外科學(xué)圍手術(shù)期處理.教學(xué)文案

外科學(xué)

圍手術(shù)(shǒushù)期處理濱州醫(yī)學(xué)院外科(wàikē)總論教研室第一頁，共28頁。概念(gàiniàn)圍手術(shù)期（theperioperativeperiod）：從病人決定(juédìng)手術(shù)開始，術(shù)前期可短至數(shù)分鐘,亦可能數(shù)周；術(shù)后期因不同疾病及術(shù)式而不同。圍手術(shù)期處理（perioperativemanagement）：為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。第二頁，共28頁。第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)外科手術(shù)臨床(línchuánɡ)分類（1）急癥手術(shù)（2）限期手術(shù)（3）擇期手術(shù)第三頁，共28頁。一般(yībān)準(zhǔn)備1、心理(xīnlǐ)準(zhǔn)備術(shù)前談話（知情權(quán)）心理(xīnlǐ)疏導(dǎo)簽署各種知情同意書第四頁，共28頁。一般(yībān)準(zhǔn)備2、生理準(zhǔn)備（1）適應(yīng)性訓(xùn)練：體位、大小便、咳嗽、咳痰、呼吸等；特殊(tèshū)訓(xùn)練：張口呼吸、俯臥等。術(shù)前兩周停止吸煙（2）輸血和輸液：根據(jù)病情，有備無患。第五頁，共28頁。一般(yībān)準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備

（3）預(yù)防感染：①增強(qiáng)體質(zhì)，避免和糾正引起抗感染能力下降的因素(yīnsù)；②及時處理已有的感染；③避免與感染患者接觸。④手術(shù)區(qū)域的清潔；⑤預(yù)防應(yīng)用抗生素等。第六頁，共28頁。一般(yībān)準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備

預(yù)防(yùfáng)應(yīng)用抗生素的指證：①涉及感染灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)③操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面污染或有廣泛軟組織損傷；創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長或清創(chuàng)所需時間較長；以及難以徹底清創(chuàng)者。⑤癌腫手術(shù)⑥涉及大血管的手術(shù)⑦需要植入人工制品的手術(shù)⑧器移植術(shù)第七頁，共28頁。一般(yībān)準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備

