溫病學(xué)-9-暑溫講課稿

溫病學(xué)-9-暑溫二、沿革：

1、對(duì)暑病病因的認(rèn)識(shí)：（1）伏寒化溫（2）即可因伏寒化熱，也可因暴感暑邪（3）純感受夏季暑邪所致22、對(duì)暑溫病理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)：“夏暑發(fā)自陽(yáng)明、暑必兼濕”3、對(duì)暑溫病名的確立34、對(duì)暑病分類(lèi)的認(rèn)識(shí)

（1）分為傷暑、冒暑、中暑三類(lèi)（2）分為陽(yáng)暑、陰暑4三、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名關(guān)系

流行性乙型腦炎、登革熱、鉤端螺旋體病、流感、熱射病5病因病機(jī)6

一、病因與發(fā)病

天氣炎熱暑熱病邪外界條件天暑下逼，地濕上蒸—暑濕病邪貪涼受冷兼受外寒—兼寒體內(nèi)條件元?dú)馑靥擄嬍称鹁邮С?，濕邪?nèi)生7二、病機(jī)演變：暑入陽(yáng)明暑傷津氣津氣欲脫陽(yáng)氣外脫暑濕困阻中焦暑濕化燥暑濕彌漫三焦暑傷肺絡(luò)暑入營(yíng)血暑入心營(yíng)痰瘀滯絡(luò)暑入血分

暑熱動(dòng)風(fēng)暑傷心腎8診斷9

一、診斷依據(jù)：

發(fā)病季節(jié)—暑季（夏至到處暑）

典型癥狀—初起即見(jiàn)陽(yáng)明熱盛證

病變過(guò)程—傳變快，變化多，既可化火、動(dòng)風(fēng)、生痰，又易產(chǎn)生津氣外脫、閉竅、動(dòng)血等危重證候。

10二、鑒別診斷：

冒暑：為夏季感冒，以上焦肺衛(wèi)見(jiàn)證為主；

暑穢：為暑穢交阻中焦脾胃之病。

濕溫：參“濕溫”章11辨證論治12

一、辨治要點(diǎn)：

（一）辨證要點(diǎn)1、辨病邪兼夾—初起癥候2、辨邪熱輕重—熱勢(shì)情況、津氣狀況3、辨正傷程度—口渴、舌象、精神或神志、脈象4、辨昏痙先兆—神志、肢體動(dòng)作13（二）治則治法

1、治則：清暑泄熱

142、治法：

初用辛涼繼用甘寒

再用酸泄酸斂配合清心利小便等法

153、治療禁忌：

（1）運(yùn)用下法，明斷病機(jī)

（2）多夾濕邪，慎用滋膩。16二、常見(jiàn)證型診治

17（一）氣分證治

暑入陽(yáng)明

1、暑溫本病暑傷津氣

津氣欲脫

熱結(jié)腸腑

18（1）暑入陽(yáng)明

癥狀：壯熱，汗多，頭痛且暈，面赤氣粗，口渴，齒燥，或背微惡寒，苔黃燥，脈洪數(shù)或洪大而芤。

辨證要點(diǎn)：“四大”證。

治法：清暑泄熱

方藥：白虎湯、白虎加人參湯

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（2）暑傷津氣

癥狀：身熱息高，心煩溺黃，口渴自汗,脈虛無(wú)力。

辨證要點(diǎn)：身熱、汗多、體倦少氣、脈虛無(wú)力

治法：清熱滌暑，益氣生津

方藥：王氏清暑益氣湯20（3）津氣欲脫

癥狀：身熱已退，汗出不止，喘喝欲脫，脈散大。

辨證要點(diǎn)：身熱驟退，大汗，脈散大

治法：益氣斂津，生脈固脫

方藥：生脈散

21（4）熱結(jié)腸腑

癥狀：身灼熱，日晡為甚，腹脹滿(mǎn)硬痛，譫語(yǔ)狂亂，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，循衣摸床，舌卷囊縮，舌紅，苔黃燥，脈沉數(shù)。

辨證要點(diǎn)：

治法：通腑泄熱，熱毒盛者伍以清熱解毒。

方藥：調(diào)胃承氣湯，解毒承氣湯。

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暑濕在衛(wèi)

