歐洲心包填塞治療及評分指南主要內(nèi)容

歐洲心包填塞治療及評分指南主要內(nèi)容歐洲心包填塞治療及評分指南主要內(nèi)容心包填塞是一種由于滲出性液體、膿腫、血液、凝塊及氣體等物質(zhì)在心包內(nèi)緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀，心包內(nèi)壓升高會引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低。該病患者多急需皮下或手術(shù)引流，病情兇險，因此快速鑒別診斷該病在臨床治療中意義重大。臨床醫(yī)生們在實踐中不斷豐富了有關(guān)心包填塞的知識，不僅是諸如PCI、射頻消融及心復(fù)律等介入類治療可能引起心包填塞，而且部分患者在懷孕期間和產(chǎn)后也可能出現(xiàn)心包填塞。但是治療心包填塞困難較多，這主要是因為缺乏有效的評價標(biāo)準(zhǔn)進行患者風(fēng)險分層，指導(dǎo)臨床醫(yī)生有的放矢的治療。主要問題如下：1.何種患者需要急行心包引流術(shù)？2.心臟彩超是否足夠用以診斷心包填塞，或是否需行心導(dǎo)管室檢測？3.何種患者需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)，或接受手術(shù)治療？4.患者就診后轉(zhuǎn)診期間需行何種治療措施？心包填塞是一種由于滲出性液體、膿腫、血液、凝塊及氣體等物質(zhì)在心包內(nèi)緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀，心包內(nèi)壓升高會引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低。該病患者多急需皮下或手術(shù)引流，病情兇險，因此快速鑒別診斷該病在臨床治療中意義重大。臨床醫(yī)生們在實踐中不斷豐富了有關(guān)心包填塞的知識，不僅是諸如PCI、射頻消融及心復(fù)律等介入類治療可能引起心包填塞，而且部分患者在懷孕期間和產(chǎn)后也可能出現(xiàn)心包填塞。但是治療心包填塞困難較多，這主要是因為缺乏有效的評價標(biāo)準(zhǔn)進行患者風(fēng)險分層，指導(dǎo)臨床醫(yī)生有的放矢的治療。主要問題如下：1.何種患者需要急行心包引流術(shù)？2.心臟彩超是否足夠用以診斷心包填塞，或是否需行心導(dǎo)管室檢測？3.何種患者需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)，或接受手術(shù)治療？4.患者就診后轉(zhuǎn)診期間需行何種治療措施？明，力求補充指南，為臨床提供最新、有據(jù)可依的推薦內(nèi)容，達到逐步分級治療心包填塞的目的。診斷要點一、臨床診斷診斷要點一、臨床診斷的患者，應(yīng)考慮心包填塞的可能性。2.其他癥狀包括QRS低電壓、電交替現(xiàn)象及胸部X線檢查心界擴大。二、影像學(xué)診斷1.對于疑似心包填塞的患者，心臟超聲是首選診斷方法，應(yīng)立即進行。2.對于疑似心包填塞的患者，CT及CMR并不屬于常規(guī)檢查，但可以用以排除大量心包積液患者可能存在的縱隔或肺部伴發(fā)病。三、鑒別診斷需與縮窄性心包炎、充血性心力衰竭及肝硬化肝病晚期進行鑒別。治療方案以下為分段評分標(biāo)準(zhǔn)，用以確定患者適合何種治療方案。一、需急行心包引流術(shù)患者的適應(yīng)癥、禁忌癥及評分系統(tǒng)事實上，緊急心包引流術(shù)或心包穿刺術(shù)適用于多數(shù)心包填塞或血流動力學(xué)異常引起的休克患者。行此種治療方案需考慮患者臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)情況、評估手術(shù)利弊及心臟超聲結(jié)果。1.動脈夾層及梗死后游離壁破裂是緊急引流適應(yīng)癥，應(yīng)立即進行。2應(yīng)嘗試穿刺后少量引流心包積血穩(wěn)定患者病情。3患者，推薦心包穿刺術(shù)。的患者，應(yīng)考慮心包填塞的可能性。2.其他癥狀包括QRS低電壓、電交替現(xiàn)象及胸部X線檢查心界擴大。二、影像學(xué)診斷1.對于疑似心包填塞的患者，心臟超聲是首選診斷方法，應(yīng)立即進行。2.對于疑似心包填塞的患者，CT及CMR并不屬于常規(guī)檢查，但可以用以排除大量心包積液患者可能存在的縱隔或肺部伴發(fā)病。三、鑒別診斷需與縮窄性心包炎、充血性心力衰竭及肝硬化肝病晚期進行鑒別。治療方案以下為分段評分標(biāo)準(zhǔn)，用以確定患者適合何種治療方案。一、需急行心包引流術(shù)患者的適應(yīng)癥、禁忌癥及評分系統(tǒng)事實上，緊急心包引流術(shù)或心包穿刺術(shù)適用于多數(shù)心包填塞或血流動力學(xué)異常引起的休克患者。行此種治療方案需考慮患者臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)情況、評估手術(shù)利弊及心臟超聲結(jié)果。1.動脈夾層及梗死后游離壁破裂是緊急引流適應(yīng)癥，應(yīng)立即進行。2應(yīng)嘗試穿刺后少量引流心包積血穩(wěn)定患者病情。3患者，推薦心包穿刺術(shù)。4.約三分之一大量胸腔積液（>20mm）患者會出現(xiàn)心包填塞，可考慮引流術(shù)。5.若患者積液較多，無血流動力學(xué)異常，心包引流術(shù)不是必要手段。5.若患者積液較多，無血流動力學(xué)異常，心包引流術(shù)不是必要手段。