子宮內(nèi)膜癌個案

新海五病區(qū)周玲瑞子宮內(nèi)膜癌個案查房1編輯ppt【概述】子宮內(nèi)膜癌：是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上婦女。2編輯ppt【病因】雌激素依賴型非雌激素依賴型其他3編輯ppt1、雌激素依賴型在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥（單純型或復雜型，伴或不伴不典型增生），繼而癌變，此類型占絕大多數(shù)。均為子宮內(nèi)膜樣腺癌。此類患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病等?！静∫颉?編輯ppt【病因】2、非雌激素依賴型發(fā)病與雌激素無明確關系。此類內(nèi)膜癌的病理形態(tài)屬少見類型。此種類型預后較差。5編輯ppt【病因】3、其他大約有10%的子宮內(nèi)膜癌與遺傳有關。6編輯ppt（1）局限型：宮底/宮角部多見，如息肉狀或小菜花狀，表面有潰瘍易出血。此病灶雖小，但易侵犯深肌層?！揪迿z病理分型】7編輯ppt【巨檢病理分型】（2）彌漫型：子宮內(nèi)膜大部或全部被癌組織侵犯，癌灶可充滿宮腔甚或脫至宮外口。此型雖廣泛累及內(nèi)膜卻較少侵犯肌層，但晚期可侵犯肌壁全層并擴展至宮頸管。8編輯ppt1、內(nèi)膜樣腺癌

占80%-90%2、腺癌伴鱗狀上皮分化3、漿液性癌占1%-9%約占5%4、粘液性癌

占不足5%5、透明細胞癌【鏡檢病理分型】9編輯ppt（1）細胞組織學分類:1)內(nèi)膜樣腺癌：占80％～90%,腺體大小不一。

2）腺癌伴鱗狀上皮分化：

3）漿液性腺癌：惡性度很高，預后極差。

4）粘液性癌：預后較好。

5）透明細胞癌：惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

【鏡檢病理分型】10編輯ppt（2）細胞分級：Ⅰ級：高分化腺癌；

Ⅱ級：中分化腺癌；

Ⅲ級：低分化腺癌。

高分化癌G1中分化癌G2低分化腺癌G3【鏡檢病理分型】11編輯ppt【轉(zhuǎn)移途徑】多數(shù)子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，局限在宮內(nèi)膜時間較長，部分特殊病理類型（漿液性腺癌、鱗腺癌）和低分化腺癌發(fā)展很快，短期內(nèi)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑直接蔓延：累及生殖系統(tǒng)其他部位和盆腔器官血行轉(zhuǎn)移（晚期）：可轉(zhuǎn)移至全身各器官，最常見于肺、肝和骨等處12編輯ppt子宮內(nèi)膜癌手術病理分期13編輯ppt1、陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂?！九R床表現(xiàn)】

3、下腹疼痛及其它：癌腫累及周圍組織或器官引起。

2、陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染時有惡臭味。14編輯ppt1、病史及臨床表現(xiàn)2014201520162017【診斷

】2、影像學檢查3、診斷性刮宮4、宮腔鏡檢查5、其他15編輯ppt【診斷

】1、病史和臨床表現(xiàn)高危因素和家族腫瘤史，圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。對有一下情況的異常陰道流血婦女要警惕子宮內(nèi)膜癌：（1）有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲者。（2）有長期應用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。（3）有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。16編輯ppt2、影像學檢查早期：見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷；典型：內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。【診斷

】17編輯ppt子宮內(nèi)膜癌：B超示宮腔內(nèi)不規(guī)則中強回聲雜亂分布，呈粗糙不整的點狀。BL：膀胱18編輯ppt【診斷

】3、診斷性刮宮（組織學檢查示其確診依據(jù)）FirstSecond注意：1、先刮宮頸管再刮宮腔2、刮出物分瓶送檢19編輯ppt【診斷

】4、宮腔鏡檢查：可直視宮腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。5、其他（1）子宮內(nèi)膜抽吸活檢：可協(xié)助診斷有無宮頸癌；（2）細胞學檢查：準確率達90%，此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結果；（3）血清CAl25測定。20編輯ppt【鑒別診斷】

1.更年期功能失調(diào)性子宮出血尤其是與未絕經(jīng)者相鑒別，不規(guī)則流血，分段診刮。2.粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉

月經(jīng)過多、經(jīng)期長、診刮、宮腔鏡、B超。3.萎縮性性陰道炎4.內(nèi)生型宮頸管癌、原發(fā)性輸卵管癌、子宮肉瘤

21編輯ppt【治療】

根據(jù)患者全身情況、癌變累及范圍及組織學類型，選擇和制定適宜的治療方案。早期：以手術為主，按手術-病理分期的結果及存在的復發(fā)高危因素選擇輔助治療。晚期：手術、放療、藥物等綜合治療。22編輯ppt1.手術surgery：首選腹水找癌細胞，全面探查。

Ⅰ期:筋膜外全子宮+雙附件切除

據(jù)病情行淋巴結切除或取樣

Ⅱ期:改良根治性子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃術

Ⅲ期和Ⅳ期：腫瘤細胞減滅術

【治療】

23編輯pptⅠ期患者如有以下情況之一者，行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除或取樣：

1、可疑的腹主動脈旁、髂總淋巴結及增大的盆腔淋巴結；2、特殊病理類型：為透明細胞癌和漿液性癌；3、子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；

4、肌層浸潤深度≥1/2；5、癌灶累及宮腔面積超過50%?！局委煛?/p>

24編輯ppt手術治療新觀點子宮內(nèi)膜癌是否能保留卵巢原則上均應切除雙側(cè)卵巢。保留卵巢指征：①年輕＜40歲②Ⅰa期G1③腹腔細胞學陰性④術前術中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件【治療】

25編輯ppt

2.放療Radiotherapy

單純放療:有手術禁忌證或無法手術切除的晚期者

術后放療：深肌層浸潤、淋巴結轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留病灶者

術前放療：Ⅱ期、Ⅲ期患者縮小癌灶，創(chuàng)造手術條件。手術一般在放療后2～4周進行?！局委煛?/p>

26編輯ppt3.化療Chemotherapy：

晚期不能手術、治療復發(fā)者子宮乳頭狀漿液性腺癌術后4.孕激素治療：

晚期/復發(fā)癌不能手術切除高效孕激素（甲羥孕酮、己酸孕酮）【治療】

27編輯ppt

隨訪時間:

術后2～3年內(nèi)，每3個月1次；術后3年后，每6個月1次；

5年后，每年1次。隨訪內(nèi)容包括:

①盆腔檢查(三合診);②陰道細胞學涂片檢查;③胸片(6個月至1年);④期別晚者，可進行血清CA125檢查;⑤必要時可選用CT、MRI等。【隨訪】

28編輯ppt

治療后的5年生存率一般在60％～70％之間。影響預后的因素主要是：

1、臨床分期、惡性程度2、患者的全身情況

3、治療方案選擇

【預后】

29編輯ppt子宮內(nèi)膜癌1.普及防癌知識，定期婦科檢查。2.重視絕經(jīng)后婦女陰道流血和絕經(jīng)過渡期婦女月經(jīng)紊亂的診治。3.正確掌握雌激素指征及方法，嚴格隨訪。4.重視高?；颊摺！绢A防】

30編輯ppt【病例導入】

[一般資料]：患者***女70歲，住院號：1110008005因“陰道出血兩月余，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變一周”于2017年11月20日門診入院。31編輯ppt【病例導入】

[現(xiàn)病史]：患者女70歲，絕經(jīng)22年?；颊邇蓚€月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，為鮮紅色。遂前往當?shù)蒯t(yī)院行TCT檢查，提示無異常。病理診斷（東?？h人民醫(yī)院2017-11-09）：（宮頸、宮腔腺癌）?；颊邅砦以簷z查下腹部MR（2017-11-13）提示：子宮內(nèi)膜占位，考慮Ca可能大，盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結。盆腔少量積液，建議結合臨床；子宮上方囊性病灶。門診擬以“子宮內(nèi)膜腺癌”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無頭暈、眼花，無尿頻、尿急，無排便困難，無明顯體重降低。目前患者一般情況可，飲食睡眠正常，大小便無異常。32編輯ppt【病例導入】

[既往史]：平素體質(zhì)一般。7年前腦梗在當?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），高血壓病史十余年，規(guī)律服藥尼群地平。否認“肝炎、肺結核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史。否認藥物及食物過敏史。否認手術及外傷史。按國家計劃免疫預防接種。否認輸血史。[月經(jīng)及婚育史]：月經(jīng)史絕經(jīng)22年?；橛罚阂鸦?，丈夫體健，有1子2女。生育史：3-0-0-3。目前避孕方式:無。33編輯ppt【病例導入】

[個人史]：出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。已婚，配偶體健。[家族史]：無結核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。34編輯ppt【病例導入】

[輔助檢查]：病理診斷（東?？h人民醫(yī)院2017-11-09）：（宮頸、宮腔腺癌）。下腹部MR（我院2017-11-13）：子宮外形增大，宮腔內(nèi)膜見團塊狀混雜信號影，DWI呈高信號為主。子宮結合帶分界不清，增強掃描病灶明顯不均勻強化，增強后子宮肌層內(nèi)見多發(fā)結節(jié)樣相對低信號區(qū)。子宮前上方見35*27mm，境界清晰，盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結。提示：子宮內(nèi)膜占位，考慮Ca可能大，盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結。盆腔少量積液，建議結合臨床；子宮上方囊性病灶。35編輯ppt【病例導入】

[診斷]：1、子宮內(nèi)膜腺癌；2、高血壓；3、陳舊性腦梗36編輯ppt【病例導入】

[治療經(jīng)過]：患者戴金華，女，70歲，因“陰道出血兩月余，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變一周”于2017年11月20日門診入院，診斷1、子宮內(nèi)膜腺癌；2、高血壓；3、陳舊性腦梗，予完善各項檢查，于2017-11-23在全麻下行廣泛全子宮+盆腔淋巴結清掃術，術后留置尿管一根，陰道引流管一根，頸靜脈一根，予一級護理。11-24日訴痰液粘稠不易咳出，予翻身排背，機械輔助排痰，11-24—27日霧化吸入。11-25血鉀3.44mmol/L,予補鉀治療。11-23日至11-269:00日禁食水，予中長鏈脂肪乳等營養(yǎng)液治療。11-28日遵醫(yī)囑予二級護理。11-25日至今每晚一次低分子肝素鈉皮下注射。37編輯ppt【護理診斷】

術前護理診斷1、焦慮：與患者對環(huán)境陌生及害怕手術有關。2、知識缺乏：缺乏疾病及手術的相關知識。38編輯ppt【護理診斷】

術后護理診斷1、潛在并發(fā)癥

大出血：與手術創(chuàng)傷有關2、疼痛：與手術傷口有關3、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓與患者年齡大，術后血液高凝狀態(tài)和臥床有關4、有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、抵抗力低、留置管道有關5、清理呼吸道無效：與術后臥床不能有效咳嗽咳痰有關6、自理能力缺陷：與術后留置管道、生活不能自理，腦梗后左側(cè)肢體功能障礙有關7、有便秘的可能與術后活動量減少腸蠕動減慢有關8、舒適的改變：與留置尿管、陰道引流管和頸靜脈有關9、有引流失效的可能10、有皮膚完整性受損的危險：與臥床時間長及營養(yǎng)缺乏有關39編輯ppt【術前護理診斷】1、焦慮：與患者對環(huán)境陌生及害怕手術有關。

護理目標:患者情緒穩(wěn)定，積極配合各項檢查及治療。護理措施:1、提供人性化護理服務，如向患者及家屬介紹負責醫(yī)生、護士、介紹病房環(huán)境。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需要。3、向患者介紹與疾病相關的正面資料，增強信心，減輕焦慮。4、給患者介紹本院的醫(yī)療技術水平，使患者樹立康復的信心。5、教患者可采用聽音樂、深呼吸、多與同室病友交談等方法，以轉(zhuǎn)移焦慮情緒。6、尋求合適的支持系統(tǒng)：鼓勵家屬陪伴，給予心理安慰及精神上的支持。護理評價:2017-11-21患者適應住院環(huán)境，了解手術相關知識，自訴焦慮減輕。2017-11-22患者適應住院環(huán)境，了解手術相關知識，自訴焦慮減輕。40編輯ppt【術前護理診斷】2、知識缺乏：缺乏疾病及手術的相關知識。

護理目標:患者掌握所宣教知識，對疾病有所了解，家屬了解相關護理知識并能積極配合各項治療和護理。護理措施:1、幫助患者正確認識自己的疾病，講解本疾病的相關知識。2、耐心解答患者提出的疑問，給予健康指導。3、向患者及家屬講解疾病康復的知識，鼓勵患者樹立信心。避免加重患者心理負擔，使其積極應對手術治療。4、向家屬提供相關的飲食、用藥、護理等知識。5、做好術前宣教，講解手術相關注意事項。護理評價:2017-11-21患者基本掌握所宣教知識，正確理解有關疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知識，積極配合各項術前準備。41編輯ppt【術后護理診斷】3、潛在并發(fā)癥：大出血與手術創(chuàng)傷有關

護理目標:患者生命體征穩(wěn)定，無出血。護理措施:1、術后密切觀察患者的神志、面色、生命體征、每小時尿量情況。2、遵醫(yī)囑給予術區(qū)沙袋壓迫止血6小時。3、觀察患者術區(qū)滲血情況，及時匯報醫(yī)生。4、密切觀察陰道出血量。5、密切觀察陰道引流液的量及性質(zhì)并記錄。6、術后遵醫(yī)囑做好補液治療。護理評價:2017-11-21患者基本掌握所宣教知識，正確理解有關疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知識，積極配合各項術前準備。42編輯ppt【術后護理診斷】4、疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。

護理目標:患者疼痛時能得到及時解決，控制在耐受范圍內(nèi)。護理措施:1、保持周圍環(huán)境安靜，減少患者因環(huán)境刺激產(chǎn)生的焦慮加重疼痛。2、、幫助患者采取舒適半臥位，以減輕腹部縫合口張力，臥床休息，保證充足睡眠，減輕疼痛。3、密切觀察患者的生命體征，面部表情，疼痛的部位和性質(zhì)，注重患者的主訴，使用疼痛評分表評估疼痛的程度。4、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。5、對患者的疼痛做出反應，給予安慰，向患者解釋說明手術傷口疼痛緩解的過程。6、指導患者采用放松術：聽舒緩的音樂、護理評價:2017-11-23患者訴切口疼痛，疼痛評分4分。2017-11-24-2017-11-25患者訴腹痛，評分2分。2017-11-26-2017-11-30患者疼痛評分0分。43編輯ppt【術前護理診斷】5、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓與患者年齡大，術后血液高凝狀態(tài)和臥床有關

護理目標:患者住院期間無血栓發(fā)生。護理措施:1、術后6小時內(nèi)予患者下肢肢體按摩，促進血液回流。2、術后六小時后指導患者做踝泵運動每日三次，每次10分鐘。3、根據(jù)病情盡早協(xié)助患者下床活動。4、遵醫(yī)囑予肝素藥物每日一次皮下注射預防血栓形成。5、病情允許情況下指導患者每日多飲水。護理評價:2017-11-24查血示DD二聚體1849ng/mLautar評分15分。

2017-11-26患者可自主下床活動，autar評分9分，未形成下肢血栓。

2017-11-27查血示DD二聚體469ng/mL。

2017-11-26-2017-11-30患者無下肢血栓形成。44編輯ppt【術后護理診斷】6、有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、抵抗力低、留置管道有關。

護理目標:患者住院期間無感染發(fā)生。護理措施:1、觀察刀口敷料包扎情況及有無滲血滲液，保持刀口敷料干燥。2、做好會陰護理，外陰擦洗2次/日，保持會陰清潔干燥，無異味。3、更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作，并保持低位固定，勿抬高防止逆行感染。4、定時擠捏，保持通暢，如有堵塞，及時匯報醫(yī)生處理。5、保持床單元清潔，保持個人衛(wèi)生，勤洗勤更換病員服。每天消毒液擦拭床旁桌椅。6、遵醫(yī)囑予抗生素的應用，預防術后感染。7、通過多途徑補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，增強機體抵抗力。8、術后病情允許每日飲水1500ml以上。9、禁食水期間做好病人的口腔衛(wèi)生。護理評價:2017-11-24復查血常規(guī)：白細胞16.18*10^9/L，體溫正常。2017-11-27復查血常規(guī)：白細胞7.63*10^9/L?；颊咦≡浩陂g體溫正常，未出現(xiàn)感染。45編輯ppt【術前護理診斷】7、清理呼吸道無效：與術后臥床不能有效咳嗽咳痰有關

護理目標:患者能有效排痰，呼吸通暢。護理措施:1、予患者抬高床頭，指導其勤翻身、予拍背。2、病情允許指導患者多飲水，每日2000ml。3、正確使用機械輔助排痰機輔助排痰。4、遵醫(yī)囑予霧化吸入。5、指導患者學會深呼吸和有效的咳嗽，咳嗽時用雙手護住腹部傷口已減輕疼痛。護理評價:2017-11-25患者訴咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰液能及時排出。

2017-11-28患者能有效排痰。46編輯ppt【術前護理診斷】8、自理能力缺陷：與術后留置管道、生活不能自理，腦梗后左側(cè)肢體功能障礙有關。

護理目標:患者住院期間生活能夠得到滿足護理措施:1、加強巡視病房，當患者呼叫時及時到身邊幫助其解決問題。2、翻身、拍背q2h，指導病人進行床上自主活動，如深呼吸、抬臀、踝關節(jié)屈伸運動等，逐漸增加活動量，提高病人自理能力。3、將患者用物及呼叫器放在隨手可及之處。鼓勵患者完成自我護理，必要時給予幫助。4、臥床期間保證生活所需，如進食、擦澡、洗漱、翻身等。5、向陪護人員提供照顧的技巧并做出示范。6、及時的查看病人，了解所需，給予協(xié)助。護理評價:2017-11-23-11-26患者基本生活需要得到滿足，需他人幫助。2017-11-23-11-26日，Barthel評分35分。2017-11-27-11-30日，Barthel評分65分，11月28日改二級護理，患者生活可以部分自理。47編輯ppt【術前護理診斷】9、有便秘的可能與術后活動量減少腸蠕動減慢有關。

護理目標:患者住院期間大便通暢，無便秘發(fā)生。護理措施:1、指導患者術床上多翻身活動，鼓勵患者盡量早期下床活動，促進腸蠕動恢復。2、病情允許指導患者多進食粗纖維食物，多飲水，適當下床活動。3、患者排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境，避免干擾，協(xié)助患者采取舒適的