2、暑溫夾濕

暑濕困阻中焦

暑濕彌漫三焦

23（1）暑濕在衛(wèi)

癥狀：身熱，微惡風(fēng)寒，頭痛脹重，身重肢節(jié)痠楚，無(wú)汗或微汗，脘痞，口不渴，舌尖紅，苔白膩或微黃膩，脈浮滑數(shù)或濡數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)熱惡寒、汗出不暢、頭身困重、胸悶脘痞為主癥。

治法：透邪達(dá)表，滌暑化濕。

方藥：衛(wèi)分宣濕飲、新加香薷飲。

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（2）暑濕困阻中焦

癥狀：壯熱煩渴，汗多溺短，脘痞身重，脈洪大。

辨證要點(diǎn)：四大”癥，兼見(jiàn)脘痞身重

治法：清熱化濕

方藥：蒼術(shù)白虎湯加減25

（3）暑濕彌漫三焦

癥狀：身壯熱，面赤，耳聾眩暈，咳痰帶血，不甚渴飲，胸悶脘痞，惡心嘔吐，小便短赤，大便溏臭或下利稀水，舌紅赤苔黃滑，脈滑數(shù)。

辨證要點(diǎn)：見(jiàn)上中下三焦癥狀。

治法：清熱利濕、宣通三焦。

方藥：三石湯26（二）營(yíng)血分證治

1、暑入心營(yíng)

2、氣營(yíng)兩燔

3、暑熱動(dòng)風(fēng)

4、暑入血分

5、暑傷肺絡(luò)

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1、暑入心營(yíng)

癥狀：灼熱，煩躁，夜寐不安，時(shí)有譫語(yǔ)，神昏，譫語(yǔ)妄言，或昏憒不語(yǔ)，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。

或突然昏倒，不知人事，身熱肢厥，氣粗，舌絳，脈數(shù)。（暑厥）

辨證要點(diǎn)：營(yíng)分證＋熱閉心包

治法：清營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅

方藥：清營(yíng)湯、安宮牛黃丸等；

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2、氣營(yíng)兩燔

癥狀：壯熱，頭痛如劈，口渴飲冷，心

煩躁擾，甚或譫語(yǔ)、神昏，或有斑疹隱隱，

舌絳，苔黃燥，脈弦數(shù)或洪大有力。

辨證要點(diǎn)：氣分熱熾+營(yíng)分之征

治法：清氣涼營(yíng)，解毒救陰。

方藥：玉女煎去牛膝、熟地加細(xì)生地、

玄參方

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3、暑熱動(dòng)風(fēng)（暑風(fēng)、暑癇）

癥狀：灼熱，四肢抽搐，甚或角弓反張，牙關(guān)緊閉，神迷不清，或喉有痰壅，脈弦數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于高熱之后，身灼熱、四肢抽搐為主癥.

治法：清泄暑熱，息風(fēng)定痙。

方藥：羚角鉤藤湯

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4、暑入血分

癥狀：灼熱躁擾，斑疹密布，色紫黑，神昏譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反張，喉中痰聲漉漉，舌絳苔焦。

辨證要點(diǎn)：“動(dòng)血”：斑疹、出血及舌絳。

治法：涼血解毒，竅閉者則清心開(kāi)竅。

方藥：神犀丹合安宮牛黃丸

315、暑傷肺絡(luò)（暑瘵）

癥狀：灼熱煩渴，頭目不清，咳嗽氣粗，驟然咯血、衄血，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于壯熱之后，來(lái)勢(shì)急，出血量可多可少。

治法：涼血安絡(luò)，清暑保肺。

方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯

32（三）后期證治

1、暑傷心腎33

1、暑傷心腎

癥狀：心熱煩躁，消渴不已，麻痹，舌紅，苔薄黃或薄黑而干，脈細(xì)數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于后期，屬腎水不濟(jì)心火。

治法：清心火，滋腎水

方藥：連梅湯34

2、暑濕傷氣

癥狀：身熱自汗，心煩口渴，胸悶氣短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，舌苔膩，脈大無(wú)力或濡滑帶數(shù)。

