建立醫(yī)療事故責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

建立醫(yī)療事故責(zé)任和

職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

張朝凱醫(yī)師.陳美齡醫(yī)師.王倫奕醫(yī)師.劉淳熙醫(yī)師.張鼎業(yè)醫(yī)師.林玉凰醫(yī)師.戴文瑛醫(yī)師.蕭清仁博士臺(tái)灣諾貝爾醫(yī)療集團(tuán)整理課件社會(huì)對(duì)醫(yī)師的期望仁心仁術(shù)、杏林春暖華陀在世、今之扁鵲藥到病除、一刀救命救命之恩、功同再造起死回生、恩同天地海上明燈：人生苦海中的救生員良醫(yī)良相：醫(yī)民醫(yī)國(guó)、醫(yī)人醫(yī)國(guó)整理課件病人對(duì)醫(yī)師的期待（1）把病治好，把痛苦解除。關(guān)心，友善，有耐心。瞭解病人需要，講話速度適中，解說(shuō)簡(jiǎn)單易懂。告訴病人醫(yī)療方法，用藥及可能發(fā)生的不良副作用及如何處理。整理課件病人對(duì)醫(yī)師的期待（2）說(shuō)明處方、看病仔細(xì)。重視病人是否了解治療過(guò)程、解說(shuō)治療預(yù)期結(jié)果。詳細(xì)說(shuō)明診斷及其建議的療法。告知病人有那些選擇（Alternatives）。告知病人不接受治療會(huì)有什麼後果整理課件醫(yī)師的五心FiveHearts愛(ài)心Lovingheart耐心Patientheart有心Concerningheart信心trustingheart貼心Comfortingheart整理課件醫(yī)者形象聖耳：專業(yè)倫理—傾聽、關(guān)心口：專業(yè)溝通—說(shuō)明、同理心、教育、支持王：專業(yè)技術(shù)—uptodateknowledgeandexpertise>>李明濱整理課件醫(yī)病關(guān)係的變遷從前1.德性（Virtue-based）2.施括救濟(jì)（Charity）3.杏林春暖4.治癒感謝，失敗認(rèn)命；感激醫(yī)師已盡力了！現(xiàn)在1.權(quán)利與義務(wù)（RightandDuty-based）2.消費(fèi)行為（Consumerism）保險(xiǎn)給付治療應(yīng)該，失敗挨告。整理課件現(xiàn)代醫(yī)病關(guān)係的特徵與趨勢(shì)1.醫(yī)師為主之醫(yī)療(physician-centeredmedicine)病人為主之醫(yī)療(Patient-centeredmedicine)2.德行為基礎(chǔ)之倫理(Virtue-basedethics)權(quán)利義務(wù)為基礎(chǔ)之倫理(Duty&right-basedethics)

(蔡甫昌，從醫(yī)病關(guān)係談病情告知的倫理，全國(guó)律師95年8月號(hào))整理課件現(xiàn)代醫(yī)病關(guān)係的特徵與趨勢(shì)3.醫(yī)療父權(quán)(Medicalpaternalism)病患告知同意與選擇(Informedconsent/choice)4.醫(yī)療是博愛(ài)利他精神之發(fā)揮(Medicalphilanthropy)醫(yī)療的商業(yè)化、消費(fèi)化者化與契約化(Commercialism/Consumerism/Contractualism)(蔡甫昌，從醫(yī)病關(guān)係談病情告知的倫理，全國(guó)律師95年8月號(hào))整理課件醫(yī)病溝通的特色與因難資訊的不對(duì)稱-增加溝通的時(shí)間與障礙醫(yī)療不確定性-疾病發(fā)生的不確定性與治療效果不確定性醫(yī)病認(rèn)知與期待的差異影響溝通品質(zhì)客觀環(huán)境的限制-保險(xiǎn)給付與執(zhí)業(yè)條件的現(xiàn)實(shí)社會(huì)價(jià)值的變化整理課件醫(yī)學(xué)的目的不在於開啟廣大智慧之門，而在於為無(wú)窮的錯(cuò)誤設(shè)下界線BertholdBrecht醫(yī)生是人，是人就會(huì)犯錯(cuò)！