抗菌藥物指導(dǎo)原則解讀

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀

張丹2018年04月03日1整理課件2015年抗菌藥物分級(jí)管理目錄2整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）與2004版的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谝徊糠帧邦A(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了今年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國(guó)內(nèi)外最新指南；3整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等G+菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋G-菌。4整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類(lèi)抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類(lèi)抗菌藥物種類(lèi)。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。所以說(shuō)新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用SMZ/TMP等等。5整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中。可以說(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。6整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類(lèi)型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是Ⅰ類(lèi)切口（清潔，無(wú)植入物）和Ⅱ類(lèi)切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如Ⅰ類(lèi)切口選擇第一、二代頭孢菌素，而Ⅱ類(lèi)切口尚可±甲硝唑。7整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來(lái)自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的2013版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。8整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征由于常見(jiàn)的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將2004年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。9整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介10整理課件第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。11整理課件一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案12整理課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。13整理課件正確的診斷是治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷發(fā)熱是細(xì)菌感染的常見(jiàn)癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門(mén)急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱—WBC不高/淋巴增高（無(wú)感染灶）——病毒—WBC增高/中性粒增高/核左移——可能細(xì)菌

—部位/病原體？—原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱—IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核??？—非感染性發(fā)熱

藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤14整理課件根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

選用抗菌藥物對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案（3個(gè)指標(biāo)）。臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌感染）。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。15整理課件藥敏試驗(yàn)提示敏感的抗菌藥物是否都一樣有首選、次選之分。如化膿性鏈球菌，首選青霉素，次選頭孢菌素。有主打和聯(lián)合之分。如β內(nèi)酰胺類(lèi)多為主打藥，氨基糖苷類(lèi)多為聯(lián)合用藥。有靜脈和口服之分。如大腸埃希菌，頭孢曲松，呋喃妥因。有殺菌、抑菌之分。如MRSA，萬(wàn)古霉素，利奈唑胺。16整理課件抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)17整理課件抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

經(jīng)驗(yàn)治療不是無(wú)目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見(jiàn)病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療≠?gòu)V覆蓋治療（大萬(wàn)能）≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥18整理課件按照藥物的抗菌作用及其

體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。19整理課件綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。20整理課件綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。21整理課件綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無(wú)口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差22整理課件給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案23整理課件給藥次數(shù)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門(mén)診用藥頻次需引起注意）。氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長(zhǎng)，一天一次給藥。綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案24整理課件綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案25整理課件綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。26整理課件綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案27整理課件抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。28整理課件綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案29整理課件二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；30整理課件二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見(jiàn)誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達(dá)38℃）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，須做外周血象及CRP等檢測(cè)。31整理課件㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案，見(jiàn)附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)32整理課件二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]

33整理課件㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用34整理課件㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用35整理課件㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對(duì)乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲(chóng)或病毒感染時(shí)亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)），通過(guò)導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個(gè)月，先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。36整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染37整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類(lèi)別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類(lèi)手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！38整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)切口類(lèi)別注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類(lèi)。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)，其Ⅰ類(lèi)與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類(lèi)同，Ⅱ類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類(lèi)，Ⅲ類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類(lèi)。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類(lèi)的區(qū)別。2.病案首頁(yè)0類(lèi)系指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。39整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證

清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。40整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。41整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。42整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案—給藥時(shí)機(jī)給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類(lèi)需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥

43整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案—療程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。44整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇

神經(jīng)外科45整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用胸外科46整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用普外科47整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用骨科48整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用眼、耳鼻喉、口腔科49整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用泌尿外科50整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用婦產(chǎn)科51整理課件㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。52整理課件（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議53整理課件（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用54整理課件（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用55整理課件（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用56整理課件（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。57整理課件預(yù)防用藥管理與內(nèi)科病種對(duì)應(yīng)與外科術(shù)種對(duì)應(yīng)與侵入診療操作對(duì)應(yīng)

58整理課件59整理課件腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注：[1]輕度腎功能減退時(shí)按原治療量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。60整理課件肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注：[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無(wú)資料。[2]活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。61整理課件新生兒抗菌藥物的應(yīng)用62整理課件小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（一）氨基糖苷類(lèi)：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。（二）糖肽類(lèi)：該類(lèi)藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。（三）四環(huán)素類(lèi)：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類(lèi)：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。63整理課件妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用注：1.妊娠期感染時(shí)用藥可參考