神經(jīng)疾病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作規(guī)范

關(guān)于神經(jīng)疾病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作規(guī)范第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日1.概述

神經(jīng)疾病的營(yíng)養(yǎng)障礙問題由來已久，無論神經(jīng)疾病發(fā)生急驟還是緩慢、病情較輕還是很重、神經(jīng)功能損害局限還是廣泛，凡是出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭、以及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均可影響營(yíng)養(yǎng)代謝功能，引起營(yíng)養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)疾病，增加并發(fā)癥，影響預(yù)后。因此，針對(duì)神經(jīng)疾病患者的治療應(yīng)包括改善營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，合理實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.營(yíng)養(yǎng)不良原因[1]2.1營(yíng)養(yǎng)攝入減少。2.2營(yíng)養(yǎng)需求增加。2.3營(yíng)養(yǎng)吸收或利用障礙。第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.營(yíng)養(yǎng)不良危害3.1免疫功能障礙。3.2組織分解增加。3.3肌無力或廢用，影響呼吸功能和心臟功能。3.4小腸上皮結(jié)構(gòu)改變，引起營(yíng)養(yǎng)吸收不良。3.5情感淡漠或抑郁。3.6疾病的發(fā)病率和死亡率增加。3.7相關(guān)費(fèi)用增加。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日4.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指疾病所致應(yīng)激代謝增強(qiáng)而營(yíng)養(yǎng)需求增加，使目前的營(yíng)養(yǎng)狀況下降。根據(jù)2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPEN）推薦的營(yíng)養(yǎng)篩查指南意見，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening，NRS）量表[2]，對(duì)患者進(jìn)行篩查（表1）。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日表1-1初步評(píng)定1BMI＜20.5?是否2過去的3個(gè)月有體重下降嗎？3過去的1周有攝食減少嗎？4患有嚴(yán)重疾病嗎（如在ICU接受治療）？是：任一答案為“是”的進(jìn)入表1-2。否：所有答案為“否”的每周復(fù)評(píng)1次。計(jì)劃較大手術(shù)時(shí)制定預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，以免營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。

第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日表1-2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分相應(yīng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)需求無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%輕度（1分）髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補(bǔ)充滿足。中度（2分）一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50%~75%中度（2分）腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足。重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%（或3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監(jiān)護(hù)病房靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。年齡≥70歲者加1分。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分相加=總分?？偡帧?分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始營(yíng)養(yǎng)支持；總分＜3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.營(yíng)養(yǎng)支持

5.1適應(yīng)證

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一般神經(jīng)疾病，如腦卒中、癡呆、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等；危重神經(jīng)疾病，如出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、顱內(nèi)壓增高、癲癇持續(xù)狀態(tài)、神經(jīng)性球麻痹、呼吸泵衰竭（支配呼吸的腦、脊髓、脊神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉功能障礙）等；其他一些少見胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)神經(jīng)疾病，如自發(fā)性體位性低血壓、Shy-Drager綜合征、家族性自主神經(jīng)功能異常（Riley-Dey綜合征）、以及神經(jīng)性胃癱綜合征等[3]。第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.2禁忌證并不是具有營(yíng)養(yǎng)支持需求的神經(jīng)疾病患者都能夠接受營(yíng)養(yǎng)支持，一定嚴(yán)重程度的病情禁止?fàn)I養(yǎng)支持（表2）[4]。第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日表2營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證

呼吸衰竭呼吸頻率、幅度、節(jié)律嚴(yán)重紊亂，PO2＜50mmHg循環(huán)衰竭心率、心律嚴(yán)重失常，Bp＜90/60mmHg高乳酸血癥血清乳酸＞3~4mmol/L酸中毒PH＜7.2，PCO2＞80mmHg第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.4能量測(cè)定

直接測(cè)定用代謝監(jiān)測(cè)儀（代謝車）測(cè)量靜息能量消耗（REE），按測(cè)定值予以補(bǔ)充。5.4.2間接測(cè)定應(yīng)用Harris-Benedict（H.B）公式（表3）計(jì)算人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE），按計(jì)算值予以補(bǔ)充。公式中W=實(shí)測(cè)體重（kg），H=實(shí)測(cè)身高（cm），A=年齡。已經(jīng)證實(shí)，應(yīng)用H.B公式計(jì)算出的BEE比我國(guó)正常成人實(shí)際測(cè)量值約高出10%[5]，故應(yīng)用H.B公式時(shí)須加以矯正。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日表3基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算（Harris-Benedict公式）

