醫(yī)學(xué)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用幻燈

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用福建省立醫(yī)院石松菁議程機(jī)械通氣的歷史呼吸機(jī)的定義與分類(lèi)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥機(jī)械通氣模式人機(jī)對(duì)抗的原因及處理機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理機(jī)械通氣的歷史1832年約翰.達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱首先制作成型一負(fù)壓呼吸機(jī)1928年德林克（Drinker)

第一臺(tái)有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)機(jī)械通氣的歷史負(fù)壓通氣階段真正成功進(jìn)入臨床并廣泛使用的負(fù)壓呼吸機(jī)是由Drinker在1928年研制成的“鐵肺（ironlung）”當(dāng)年10月13日成功救治了一名8歲脊髓灰質(zhì)炎呼衰的小孩。這種呼吸機(jī)使得當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎死亡率大大下降機(jī)械通氣的歷史正壓通氣階段

1952年出現(xiàn)采用麻醉用的正壓通氣。之后正壓通氣方式不斷增多、完善，而負(fù)壓通氣幾乎被淘汰

呼吸機(jī)的定義 呼吸機(jī)（Ventilator）是人工通氣的機(jī)械裝置，是外呼吸的驅(qū)動(dòng)功能的替代設(shè)備，并不能代替完整的呼吸功能。

按照美國(guó)新世界詞典的定義：“一種通氣的用具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的工具” 美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)的解釋?zhuān)骸盀樵黾踊蛱娲颊咦灾魍舛O(shè)計(jì)的一種裝置”呼吸機(jī)的種類(lèi)依工作動(dòng)力不同：手動(dòng)氣動(dòng)呼吸機(jī)（以壓縮氣體為動(dòng)力）電動(dòng)呼吸機(jī)（以電為動(dòng)力）電、氣動(dòng)呼吸機(jī)依吸-呼切換方式不同：定壓型呼吸機(jī)（壓力切換）定容型呼吸機(jī)（容量切換）定時(shí)型呼吸機(jī)（時(shí)間切換）流速型呼吸機(jī)（流速切換）多功能型呼吸機(jī)呼吸機(jī)治療的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿(mǎn)足機(jī)體需要改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換減少呼吸肌的作功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機(jī)械通氣，如開(kāi)胸術(shù)后適應(yīng)證及治療選擇時(shí)機(jī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證各種原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重期。機(jī)械通氣治療的選擇時(shí)機(jī)在不同疾病情況下，機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握也有所差異機(jī)械通氣的禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息巨大肺大泡氣胸縱隔氣腫大量胸腔積液出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)禁忌癥呼吸機(jī)與患者的連接無(wú)創(chuàng)通氣連接口鼻罩鼻罩給氧呼吸機(jī)與患者的連接有創(chuàng)通氣連接氣管插管：大部分急救時(shí)采用經(jīng)口插管氣管切開(kāi)：要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者；氣道分泌物多，不能順利吸痰；頭部外傷，上呼吸道狹窄或阻塞者；解剖死腔占潮氣量比例較大者，如單側(cè)肺通氣機(jī)械通氣模式控制通氣（CMV）包括容量控制通氣和壓力控制通氣同步（輔助）控制通氣間歇指令通氣/同步間歇指令通氣壓力支持通氣呼氣末正壓通氣容量控制通氣(VCVvolumecontrolledventilation）概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。調(diào)節(jié)參數(shù)吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.通氣特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛練。適應(yīng)癥：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者；心肺功能貯備較差者；需過(guò)度通氣者壓力控制通氣(PCV

pressurecontrolledventilation)概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。通氣特點(diǎn)：峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。缺點(diǎn)：當(dāng)肺順應(yīng)性和氣道阻力變化大時(shí)，潮氣量不穩(wěn)。適應(yīng)癥：通氣功能差，氣道壓較高的患者同步(輔助)控制通氣(ACMV)概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（如VT,RR,I/E）送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。通氣特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度適應(yīng)癥：同CMV控制通氣（CV）無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣。輔助-控制通氣（A-CV）在每次壓力-時(shí)間曲線(xiàn)上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小。間歇指令通氣/同步間歇指令通氣

（IMVSIMV)概念：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度間歇指令通氣/同步間歇指令通氣

