妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識

妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識（2015）

1精品ppt前言妊娠早期約50%的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25%僅有惡心而無嘔吐,25%無癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9周時最為嚴重；60%的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2%～81.0%。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重的階段，往往因醫(yī)患對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。2精品ppt共識形成中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組參考：國際妊娠劇吐的診療指南止吐藥物在妊娠早期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合國內(nèi)臨床實踐3精品ppt目錄定義診斷特殊并發(fā)癥治療預(yù)后和預(yù)防4精品ppt定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%～1.0%（0.5%～2%8th《婦產(chǎn)科學(xué)》）發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一。5精品ppt診斷1.臨床表現(xiàn)（1）病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒學(xué)陽性，肝酶水平升高達1000U/L以上）或孕前疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬膰I吐、Addison病）。應(yīng)特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變（如胃潰瘍）引起的癥狀。（2）癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對鑒別診斷尤為重要。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重（每日嘔吐＞3次8th《婦產(chǎn)科學(xué)》

），至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，極為嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。6精品ppt診斷2.體征：孕婦體重下降，下降幅度≥5%，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。3.輔助檢查：（1）尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機體動員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測陽性；同時測定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。（2）血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達150g/L以上，紅細胞比容達45%以上。7精品ppt診斷（3）生化指標：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高，但不超過4mg/dl(1mg/dl=17.1μmol/L)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。（4）動脈血氣分析：二氧化碳結(jié)合力下降至<22mmol/L。上述異常指標通常在糾正脫水、恢復(fù)進食后迅速恢復(fù)正常。（5）眼底檢查：妊娠劇吐嚴重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。8精品ppt特殊并發(fā)癥1.甲狀腺功能亢進：60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進（甲亢），表現(xiàn)為促甲狀腺激素（TSH）水平下降或游離T4水平升高。常為暫時性，多數(shù)并不嚴重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發(fā)性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(xiàn)（如甲狀腺腫大）或甲狀腺抗體，應(yīng)在孕20周復(fù)查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會恢復(fù)正常。2.Wernicke腦?。阂话阍谌焉飫⊥鲁掷m(xù)3周后發(fā)病，為嚴重嘔吐引起維生素B1嚴重缺乏所致。約10%的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響，個別可發(fā)生木僵或昏迷。患者經(jīng)治療后死亡率仍為10%，未治療者的死亡率高達50%。9精品ppt治療1.一般處理及心理支持治療：應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療2～3d后，病情多迅速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后癥狀復(fù)發(fā)，需再次入院治療。10精品ppt治療2.糾正脫水及電解質(zhì)紊亂：（1）每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，其中加入維生素B6100mg、維生素B1100mg、維生素C2～3g，連續(xù)輸液至少3d（視嘔吐緩解程度和進食情況而定），維持每天尿量≥1000ml?？砂凑掌咸烟?～5g+胰島素1U+10%KCl1.0～1.5g配成極化液輸注補充能量，但應(yīng)注意先補充維生素B1后再輸注葡萄糖，以防止發(fā)生Wernicke腦病。常規(guī)治療無效不能維持正常體質(zhì)量者可考慮鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外靜脈營養(yǎng)由于其潛在的母親嚴重并發(fā)癥，只能在前述治療無效時作為最后的支持治療。（2）一般補鉀3～4g/d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至6～8g/d。注意觀察尿量，原則上每500毫升尿量補鉀1g較為安全，同時監(jiān)測血清鉀水平和心電圖，酌情調(diào)整劑量。根據(jù)血二氧化碳水平適當(dāng)補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250ml/次。11精品ppt治療3.止吐治療：①維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑---一線用藥②甲氧氯普胺（其他名稱：胃復(fù)安）③昂丹司瓊（其他名稱：恩丹西酮）④異丙嗪⑤糖皮質(zhì)激素12精品ppt治療4.終止妊娠指征：（1）體溫持續(xù)高于38℃；（2）臥床休息時心率>120次/min；（3）持續(xù)黃疸或蛋白尿；（4）出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；（5）有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；（6）出現(xiàn)Wernicke腦病。13精品ppt14精品ppt預(yù)后和預(yù)防一些研究認為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風(fēng)險并未增加，且圍產(chǎn)兒結(jié)局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異。而最近1項大樣本量研究報道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險輕微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險上升2倍，胎盤早剝風(fēng)險增高3倍，小于胎齡兒風(fēng)險增高39%，提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤功能異常有關(guān)。但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言，臨床經(jīng)過多為良性，經(jīng)過積極正確的治療，病情會很快得以改善并隨著妊娠進展而自然消退，總體母兒預(yù)后良好。妊娠劇吐的治療始于預(yù)防，研究發(fā)現(xiàn)，受孕時服用復(fù)合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個月服用復(fù)合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴重程度。15精品pptACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐摘要推薦下列建議基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A）：

受孕時期服用多種維生素劑可減輕妊娠惡心嘔吐的嚴重性。

應(yīng)用維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑治療妊娠惡心嘔吐是安全有效的，并且應(yīng)考慮作為一線用藥。

妊娠劇吐合并促甲狀腺素水平抑制的患者，沒有甲狀腺本身疾病（如甲狀腺腫和/或甲狀腺自身抗體）的證據(jù)，不應(yīng)治療甲亢。下列建議基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)（B）：

用姜治療妊娠惡心嘔吐顯示有益的效果，可以考慮作為非藥物治療的選擇。

妊娠惡心嘔吐的難治性病例，以下藥物被認為是孕期安全和有效的：抗組胺H1受體拮抗劑、吩噻嗪類和苯甲酰胺類。

建議早期治療妊娠惡心嘔吐，以防止進展為妊娠劇吐。

用甲龍治療難治性的嚴重妊娠惡心嘔吐或妊娠劇吐的病例可能是有效的，然而，甲基強