性別BEE計(jì)算男性BEE（kcal/d）=66.5+13.75W+5.003H-6.775A女性BEE（kcal/d）=655.0+9.56W+1.849H-4.675A

超重（BMI＞30）患者應(yīng)按理想體重計(jì)算。理想體重(kg)=身高（cm）-105[10]。BMI（kg/m2）=體重/身高2。

第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日能量補(bǔ)充矯正

表4應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激因素應(yīng)激系數(shù)顱腦術(shù)后1.15-1.30MODS1.10-1.30膿毒癥1.20-1.30危重神經(jīng)疾病，特別是疾病的急性應(yīng)激期，應(yīng)進(jìn)行能量補(bǔ)充矯正，即能量矯正值（kcal/d）=BEE×應(yīng)激系數(shù)（表4）[4]。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.5底物供給

營(yíng)養(yǎng)底物包括基本營(yíng)養(yǎng)底物（表5）、水與電解質(zhì)（表6）、維生素（表7）、以及微量元素（表8）。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度不同（并非特指神經(jīng)疾病患者），進(jìn)行基本營(yíng)養(yǎng)底物標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整[6]（表9），使?fàn)I養(yǎng)支持更加合理。

表5基本營(yíng)養(yǎng)底物基本營(yíng)養(yǎng)底物占總能量比例每克提供能量營(yíng)養(yǎng)底物種類呼吸商需求量g/kg/d腸內(nèi)腸外碳水化合物40-60%4kcal多糖雙糖少用單糖葡萄糖1.0最大量7脂肪30-50%9kcal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白質(zhì)15-20%4kcal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.5底物供給

疾病程度營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)非危重神經(jīng)疾病危重神經(jīng)疾病（應(yīng)激狀態(tài)）非臥床臥床非蛋白熱量25-35kcal/kg/d20-25kcal/kg/d25kcal/kg/d糖∶脂比7:3~6:47:3~6:45:5熱∶氮比100~150:1100~150:1100:1表9營(yíng)養(yǎng)底物標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.6途徑選擇

5.6.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑具有刺激腸蠕動(dòng)，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位等諸多優(yōu)勢(shì)。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)證：胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或攝入不能的神經(jīng)疾病患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，并且愈早愈好（7天內(nèi)）[7]。第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日禁忌證：急性腹痛、消化道出血量＞100ml（本科經(jīng)驗(yàn)性）、腸梗阻或腸穿孔患者絕對(duì)禁忌。嘔吐、腹脹、腹瀉、腸麻痹、急性胰腺炎（除非放置空腸管）、胃內(nèi)殘留液＞100ml（本科經(jīng)驗(yàn)性）或300ml[8]患者相對(duì)禁忌。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)配方：

選擇配方取決于對(duì)營(yíng)養(yǎng)配方成分的了解和對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)的確認(rèn)。第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)配方成分：

目前可供選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑很多（詳見附錄），其營(yíng)養(yǎng)成分配方有所差異。選擇制劑時(shí)需注意碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的來源和比例。此外，還需注意配方中膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)、以及特殊物質(zhì)的配給與含量。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況各不相同，根據(jù)需求選擇配方，可較好地達(dá)到預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。如高代謝狀態(tài)患者選擇高熱量配方；限制水分?jǐn)z入患者選擇高濃度配方（能量密度1.5kcal/ml）；糖尿病患者選擇緩釋淀粉配方等。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日輸注管道：

選擇合適的輸注管道[1]以順利達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)（表10）。目前還無證據(jù)支持早期胃造口優(yōu)于鼻胃管[7]。第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日表10腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇

管道適應(yīng)證禁忌證鼻胃管（≤4周）短期昏迷胃腸道功能基本正常頻繁嘔吐胃反流鼻腸管(≤4周)短期昏迷鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險(xiǎn)胃功能異常而腸功能基本正常小腸運(yùn)動(dòng)障礙小腸吸收不良胃造口（≥4－6周）長(zhǎng)期昏迷植物狀態(tài)或癡呆神經(jīng)性球麻痹機(jī)械通氣依賴胃腸道機(jī)械梗阻腹水不可糾正的凝血障礙近期生命垂危第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日安全保障：

取決于輸注方法、輸注方式和輸注監(jiān)測(cè)的掌握[9]。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日輸注方法：輸注濃度從低到高，容量從少到多，速度從慢到快。初始濃度為8-10%，維持濃度可提高到20-25%。初始容量為500ml/d，維持容量可提高到2000-2500ml/d。3~5日達(dá)到維持容量患者，提示耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。初始速度為50ml/h，維持速度80ml/h。初始劑量不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，暫時(shí)由腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日輸注方式：最好采用重力滴注或泵注，持續(xù)時(shí)間為12~24小時(shí)（表11）。表11輸注方式方式方法優(yōu)點(diǎn)快速注射（Bolus）只適于鼻胃管注射器慢速推注重力滴注營(yíng)養(yǎng)泵泵注（最快速度20ml/分）降低胃液PH值（減少細(xì)菌定植）降低肺炎危險(xiǎn)提高營(yíng)養(yǎng)成分利用持續(xù)泵注(continuous)鼻胃管或鼻腸管持續(xù)16~18小時(shí)（本科經(jīng)驗(yàn)10~18小時(shí)）減少腹瀉提高營(yíng)養(yǎng)成分利用有利血糖水平控制循環(huán)泵注（cycled）鼻胃管或鼻腸管持續(xù)24小時(shí)提高營(yíng)養(yǎng)成分利用第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日輸注監(jiān)測(cè)：危重神經(jīng)疾病患者管飼喂養(yǎng)的胃內(nèi)允許潴留量應(yīng)＜100ml，輸注過程中須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。此外，為避免營(yíng)養(yǎng)液堵塞管道（含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易堵塞管道），在輸注前、輸注后及輸注過程中（每4小時(shí)）用20~30ml溫水沖洗管道。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持過程中可能出現(xiàn)原發(fā)疾病的并發(fā)癥或營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸，因此正確處理并發(fā)癥成為營(yíng)養(yǎng)支持成功的重要保證。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥

6.1.1誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。為避免誤吸的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：臥床患者床頭抬高至少30°[8]，以防止食物反流。喂養(yǎng)前驗(yàn)證喂養(yǎng)管道位置正確，喂養(yǎng)過程中避免喂養(yǎng)管道移位；喂養(yǎng)前測(cè)量胃殘留液，如果＞100ml提示胃排空延遲，故應(yīng)推遲（2~8h）輸注時(shí)間或停止輸注。恢復(fù)輸注前再次測(cè)量胃殘留液，如果＜100ml則開始輸注，速度由慢到快，直至正常喂養(yǎng)。長(zhǎng)期昏迷、神經(jīng)性球麻痹、機(jī)械通氣患者，改為胃造口或空腸造口置管。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.1.2鼻咽食管損傷

是長(zhǎng)期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。喂養(yǎng)管質(zhì)地過硬或管徑過粗均可導(dǎo)致鼻咽食管損傷，此時(shí)應(yīng)改用管質(zhì)柔軟和管徑合適的喂養(yǎng)管，或改為胃造口或空腸造口置管。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.1.3惡心、嘔吐、腹脹

是不能耐受營(yíng)養(yǎng)液和營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過快過多的常見并發(fā)癥。此時(shí)可減少輸注總量、減慢輸注速度或改變輸注方式（分次推注改為持續(xù)重力滴注或泵注）。癥狀持續(xù)不能緩解患者，改為腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.1.4腹瀉是不能耐受營(yíng)養(yǎng)液、營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過快過多、營(yíng)養(yǎng)液或管道污染的結(jié)果。此時(shí)可改高滲營(yíng)養(yǎng)配方為等滲營(yíng)養(yǎng)配方，減慢輸注速度，改變輸注方式（分次輸注改為持續(xù)重力滴注或泵注），嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液無菌配置，嚴(yán)格啟封無菌操作，控制每500ml營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間（＜8小時(shí)）。低白蛋白血癥（腸粘膜水腫）、脂肪吸收不良、乳糖不耐受患者，予以靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，改用低脂肪營(yíng)養(yǎng)配方；選擇無乳糖營(yíng)養(yǎng)配方。同時(shí)須與抗生素相關(guān)腹瀉進(jìn)行鑒別（糞常規(guī)、糞球桿比、糞細(xì)菌涂片、糞培養(yǎng)證實(shí)），后者的處理措施是調(diào)整或停用抗生素，糾正腸道菌群失調(diào)，必要時(shí)予以抗球菌（口服萬古霉素）和抗真菌（口服氟康唑）治療。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.1.5便秘是較為少見的并發(fā)癥。因水分?jǐn)z入不足引起時(shí)，加強(qiáng)水分補(bǔ)充。因膳食纖維攝入不足時(shí)，可添加膳食纖維或改為含膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方。因活動(dòng)量不夠時(shí)，增加床上或床下活動(dòng)量。必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或協(xié)助排便。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.1.6傾倒綜合征是高滲營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸的結(jié)果，降低營(yíng)養(yǎng)液滲透壓或減慢輸注速度可改善癥狀。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.影響營(yíng)養(yǎng)支持因素

神經(jīng)疾病，特別是危重神經(jīng)疾病常常合并糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、蛋白代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂和消化道出血，從而給營(yíng)養(yǎng)支持帶來困難。正確處理相關(guān)影響因素可改善疾病轉(zhuǎn)歸[4，5]。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.1糖代謝紊亂

高血糖發(fā)生于糖尿病、急性應(yīng)激性損傷、以及胰島素抵抗患者，此時(shí)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)受到影響，反之由于腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)亦可引起血糖水平驟增。處理原則為減少葡萄糖攝入和增加外源胰島素對(duì)抗。腸外營(yíng)養(yǎng)患者可直接減少葡萄糖輸注量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選用更高比例的復(fù)合多糖、脂肪和膳食纖維配方，最好采取持續(xù)滴注或營(yíng)養(yǎng)泵泵注方式，并減慢輸注速度。在疾病的急性期血糖控制目標(biāo)是100~200mg/dl，病情穩(wěn)定后應(yīng)控制在100~150mg/dl。急性期血糖控制的方法是輸注營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)靜脈泵注胰島素，病情穩(wěn)定后改為皮下注射胰島素。血糖監(jiān)測(cè)頻度取決于胰島素給予方式（表15、16）。低血糖發(fā)生于喂養(yǎng)突然中斷或胰島素過量患者，尤其是喂養(yǎng)中斷而胰島素繼續(xù)使用患者。解決的方法是即刻增加葡萄糖輸注量和輸注速度，暫停胰島素。第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.2脂代謝紊亂甘油三酯增高見于先天性脂代謝缺陷、脂代謝失調(diào)（如腎衰、低動(dòng)力性膿毒癥）和脂肪輸注過多患者。此時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持選擇含中鏈脂肪酸（MCT）配方的營(yíng)養(yǎng)液，腸外營(yíng)養(yǎng)支持減少輸注總熱量和減少脂肪入量。高甘油三酯血癥持續(xù)存在患者停用脂肪乳劑。乳酸增高見于乳酸釋放增加（組織缺氧）、代謝障礙、肝功能不全患者。此時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度應(yīng)減慢或停止。高乳酸血癥患者禁止?fàn)I養(yǎng)支持。第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.3蛋白代謝紊亂氮質(zhì)血癥見于蛋白或氨基酸攝入過多、腎功能不全（尿氮排出減少）、胃腸道出血、腎前性腎功能不全（血BUN/Cr＞20:1）患者。此時(shí)應(yīng)減少氨基酸或蛋白質(zhì)補(bǔ)充量（0.5g/kg/d）。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.4電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂常常是原發(fā)疾病的一部分或營(yíng)養(yǎng)障礙的一部分。低磷酸鹽血癥時(shí)，濃度0.9~0.6mmol/l預(yù)示異常，降至0.6~0.3mmol/L預(yù)示危險(xiǎn)，低于0.3mmol/l預(yù)示生命危險(xiǎn)，處理措施是輸注磷酸鹽（磷酸鉀或磷酸鈉注射液）加以糾正，通常予以10~20mmol/1000kcal，或泵入磷酸鹽50mmol，持續(xù)5小時(shí)以上。低鉀血癥患者，特別是應(yīng)用胰島素（鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）時(shí)，應(yīng)增加鉀鹽補(bǔ)充，使血鉀維持在正常范圍內(nèi)。高鉀血癥患者、低鈉或高鈉血癥患者、以及高滲或低滲血癥患者均應(yīng)根據(jù)出入量和血濃度調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.5消化道出血是危重神經(jīng)疾病患者常見的并發(fā)癥。出血量＜100ml時(shí)，可繼續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，但須減少輸注總量和輸注速度，并密切監(jiān)測(cè)出血量變化，出血停止后逐漸恢復(fù)至全量。出血量＞100ml時(shí)，停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，改為腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.6胃腸動(dòng)力不全是老年患者和自主神經(jīng)疾病患者常見的并發(fā)癥，可加用胃腸動(dòng)力藥物改善。第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日8.營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)

8.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)原發(fā)疾病并發(fā)癥或營(yíng)養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥常常影響正常營(yíng)養(yǎng)支持，因此必須加強(qiáng)臨床觀察與監(jiān)測(cè)（表17[4]，以確保營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性。第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日表17營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)象監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間一般患者組織水腫（體重變化）1~2次/周惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉隨時(shí)胃液殘留量和消化道出血1次/4小時(shí)血糖、血電解質(zhì)、滲透壓1次/天穩(wěn)定后1~3次/周血漿蛋白、血脂1~2次/周尿糖、尿蛋白、尿滲透壓1~3次/周高血糖患者血糖1次/1小時(shí)穩(wěn)定后1次/2~4小時(shí)高滲性非酮性昏迷患者血漿滲透壓1次/4~12小時(shí)慢性消耗性疾病患者血電解質(zhì)（特別是磷、鎂、鉀）1~2次/周血糖1~3次/周靜脈輸注脂肪乳劑患者血漿甘油三脂水平2次/周長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者骨密度1次/2周長(zhǎng)期臥床患者危重癥患者體溫1次/4~8小時(shí)血常規(guī)等感染性征象1~2次/周第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日9.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在營(yíng)養(yǎng)過程中加強(qiáng)護(hù)理是最終達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目的之保障。護(hù)理工作的主要內(nèi)容包括根據(jù)患者具體情況選擇營(yíng)養(yǎng)液輸注方式，以及合理解決輸注過程中出現(xiàn)的問題[3，4，10]。第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日9.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)液重力滴注

營(yíng)養(yǎng)輸入管路一端插入營(yíng)養(yǎng)液瓶口，通過水止調(diào)節(jié)輸注速度。此法對(duì)濃度高的營(yíng)養(yǎng)液易發(fā)生堵管現(xiàn)象，須定時(shí)沖洗鼻胃管（鼻腸管），并控制滴入速度（20~25滴/分）。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日9.1.2營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)輸入管路一端插入營(yíng)養(yǎng)液瓶口，營(yíng)養(yǎng)泵模仿胃腸蠕動(dòng)，將營(yíng)養(yǎng)液均勻泵入，并可根據(jù)胃腸耐受程度，控制泵注速度（80~100ml/h），有效預(yù)防食物胃內(nèi)滯留和誤吸，適合胃腸動(dòng)力差和長(zhǎng)期臥床患者。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日9.1.3常見問題處理消化道出血準(zhǔn)確記錄胃內(nèi)出血量、顏色、性狀，以及糞便排血量、顏色、性質(zhì)，并留取標(biāo)本送檢（排除藥物因素混雜）。出血量<100ml，繼續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，但須減慢速度（30~50ml/h），并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；出血量＞100ml，立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日嘔吐管飼喂養(yǎng)前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以減少喂養(yǎng)過程中因呼吸道問題引起惡心、嘔吐。發(fā)生嘔吐時(shí)應(yīng)立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，抽吸胃