下表為最新分段評分方式，該表適用于對無血流動力學(xué)休克的心包填塞進行分類，也可對需要心包穿刺的患者進行分類。下表為最新分段評分方式，該表適用于對無血流動力學(xué)休克的心包填塞進行分類，也可對需要心包穿刺的患者進行分類。PE：心包填塞；SBP：收縮壓；HR：心率；IVC：下腔靜脈。步驟三PE：心包填塞；SBP：收縮壓；HR：心率；IVC：下腔靜脈。步驟三中4至12均由心臟超聲提供數(shù)據(jù)支持。緊急引流及手術(shù)適應(yīng)癥1室結(jié)果后，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，心包引流術(shù)應(yīng)在診斷后12至24小時完成。2A裂或創(chuàng)傷引起的心包積液，感染中出現(xiàn)的化膿性心包積液，不能經(jīng)皮下治療的包裹性積液。3.上述分段評分系統(tǒng)有助于對心包填塞患者進行分類。若評分≥6，無禁忌癥，應(yīng)立行心包穿刺；若醫(yī)源性心包積血患者癥狀快速惡化，或患者因INR正貧血治療。二、需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)患者的適應(yīng)癥、禁忌癥及評分系統(tǒng)如果患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或初級醫(yī)療機構(gòu)確診為心包填塞，且相關(guān)人員缺乏心包積液引流經(jīng)驗或存在禁忌癥，而且患者狀況穩(wěn)定可稍晚行心包穿刺，需中4至12均由心臟超聲提供數(shù)據(jù)支持。緊急引流及手術(shù)適應(yīng)癥1室結(jié)果后，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，心包引流術(shù)應(yīng)在診斷后12至24小時完成。2A裂或創(chuàng)傷引起的心包積液，感染中出現(xiàn)的化膿性心包積液，不能經(jīng)皮下治療的包裹性積液。3.上述分段評分系統(tǒng)有助于對心包填塞患者進行分類。若評分≥6，無禁忌癥，應(yīng)立行心包穿刺；若醫(yī)源性心包積血患者癥狀快速惡化，或患者因INR正貧血治療。二、需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)患者的適應(yīng)癥、禁忌癥及評分系統(tǒng)如果患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或初級醫(yī)療機構(gòu)確診為心包填塞，且相關(guān)人員缺乏心包積液引流經(jīng)驗或存在禁忌癥，而且患者狀況穩(wěn)定可稍晚行心包穿刺，需在專業(yè)人員陪同下及時轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)。1.禁忌癥包括凝血紊亂無法糾正，正接受抗凝治療且INR>1.5，血小板數(shù)<50000/mm3，微小、后部或包裹性心包積液。2.轉(zhuǎn)診期間，注意控制患者體溫、補液以及避免不必要的應(yīng)激刺激。3.轉(zhuǎn)診期間，需行ECG檢測及血容量檢測。經(jīng)皮穿刺vs手術(shù)治療心包填塞治療中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的治療方式，需注意以下幾點：心包填塞治療中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的治療方式，需注意以下幾點：1切口行治療。2液凝塊及胸部狀況不理想無法行心包穿刺。3血腫及放置較大規(guī)格的引流管。4部分患者需移除劍突。心包穿刺術(shù)指南幾十年以來，臨床醫(yī)生始終以一種近乎“盲式”的方案進行心包穿刺術(shù)，即劍突下徑路穿刺。而現(xiàn)在有了心臟超聲手段，建議心包穿刺應(yīng)在心臟超聲指導(dǎo)下進行。注意以下幾點：1行，心臟超聲應(yīng)給與相應(yīng)指導(dǎo)。21切口行治療。2液凝塊及胸部狀況不理想無法行心包穿刺。3血腫及放置較大規(guī)格的引流管。4部分患者需移除劍突。心包穿刺術(shù)指南幾十年以來，臨床醫(yī)生始終以一種近乎“盲式”的方案進行心包穿刺術(shù)，即劍突下徑路穿刺。而現(xiàn)在有了心臟超聲手段，建議心包穿刺應(yīng)在心臟超聲指導(dǎo)下進行。注意以下幾點：1行，心臟超聲應(yīng)給與相應(yīng)指導(dǎo)。2輔助治療。3或穿刺禁忌癥，可行手術(shù)治療。4.建議使用雙J管（豬尾巴導(dǎo)管，pig-tailcatheter）進行引流；若無此規(guī)格導(dǎo)管，可使用7F中心靜脈導(dǎo)管替代。如何預(yù)防并發(fā)癥1.盡可能使用心超，輔助透視檢查，可以有效預(yù)防并發(fā)癥。1.盡可能使用心超，輔助透視檢查，可以有效預(yù)防并發(fā)癥。2要移除以防造成出血，加重心包積液。3.術(shù)中避免快速引流及自體輸血。4.完善消毒和殺菌條件，避免醫(yī)源性感染；及時糾正凝血紊亂。2要移除以防造成出血，加重心包積液。3.術(shù)中避免快速引流及自體輸血。4.完善消毒和殺菌條件，避免醫(yī)源性感染；及時糾正凝血紊亂。附表常見疾病心包填塞風(fēng)險匯總可 腫瘤、感染（結(jié)核EBV、巨細胞病毒能出現(xiàn)心包填塞 腸道病毒、HIV、細菌）、醫(yī)源性心包積血、創(chuàng)傷性心包積液、心臟術(shù)后綜合征、腎功能衰竭、主動脈夾層或心梗后心臟破裂引起的心包積血罕 系統(tǒng)性自身免疫疾病、自體性心包積液見心包填塞 甲狀腺功能亢進或減退、急性心肌梗死早期或晚