（4）營養(yǎng)支持(zhīchí)：對較大的擇期或限期手術(shù)病人，應(yīng)提前一周左右給予充足的營養(yǎng)。（5）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食、術(shù)前4小時禁水；必要時胃腸減壓；胃腸道手術(shù)：術(shù)前1~2天流質(zhì)無渣飲食；伴幽門梗阻者，應(yīng)術(shù)前洗胃；結(jié)腸、直腸手術(shù)應(yīng)術(shù)前3天口服抗生素（或同時口服導(dǎo)瀉藥），術(shù)前晚上及手術(shù)日清晨行清潔灌腸。注意營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。第八頁，共28頁。一般準(zhǔn)備(zhǔnbèi)生理準(zhǔn)備(zhǔnbèi)（6）其他準(zhǔn)備：失眠、緊張(jǐnzhāng)——鎮(zhèn)靜劑體溫升高、月經(jīng)來潮——推遲手術(shù)排空尿液取下義齒插尿管、胃管等第九頁，共28頁。一般(yībān)準(zhǔn)備3、完善(wánshàn)術(shù)前檢查血Rt、尿Rt、血生化、出凝血檢查、肝功、HBV、HCV、HIV等檢查胸透、心電圖檢查等其他特殊檢查第十頁，共28頁。（二）特殊(tèshū)準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良：血漿(xuèjiāng)白蛋白=30~35g/L——飲食補(bǔ)充血漿(xuèjiāng)白蛋白<30g/L——靜脈補(bǔ)充2、腦血管?。何ｋU因素：年齡大、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙等。近期腦卒中者，手術(shù)應(yīng)推遲2周，最好6周。第十一頁，共28頁。（二）特殊(tèshū)準(zhǔn)備3、心血管?。焊哐獕?lt;160/100mmHg——可行手術(shù)血壓過高：藥物控制，并穩(wěn)定在一定水平。心臟疾?。盒呐K危險指數(shù)（CRIS分級(fēnjí)）4級（≥26分）時，禁忌手術(shù)。近期有心衰、心梗者，應(yīng)在6周后手術(shù)。第十二頁，共28頁。（二）特殊(tèshū)準(zhǔn)備4、肺功能障礙：有肺病史或擬行肺、食管或縱隔腫瘤手術(shù)者——測肺功能。術(shù)前X線透視或拍片禁煙2周，（6周以上最好）呼吸功能訓(xùn)練急性呼吸道感染——推遲至愈后1~2周阻塞性呼吸道疾病——支氣管擴(kuò)張藥，喘息(chuǎnxī)發(fā)作時，應(yīng)推遲手術(shù)。第十三頁，共28頁。（二）特殊(tèshū)準(zhǔn)備5、腎臟疾病危險因素：術(shù)前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿血癥、使用腎毒性(dúxìnɡ)藥物等。最大限度的改善腎功能，避免使用腎毒性(dúxìnɡ)藥物。第十四頁，共28頁。（二）特殊(tèshū)準(zhǔn)備6、糖尿?。海?）僅以飲食控制者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。（2）口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上。若服用長效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前2~3天停藥。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素以維持(wéichí)血糖稍高狀態(tài)。（3）伴有酮癥酸中毒的病人需接受急癥手術(shù)時，盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡等。（4）術(shù)中行血糖監(jiān)測，給予胰島素控制血糖。第十五頁，共28頁。（二）特殊(tèshū)準(zhǔn)備7、凝血障礙：（1）仔細(xì)詢問病史及血化驗。（2）擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療(zhìliáo)。（3）急癥手術(shù)時，必須輸血降制品。第十六頁，共28頁。（二）特殊(tèshū)準(zhǔn)備8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防：（1）危險因素：年齡>40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)(shǒushù)、長時間全麻和血液學(xué)異常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征）。（2）預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣囊加壓下肢和口服華法令。高危病人可聯(lián)合應(yīng)用多種方法。第十七頁，共28頁。第二節(jié)術(shù)后處理(chǔlǐ)（一）常規(guī)處理1、術(shù)后醫(yī)囑：及時、正確、規(guī)范2、術(shù)后監(jiān)測3、靜脈輸液4、管道及引流：保持通暢，觀察顏色，記引流量(liúliàng)，掌握拔除時間等。第十八頁，共28頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)（二）臥位特殊準(zhǔn)備根據(jù)不同(bùtónɡ)的麻醉、術(shù)式、疾病的性質(zhì)和全身狀況來選擇體位第十九頁，共28頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)（三）各種不適的處理1、疼痛：謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)措施。2、惡心、嘔吐3、腹脹4、呃逆分清原因、針對性治療5、尿潴留第二十頁，共28頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)（四）活動：根據(jù)病情(bìngqíng)、盡早活動。第二十一頁，共28頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)（五）飲食：1、非腹部手術(shù)（非胃腸手術(shù)）局麻(júmá)下小手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食。手術(shù)大、反應(yīng)重：術(shù)后2~3天進(jìn)食。全麻：至清醒后4~6小時后硬膜外麻醉：3~6小時2、腹部（胃腸）手術(shù)：3天—流質(zhì)6天—半流質(zhì)9天—普食第二十二頁，共28頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)（六）拆線1、時間：頭、面、頸部—4~5天；下腹部、會陰部—6~7天；胸、上腹、背、臀部—7~9天；四肢—10~12天；減張縫合—14天。2、切口分類：Ⅰ類—清潔(qīngjié)/無菌切口；Ⅱ類—可能污染的切口或不容易消毒的部位；Ⅲ類—污染切口，鄰近感染區(qū)或暴露于污染或感染區(qū)的切口。3、切口愈合分級；“甲”—愈合良好；“乙”—切口有紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；“丙”—切口化膿，需切開引流。如：Ⅰ/甲Ⅱ/乙第二十三頁，共28頁。第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治(fángzhì)術(shù)后并發(fā)癥的分類1、一般(yībān)并發(fā)癥2、特殊并發(fā)癥第二十四頁，共28頁。術(shù)后并發(fā)癥的防治(fángzhì)一、術(shù)后出血一般切口出血特殊部位出血切口出血、空腔器官內(nèi)處血、體腔內(nèi)出血措施：嚴(yán)格止血、仔細(xì)檢查、密切(mìqiè)觀察、警惕易出血因素。第二十五頁，共28頁。術(shù)后并發(fā)癥的防治(fángzhì)二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫1、發(fā)熱（1）非感染性發(fā)熱——對癥治療、嚴(yán)密觀察(guānchá)、盡量減少誘發(fā)因素。（2）感染性發(fā)熱——嚴(yán)格無菌操作，止血嚴(yán)密，不留死腔，正確應(yīng)用抗生素，積極防治肺部、尿路并發(fā)癥等。2、低體溫：