整理課件錯(cuò)誤的例子給錯(cuò)藥：醫(yī)師、藥師、護(hù)理師輸錯(cuò)血：醫(yī)師、血庫(kù)、傳送、病房開錯(cuò)刀：送錯(cuò)病人、開錯(cuò)左右、開錯(cuò)位置推車壞了：摔下嬰兒被單上或垃圾桶內(nèi)誤留空針，扎傷人地上潮溼滑倒人牆上、櫃上、架上物品掉落傷到人整理課件臺(tái)灣醫(yī)療糾紛案件樣本的特性1案件特性件數(shù)％所有案件解決方式病人撤回和解或調(diào)處司法訴訟111747346917510042.342.015.7整理課件臺(tái)灣醫(yī)療糾紛案件樣本的特性2訴訟案件的性質(zhì)民事刑事（+民事）17577144％44.0％82.3％訴訟案件的結(jié)果病人勝訴病人敗訴訴訟中不詳175614519515.7％3.4％82.9％10.9％2.8％整理課件自力救濟(jì)所有案件1117100.0％恐嚇或勒索抬棺騷擾或棄屍個(gè)人或家中身體傷害929132586.3％11.3％2.8％整理課件醫(yī)療法第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持環(huán)境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛(wèi)生及安全。為保障病人就醫(yī)安全，任何人不得以強(qiáng)暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，滋擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序或妨礙醫(yī)療業(yè)務(wù)之執(zhí)行。違反前項(xiàng)規(guī)定者，警察機(jī)關(guān)應(yīng)協(xié)助排除或制止之。整理課件醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因醫(yī)病雙方對(duì)醫(yī)療結(jié)果/醫(yī)療品質(zhì)認(rèn)知之差異（很多病人期待醫(yī)療完美無(wú)缺）病患對(duì)醫(yī)療權(quán)利意識(shí)之提升（訴訟黃牛之慫恿）醫(yī)療保險(xiǎn)制度之導(dǎo)入醫(yī)病關(guān)係僵化及溝通不良高科技醫(yī)療所帶來(lái)的醫(yī)源疾?。↖atrogenicDisease）增加整理課件對(duì)醫(yī)療人員的建議（1）視病猶親：常保持親切的態(tài)度充份溝通：隨時(shí)與病人及家屬說(shuō)明病情進(jìn)展及處置計(jì)畫充實(shí)自已，不斷進(jìn)修：保持符合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水準(zhǔn)整理課件對(duì)醫(yī)療人員的建議（2）完整的病歷記載：包括追蹤的計(jì)畫不要隨便批評(píng)別的醫(yī)師（事後先見之明）「我的醫(yī)師說(shuō)要打點(diǎn)滴及氧氣」「每個(gè)醫(yī)師有不一樣的用藥習(xí)慣」尊重病人及家屬維持歷久不衰的「愛(ài)心」與「笑容」，是行醫(yī)成功的不二法門。整理課件告知的內(nèi)容告知的內(nèi)容應(yīng)讓理智的病人可以作合理的決定。病人的現(xiàn)在醫(yī)療狀況以及不治療可能發(fā)生的結(jié)果。建議處置的方法，其預(yù)後如何？處置的危險(xiǎn)性及好處？專業(yè)上有無(wú)其他治療方式？醫(yī)師在最好的臨床判斷下，作最好的建議。整理課件告知的藝術(shù)一位老祖母因?yàn)槁犝f(shuō)手術(shù)可能有1%的死亡機(jī)率，而拒絕接受手術(shù)一位病人問(wèn)：”Hey,Doc.,what’stheworst?”醫(yī)師回答:”Well,theworstisyoumaydie!”如何勸服患腦膜瘤的病人住院接受手術(shù)與穿越馬路的危險(xiǎn)做比較整理課件告知同意下醫(yī)療溝通的實(shí)質(zhì)意義(1)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之複雜以及醫(yī)療本質(zhì)上的不確定性，使得病人必須依賴醫(yī)師之專業(yè)知識(shí)，以對(duì)各式各樣的資訊加以評(píng)估，方能進(jìn)有意義之告知後同意，換言之，唯有透過(guò)醫(yī)師的協(xié)助，才能達(dá)到真正的病人自主。若過(guò)度強(qiáng)調(diào)病人的獨(dú)立性，反而可能使醫(yī)師在情感上對(duì)病人的照護(hù)漠不關(guān)心，導(dǎo)致病人被棄置於空虛的自主中，陷入自生自滅的窘境。整理課件告知同意下醫(yī)療溝通的實(shí)質(zhì)意義(2)告知後同意是一段溝通與討論的過(guò)程，而非一紙告知後同意書。告知同意的內(nèi)涵，是希望透過(guò)充分而完全的說(shuō)明溝通，讓病患參與醫(yī)療決策，更重要的是能因此而重新尋回醫(yī)病關(guān)係間日漸消失的信賴感，實(shí)證研究顯示許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，其實(shí)是醫(yī)病雙方溝通與認(rèn)知不良所造成，而非因醫(yī)療技術(shù)的過(guò)失。整理課件結(jié)語(yǔ)「告知後同意」試圖打破傳統(tǒng)以來(lái)，由醫(yī)師掌控醫(yī)療資訊的局面，鼓勵(lì)醫(yī)病溝通和對(duì)話，尊重病人對(duì)自己生命、身體的自主權(quán)。但是，它並非改善醫(yī)病關(guān)係的萬(wàn)靈丹，真正欲達(dá)成醫(yī)病平等對(duì)話關(guān)係的理想，必須是醫(yī)師誠(chéng)心相信病人的自主權(quán)首選擇權(quán)；這必須藉由醫(yī)師專業(yè)倫理和醫(yī)學(xué)教育來(lái)達(dá)成。整理課件告知義務(wù)的法律規(guī)範(fàn)醫(yī)療法第81條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)後情形及可能之不良反應(yīng)。醫(yī)師法第12-1條：醫(yī)師診治病人時(shí)，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)後情形及可能之不良反應(yīng)。整理課件違反告知義務(wù)的法律責(zé)任行政責(zé)任：醫(yī)師法第29條、醫(yī)療法第103條及諸多相關(guān)醫(yī)療法規(guī)等皆有行政處罰之規(guī)定。民事責(zé)任：侵權(quán)行為(違反保護(hù)他人之法律)或違反契約之損害賠償責(zé)任。刑事責(zé)任：違反告知義務(wù)=刑法上之業(yè)務(wù)過(guò)失？(最高法院94年臺(tái)上字2676號(hào)刑事判決)整理課件交付病歷複製本之時(shí)限

(衛(wèi)署醫(yī)字第0930217501號(hào)93.0930)檢查檢驗(yàn)報(bào)告複製本、英文病歷摘要：-以一個(gè)工作天內(nèi)為原則，最遲不得超過(guò)三個(gè)工作天全本病歷複製本-以三個(gè)工作天內(nèi)為原則，最遲不得超過(guò)十四個(gè)工作天中文病歷摘要-以十四個(gè)工作天內(nèi)為原則整理課件醫(yī)療紛爭(zhēng)之解決醫(yī)療糾紛之現(xiàn)況醫(yī)療糾紛之處理機(jī)制調(diào)解和解仲裁醫(yī)療糾紛處理法草案訴訟（民事、刑事、行政）整理課件醫(yī)療糾紛之處理機(jī)制和解：雙方當(dāng)事人相互讓步，而達(dá)成協(xié)議民訴377：不問(wèn)訴訟程度如何，得隨時(shí)試行和解民訴380：和解成立者，與確定判決有同一之效力。調(diào)解：經(jīng)由調(diào)解委員居中協(xié)調(diào)（無(wú)拘束力），雙方達(dá)成協(xié)議民法403-1-7：醫(yī)療糾紛發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)者，於起訴前應(yīng)經(jīng)法院調(diào)解鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調(diào)解條例27：調(diào)解經(jīng)法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴?！c民事確定判決有同一之效力。仲裁：經(jīng)由雙方合意選出之仲裁人斤為之判斷，雙方同意受其約束訴訟：經(jīng)一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其拘束。整理課件1和解意義：當(dāng)事人約定互相讓步，以終止紛爭(zhēng)或防止紛爭(zhēng)發(fā)生之契約即以當(dāng)事人之合意自行解決紛爭(zhēng)整理課件民事訴訟法第377條法院不問(wèn)訴訟程度如何，得隨時(shí)試行和解。受命法官或受託法官亦得為之。第377-1條當(dāng)事人和解之意思已甚接近者，兩造得聲請(qǐng)法院、受命法官或受託法官於當(dāng)事人表明之範(fàn)圍內(nèi)，定和解方案。前項(xiàng)聲請(qǐng)，應(yīng)以書狀表明法院得定和解方案之範(fàn)圍及願(yuàn)遵守所定之和解方案。整理課件第379條試行和解而成立者，應(yīng)作成和解筆錄。第380條和解成立者，與確定判決有同一之效力。整理課件2調(diào)解意義：當(dāng)事人合意，共推私人第三人（即調(diào)解人），從中調(diào)和排解當(dāng)事人間之紛爭(zhēng)當(dāng)事人對(duì)調(diào)解人所作成的調(diào)解方案並無(wú)接受之義務(wù)任何一方對(duì)調(diào)解民訴403-1-7：醫(yī)療糾紛發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)者，於起訴前應(yīng)經(jīng)法院調(diào)解鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調(diào)解條例27：調(diào)解經(jīng)法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴?！c民事確定判決有同一之效力整理課件民事訴訟法第403條下列事件，除有第四百零六條第一項(xiàng)各款所定情形之一者外，於起訴前，應(yīng)經(jīng)法院調(diào)解︰七因道路交通事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)者。

第406-1條調(diào)解程序，由簡(jiǎn)易庭法官行之。調(diào)解由法官選任調(diào)解委員一人至三人先行調(diào)解，俟至相當(dāng)程度有成立之望或其他必要情形時(shí)，再報(bào)請(qǐng)法官到場(chǎng)。但兩造當(dāng)事人合意或法官認(rèn)為適當(dāng)時(shí)，亦得逕由法官行之。整理課件第416條調(diào)解經(jīng)當(dāng)事人合意而成立；調(diào)解成立者，與訴訟上和解有同一之效力。調(diào)解不成立者，法院應(yīng)付與當(dāng)事人證明書。第422條調(diào)解程序中，調(diào)解委員或法官所為之勸導(dǎo)及當(dāng)事人所為之陳述或讓步，於調(diào)解不成立後之本案訴訟，不得採(cǎi)為裁判之基礎(chǔ)。整理課件鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調(diào)解條例第1條鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、市公所應(yīng)設(shè)調(diào)解委員會(huì)，辦理下列調(diào)解事件：一、民事事件。