法和（或）治療的證據(jù)來源A證據(jù)來自多項隨機臨床試驗或多項匯總分析B證據(jù)來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究C專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究上海瑞金醫(yī)院施仲偉第十二頁，共35頁。ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)(xìtǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)(xìtǒng)保護作用肽鏈內切酶血管(xuèguǎn)舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管(xuèguǎn)緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB第十三頁，共35頁。?是第一類藥物(yàowù)證明能降低心衰的死亡率?是心衰治療的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)?是從階段A【前心衰(pre-HF)階段】~D（難治性心衰需特殊干預者）每一階段都推薦應用的藥物(yàowù)ACEI在心力衰竭(xīnlìshuāijié)治療中的應用第十四頁，共35頁。39項試驗的薈萃分析結果(jiēguǒ)

顯示了ACEI對心衰的顯著益處ACEI組降低(jiàngdī)24％P<0.001ACEI降低(jiàngdī)35％P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6第十五頁，共35頁。ACEI適應證全部階段A、B、C、D患者目前尚無心臟結構和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級患者（IA）所有(suǒyǒu)慢性收縮性心力衰竭患者；包括無癥狀的左室收縮功能異常患者都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)-2005第十六頁，共35頁。ACEI用于心力衰竭患者特征和適應(shìyìng)證推薦類別證據(jù)水平所有LVEF降低的有癥狀心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ級）ⅠA心肌梗死后左室收縮功能異常（有或無心力衰竭癥狀）ⅠA左室收縮功能異常但無心衰癥狀亦無心肌梗死病史ⅠA有心力衰竭高發(fā)危險的患者ⅡaA舒張性心力衰竭ⅡaC

ESC-ACEIConsensus2004第十七頁，共35頁。

ACEI的不良反應與AⅡ抑制有關的不良反應：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚(jījù)有關的不良反應：咳嗽、血管性水腫第十八頁，共35頁。 腎功能惡化重度心衰NYHA-IV級患者、低鈉血癥者易于發(fā)生腎功能惡化ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐增高<30%，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測如果肌酐增高30%，ACEI應減量或停用心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(63~29%)且死亡率相應增加1.5~2.3倍可考慮選用肝、腎雙通道排泄(páixiè)的ACEI當CrCl=10~30ml/min，福辛普利（蒙諾）是唯一不需調整劑量的ACEI（ESCACEIConsensus）

第十九頁，共35頁。起始(qǐshǐ)劑量目標劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d賴諾普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d治療(zhìliáo)心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國FDA批準、ACC/AHA2005心衰指南(zhǐnán)推薦的ACEI第二十頁，共35頁。I類ACE-I、β-受體阻滯劑新列I類ARB---當不能耐受ACE-I時ARB亦=ACE-I一線治療(zhìliáo)亦是合理的(IIa)2005ACC/AHA神經(jīng)(shénjīng)內分泌抑制劑第二十一頁，共35頁。2005ACC/AHA神經(jīng)內分泌抑制劑的聯(lián)合(liánhé)應用ACE-I+β-阻滯劑---最佳，應盡早(jìnzǎo)聯(lián)合ACE-I+β-阻滯劑+ALDAnt.(IB)---警惕高鉀血癥---ACE-I應減量ARB+ACE-I有較小效益---IIb類不推薦ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用第二十二頁，共35頁。ACEI專家(zhuānjiā)共識：冠心病急性(jíxìng)冠狀動脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級預防及心血管疾病高?；颊叩诙摚?5頁。ACEI用于STEMI患者(huànzhě)：適應證Ⅰ類適應證：AMI最初24h內的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異常患者（A）AMI超過24h的糖尿病或其他(qítā)高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）Ⅱa類適應證：AMI最初24h內的所有患者（A）第二十四頁，共35頁。ACEI用于STEMI患者：臨床(línchuánɡ)應用問題盡早口服使用，從小劑量開始ACEI應在發(fā)病24h內開始應用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內不應靜脈注射ACEI是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種(ɡèzhǒnɡ)原因未使用ACEI的患者，應帶藥出院并長期使用第二十五頁，共35頁。ACEI用于慢性冠心病和其他動脈(dòngmài)粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當前最佳的治療(zhìliáo)包括適當?shù)难苤亟ㄖ委?zhìliáo)，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應證：左室功能正常患者冠狀動脈搭橋術后7天內（B）第二十六頁，共35頁。靈感來自歐洲(ōuzhōu)共識，水準超越歐洲(ōuzhōu)共識不同于ESC共識理由單獨討論“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循證醫(yī)學證據(jù)水平不同增加“STEMI臨床應用中的幾個問題”

指導各級醫(yī)師如何開始、維持、調整用藥大幅修改“二級預防”最新試驗發(fā)表，原有認識微調：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高?；颊撸虎贏CEI治療對于低?；颊呷杂幸欢ㄐб?；③左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術后7天內不宜使用ACEI。刪除“預防心臟猝死”缺乏以猝死為主要終點的臨床試驗；猝死不易界定科學性實用性先進性第二十七頁，共35頁。ACEI專家(zhuānjiā)共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低(jiàngdī)的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強適應證，ACEI是適用于全部六種強適應證的唯一的降壓藥物降壓(jiànɡyā)是硬道理！合理用藥是硬道理！與2007年ESH/ESC高血壓指南不謀而合！第二十八頁，共35頁。ACE抑制劑：囊括(nángkuò)全部六項強適應證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防再發(fā)中風TheJNC7Report第二十九頁，共35頁。常見(chánɡjiàn)ACEI分類第三十頁，共35頁。合理(hélǐ)用藥：常用ACEI的藥理學特性藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd*