腎臟病血液透析課件培訓(xùn)資料

腎臟病血液透析課件慢性腎臟病(CKD)的定義(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常。(2)GFR＜60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害

的證據(jù)。慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR采取措施(ml/min/1.73m2)——————————————————————————————————

1腎損害,GFR正?！?0診斷和治療合并癥，延緩腎病的進(jìn)展，控制CKD發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2腎損害,GFR輕度下降60-89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害,GFR中度下降30-59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15-29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備

5腎功能衰竭＜15如果存在尿毒癥，進(jìn)行腎臟替代治療慢性腎臟病的分期

我國通用分期與國際通用分期比較國內(nèi)對(duì)CKD的分期K/DOQI對(duì)CKD的分期GFR(ml/min)分期GFR(ml/min)分期≥90正常50—80代償期60—89腎功能輕度下降20—50失代償期30—59腎功能中度下降10—25腎衰竭期15—29腎功能重度下降＜10尿毒癥期＜15腎衰竭慢性腎臟病的臨床治療策略1.積極治療基礎(chǔ)疾病2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營養(yǎng)療法4.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒5.吸附劑的應(yīng)用6.腸道清除治療

7.慢性貧血的治療

8.控制高血壓

9.控制感染慢性腎臟病的臨床治療策略

10.腎性骨病治療11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.減少蛋白尿13.其它：戒煙14.中醫(yī)中藥治療15.血液凈化血液透析（HD)腹膜透析（PD)

CRRT16.腎臟移植慢性腎臟病的一體化治療CKD的防治是一個(gè)系列化的過程，必須對(duì)病人進(jìn)行終身的全面檢測(cè)，指導(dǎo)和治療，其目標(biāo)是：延緩腎功能損害的進(jìn)展減少心血管合并癥減少其他合并癥（如營養(yǎng)不良、貧血、高血壓、骨病等），最終提高治療生存率，生活質(zhì)量和重返社會(huì)生活。

血液透析把病人血液引出體外并通過一定裝置除去其中某些有害物質(zhì)，凈化血液起到治療作用

血液凈化包括血液透析，血液濾過，血液透析濾過，血液灌流，血漿置換，免疫吸附及腹膜透析

清除物質(zhì)的主要方式有彌散、對(duì)流、吸附三種。其中血液透析是以彌散清除為主什么是血液透析血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次3－5個(gè)小時(shí)。血液透析是利用血透機(jī)來凈化血液，機(jī)器上有一個(gè)特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個(gè)人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過另一條塑料管子回流到身體里。血液透析基本原理對(duì)流吸附彌散清除毒素糾正酸堿平衡彌散

溶質(zhì)從濃度高的部分向濃度低的部分流動(dòng)這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散。彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度梯度差。血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)離子,NH4BUN,Cr溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散其成分與人體細(xì)胞外液成分相似主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子氯和堿基兩種陰離子大多透析液有葡萄糖

血液凈化療法的技術(shù)要求1、設(shè)備2、血液通路3、抗凝透析器透析液透析機(jī)與水處理機(jī)空心纖維型動(dòng)--靜脈外瘺動(dòng)--靜脈內(nèi)瘺血液透析流程圖血泵透析器清潔透析液廢透析液血液輸回血液流出抗凝水處理系統(tǒng)的組成部件

過濾器

活性炭過濾器

軟水器反滲透（RO）系統(tǒng)

水處理系統(tǒng)的組成部件過濾器：

是一種最粗孔的過濾器，可去除5-500μm的微粒，一般作為水處理的第一級(jí)，去除原水中的泥、沙等。活性炭過濾器：活性炭的微孔結(jié)構(gòu)，可以提供非常大的表面積，吸附水中的可溶性有機(jī)物、活性氯和氯胺、致熱源、色素等。水處理系統(tǒng)的組成部件軟水器：

是一種離子交換器，包含有陽離子樹脂。在樹脂的表面有鈉離子包裹。鈉離子與水中的鈣、鎂離子交換，而達(dá)到去除水中的鎂鈣等二價(jià)陽離子的目的。反滲透（RO）系統(tǒng)：反滲透進(jìn)行水的純化是基于分子篩和離子排

斥的原理。反滲膜是一種半透膜，可以阻擋分子

量大于300的溶解性無機(jī)物、有機(jī)物、細(xì)菌、內(nèi)

毒素病毒和顆粒，可以排斥90%-95%的雙價(jià)離子和

95%-99%的單價(jià)離子。水處理系統(tǒng)的組成部件水進(jìn)入反滲透裝置以后，在經(jīng)過反滲膜時(shí)被分成兩部分。透過反滲膜的水叫反滲水（純水），另外一部分不通過反滲膜而被排斥掉，成為排斥水（濃縮水），含有90%-99%的無機(jī)物和有機(jī)物。由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對(duì)血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。靜脈端穿刺針動(dòng)脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的護(hù)理提前做好手術(shù)肢體的血管及皮膚保護(hù)一般選擇干活少的一側(cè)上肢做手術(shù)術(shù)前兩周開始做握拳運(yùn)動(dòng).臥床時(shí)應(yīng)將術(shù)側(cè)肢體墊高，避免受壓。站立或坐姿時(shí)，手臂應(yīng)抬高至胸前。發(fā)現(xiàn)傷口滲血或紅腫、疼痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持傷口清潔、干燥?？鼓?-肝素的應(yīng)用常規(guī)肝素化無出血傾向和心包炎的病人.邊緣肝素化輕、中度出血傾向的病人和心包炎病人局部肝素化重度無肝素透析適用于高危出血傾向的病人低分子量肝素增強(qiáng)抗凝減少不良反應(yīng)適應(yīng)癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒嚴(yán)重水潴留電解質(zhì)紊亂+ 透析

相對(duì)禁忌癥

無絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：

1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。

2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。

3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動(dòng)性出血。

5、精神障礙不能配合血液透析治療。

6、老年高?；颊呒安缓献鞯膵胗變貉和肝霾∪说淖o(hù)理透析前后護(hù)理病情觀察并發(fā)癥預(yù)防及處理

設(shè)備準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備生命體征和血流量脫水量及故障癥狀性低血壓控制脫水量輸血失衡綜合征首次時(shí)間短靜脈輸高滲糖致熱源反應(yīng)無菌消毒抗過敏藥出血減少肝素用量其他健康指導(dǎo)一般知識(shí)飲食指導(dǎo)熱量蛋白質(zhì)液體鈉鉀磷維生素及礦物質(zhì)透析充分性評(píng)估的新標(biāo)準(zhǔn)1）

無明顯尿毒癥癥狀：惡心嘔吐、乏力、味覺異常、失眠2）容量控制良好：無明顯水鈉潴留、血壓控制良好3）貧血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4）小分子的清除率5）良好的營養(yǎng)狀況：SGAA-B級(jí)6）骨質(zhì)疾病的良好控制7）心血管疾病危險(xiǎn)性控制最低8）并發(fā)癥的控制最低9）生活質(zhì)量（KDQOL）：高-較高血管通路血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。建立并維持一個(gè)長期有效的血管通路是保證血液凈化療法順利進(jìn)行和透析充分的首要條件，是維持透析患者的“生命線”。血管通路臨時(shí)血管通路臨時(shí)導(dǎo)管直接穿刺長期血管通路長期導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺臨時(shí)性血管通路

適應(yīng)癥無永久性通路，但需進(jìn)行緊急透析。急性腎功能不全（ARF）

慢性腎功能不全（CRF）出現(xiàn)急透指癥：嚴(yán)重高血鉀、酸中毒等。中毒搶救血漿置換腎臟替代治療(RRT)病人的永久通路發(fā)生問題，需要短時(shí)替代。連續(xù)性腹膜透析(CAPD)病人出現(xiàn)合并癥時(shí)的替代：腹膜炎腎移植后急性排異的支持治療。臨時(shí)性血管通路方法深靜脈置管部位股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈永久性血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）

深靜脈置管深靜脈置管方法：下插至上腔靜脈近心房處/右心房內(nèi)使用壽命：1-3年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）方法：皮下動(dòng)脈與相鄰的淺靜脈吻合特點(diǎn)：安全、有效使用方便失敗率低合并癥少使用時(shí)間最長AVF

常用部位：非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢盡量從遠(yuǎn)端開始腕部：橈A━頭V橈A━貴要V

尺A━貴要V尺A━頭V肘部：肱A━貴要V肱A━頭V

肱A━肘正中V動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄原因：與假性動(dòng)脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動(dòng)及震顫性質(zhì)的變化，透析時(shí)穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動(dòng)脈負(fù)壓升高。處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓形成形成原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部動(dòng)脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān)，一般