二、告訴乃論之刑事事件。第10條聲請(qǐng)調(diào)解，由當(dāng)事人向調(diào)解委員會(huì)以書面或言詞為之。第11條聲請(qǐng)調(diào)解，民事事件應(yīng)得當(dāng)事人之同意；告訴乃論之刑事事件應(yīng)得被害人之同意，始得進(jìn)行調(diào)解。整理課件第12條第一審法院得將下列事件，裁定移付調(diào)解委員會(huì)調(diào)解：一、民事訴訟法第四百零三條第一項(xiàng)規(guī)定之事件。二、適宜調(diào)解之刑事附帶民事訴訟事件。三、其他適宜調(diào)解之民事事件。第20條當(dāng)事人無(wú)正當(dāng)理由，於調(diào)解期日不到場(chǎng)者，視為調(diào)解不成立。第27條調(diào)解經(jīng)法院核定後，當(dāng)事人就該事件不得再行起訴、告訴或自訴。經(jīng)法院核定之民事調(diào)解，與民事確定判決有同一之效力；經(jīng)法院核定之刑事調(diào)解，以給付金錢或其他代替物或有價(jià)證券之一定數(shù)量為標(biāo)的者，其調(diào)解書得為執(zhí)行名義。整理課件3仲裁的意義仲裁法第1條：有關(guān)現(xiàn)在或?qū)?lái)之爭(zhēng)議，當(dāng)事人得訂立仲裁協(xié)議，約定由仲裁人一人或單數(shù)之?dāng)?shù)人成立仲裁庭仲裁之。前項(xiàng)爭(zhēng)議，以依法得和解者為限。仲裁協(xié)議，應(yīng)以書面為之。當(dāng)事人間之文書、證券、信函、電傳、電報(bào)或其他類似方式之通訊，足認(rèn)有仲裁合意者，視為仲裁協(xié)議成立。整理課件仲裁協(xié)議之效力（妨訴抗辯權(quán)）仲裁法第4條仲裁協(xié)議，如一方不遵守，另行提起訴訟時(shí)，法院應(yīng)依他方聲請(qǐng)裁定停止訴訟程序，並命原告於一定期間內(nèi)提付仲裁。但被告已為本案之言詞辯論者，不在此限。原告逾前項(xiàng)期間未提付仲裁者，法院應(yīng)以裁定駁回其訴。第一項(xiàng)之訴訟，經(jīng)法院裁定停止訴訟程序後，如仲裁成立，視為於仲裁庭作成判斷時(shí)撤回起訴。整理課件仲裁判斷之效力

（與法院判決同一效力）確定力形式確定力仲裁判斷書送達(dá)當(dāng)事人後，當(dāng)事人不得對(duì)仲裁庭聲明不服（沒(méi)有上訴救濟(jì)制度）仲裁庭本身也不得撤回或變更實(shí)質(zhì)確定力判決確定後，不得有與仲裁判斷內(nèi)容相牴觸之判斷整理課件仲裁之優(yōu)點(diǎn)（1）迅速性仲21：六個(gè)月內(nèi)作成仲裁判斷書，必要時(shí)得延長(zhǎng)三個(gè)月訴訟則需三審定讞經(jīng)濟(jì)性仲費(fèi)規(guī)25：依仲裁標(biāo)的之金額，採(cǎi)累退方（超過(guò)320萬(wàn)之標(biāo)的，僅0.5％）訴訟則固定約1％整理課件仲裁之優(yōu)點(diǎn)（2）專業(yè)性可自由選任醫(yī)學(xué)專家，來(lái)?yè)?dān)任仲裁人法官多僅具有法律專業(yè)知識(shí)無(wú)法選擇法官醫(yī)療法修正：成立醫(yī)事專業(yè)法庭隱密性病人隱私與醫(yī)界聲譽(yù)（商業(yè)機(jī)密之保護(hù)）仲23：仲裁程序，不公開之仲32：仲裁判斷之評(píng)議，不得公開訴訟則須公開審判，判決亦需公開整理課件仲裁之缺點(diǎn)（１）常淪為當(dāng)事人的代理人需中立判斷，而非當(dāng)事人之代理人欠缺安定性與預(yù)測(cè)性個(gè)別仲裁人之專業(yè)與價(jià)值判斷不受法律或判例之拘束折衷式的鄉(xiāng)愿式判斷不調(diào)查對(duì)錯(cuò)與曲直，一味濫好人整理課件仲裁之缺點(diǎn)（2）無(wú)上訴救濟(jì)制度一審定讞，若有失誤難獲救