辨證要點(diǎn)：以四肢困倦、脈虛、胸腹?jié)M悶、苔膩為主癥。

治法：清暑化濕，培元和中。

方藥：東垣清暑益氣湯：芪、蒼、參、升、橘、術(shù)、澤、柏、麥、青、葛、歸、曲、味、甘

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3、余邪未凈

（1）暑濕未凈，蒙擾清陽(yáng)

癥狀：低熱未除，頭目不清，昏眩微脹，口渴不甚，舌淡紅，苔薄膩。

辨證要點(diǎn)：低熱、口渴不甚、頭微脹、苔薄膩、脈濡。

治法：清化暑濕余邪。

方藥：清絡(luò)飲

鮮荷葉邊、鮮銀花、西瓜翠衣、絲瓜皮、鮮竹葉心、鮮扁豆花

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（2）暑熱未凈，痰瘀滯絡(luò)

癥狀：或有低熱，心悸煩躁，手足顫動(dòng)，神情呆純，默默不語(yǔ)，甚或癡呆，失語(yǔ)，或手足拘攣，強(qiáng)直，或抽搐、癱瘓。

辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于后期，易發(fā)生于神昏、痙厥持續(xù)較久者。低熱、肢顫、拘攣、失語(yǔ)、失明、耳聾、神志呆滯或癡呆等

治法：清解余邪，化痰祛瘀，

方藥：三甲散加減。

地鱉蟲(chóng)、炒鱉甲、炮山甲、僵蠶——通絡(luò)化痰

柴胡——配合鱉甲入陰以透邪

桃仁——活血破瘀37附：

一、冒暑

——暑月感冒

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（一）暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪束表

癥狀：發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，身形拘急，脘痞心煩，舌苔薄膩。

辨證要點(diǎn)：表寒證＋暑濕內(nèi)蘊(yùn)

（發(fā)熱惡寒、無(wú)汗、胸悶脘痞、舌苔薄膩）

治法：疏表散寒，滌暑化濕

方藥：新加香薷飲

香薷——辛溫散寒，祛暑化濕

厚樸——燥濕和中，理氣開(kāi)痞

銀花、連翹——清熱滌暑

扁豆花——清暑散邪（吳鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花為最?！保?9

2、暑熱挾濕，犯于肺衛(wèi)

癥狀：頭暈，寒熱汗出，咳嗽，苔薄膩。

辨證要點(diǎn)：以肺氣失宣（頭暈、寒熱汗出、咳嗽、苔薄微膩）為主要特點(diǎn)，病位在肺衛(wèi)。

治法：滌暑清熱，化濕宣肺。

方藥：雷氏清涼滌暑法：滑、甘、通草、蒿、扁、翹、茯、西瓜翠衣

青蒿、扁豆、連翹、西瓜翠衣——清滌暑熱，透

邪外達(dá)；

滑石、甘草、茯苓、通草——泄熱利濕

（咳甚可加杏仁、瓜蔞皮、枇杷葉等）40

二、暑穢

癥狀：突然頭痛脹，胸脘痞悶，煩躁嘔惡，膚熱有汗，甚則神昏耳聾。

病機(jī)：暑濕穢濁交阻，氣機(jī)困遏，蒙蔽清竅

辨證要點(diǎn)：突然發(fā)生頭痛脹、胸悶、煩躁嘔惡

治法：芳香辟穢，化濕滌濁

方藥：藿香正氣散：藿、蘇、芷、腹皮、苓、白術(shù)、夏曲、陳皮、樸、桔、甘。

突然神昏可用通關(guān)散搐鼻取嚏；

嘔惡悶亂者，服用玉樞丹

41病案舉例

萬(wàn)××，男，12歲，學(xué)生。于1973年8月22日就診。急診號(hào)：1537。

病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取“感冒藥”服，未能取效，熱勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，急送醫(yī)院。

癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，項(xiàng)強(qiáng)直，面色不華，呼吸急促，苔黃膩，舌紅絳，脈細(xì)弦數(shù)。

檢查：體溫40.3℃，脈搏118/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總