（IMVSIMV)通氣特點(diǎn)支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小適應(yīng)癥具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)渡；若自主呼吸頻率過(guò)快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣（IMV）在進(jìn)行IMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV)概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。通氣特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練適應(yīng)癥：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。壓力支持通氣（PSV）每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線(xiàn)。其他通氣方式呼氣末正壓通氣：呼氣末使氣道壓高于大氣壓主要作用：利于二氧化碳排出利于氧合改善小氣道肺泡順應(yīng)性，防止肺陷。主要用于：ARDS、COPD、肺炎，肺水腫、術(shù)后肺不張等呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。呼氣末正壓（PEEP）其他通氣方式雙相間隙正壓氣道通氣(BiphasicinterminttentpositiveairwaypressureBIPAP)BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。呼吸機(jī)參數(shù)初步設(shè)置潮氣量：6－8ml/Kg呼吸頻率和吸呼比值：一般頻率為14~20次／分鐘。肺功能基本正常者，一般吸氣時(shí)間為0.8~1.2秒，吸呼比為1:1.5~1:2阻塞性通氣功能障礙者應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減慢呼吸頻率，頻率可選用8~12次/分鐘，吸呼比為1:2.5~1:3限制性通氣功能障礙者應(yīng)縮短吸氣，呼氣時(shí)間，頻率可為12~18次/分鐘，吸呼比為1:2.5呼吸機(jī)參數(shù)初步設(shè)置吸氣壓力壓力控制模式（pcv)：一般壓力為20~35cmH2O；壓力支持模式（psv)：COPD的壓力支持水平一般選擇15~25cmH2O；ARDS的壓力支持水平一般選擇20~35cmH2O呼氣末正壓（PEEP)一般從3~5cmH2O開(kāi)始，20到30分鐘后動(dòng)脈氧分壓如達(dá)不到預(yù)計(jì)值，可每次增加2~3cmH2O，逐步提高，一般不超過(guò)15cmH2O.如大于20cmH2O將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多呼吸機(jī)參數(shù)初步設(shè)置同步觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。同步觸發(fā)靈敏度吸氧濃度除心肺驟停者可短期給100%吸氧濃度外，應(yīng)盡快下調(diào)至50%以下人機(jī)對(duì)抗的原因及處理患者因素：機(jī)械通氣早期患者心理因素；患者咳嗽，疼痛或體位不當(dāng)；氣胸；支氣管痙攣，代謝性酸中毒及病情惡化，如并發(fā)心衰，肺栓塞等呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如呼吸機(jī)故障；呼吸管道漏氣或阻塞（低壓或高壓報(bào)警）、插管位置過(guò)深移位滑入一側(cè)氣管或過(guò)淺，或前端頂著管壁；有無(wú)痰液堵塞，痰痂形成等。人機(jī)對(duì)抗的原因及處理模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，通氣不足針對(duì)人機(jī)對(duì)抗原因，給予相應(yīng)處理后如無(wú)效，可用以下方法：應(yīng)用手控簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳排出增多造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。人機(jī)對(duì)抗的原因及處理必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑安定(Valium)10～20mg，靜注嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理低潮氣量（Lowtidalvolume）低吸氣潮氣量原因：潮氣量設(shè)置過(guò)低報(bào)警設(shè)置過(guò)高自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱模式設(shè)置不當(dāng)潮氣量傳感器故障低呼氣潮氣量原因：管道漏氣、其余同上機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理低潮氣量處理原因：檢查管路以明確是否漏氣如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況用潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理低每分通氣量（Lowminutevolume）原因：潮氣量設(shè)置過(guò)低通氣頻率設(shè)置過(guò)低報(bào)警設(shè)置過(guò)高自主呼吸模式下病人通氣量不足管道漏氣機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理低每分通氣量處理排除管道漏氣增加輔助通氣參數(shù)如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理壓力報(bào)警

氣道壓過(guò)高人工氣道脫出或滑入一側(cè)支氣管咳嗽、氣管痙攣,氣道阻塞肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱膈氣腫、胸腔積液）人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理高分鐘通氣量報(bào)警：常見(jiàn)于患者缺氧未得到糾正，自主呼吸強(qiáng)烈，人機(jī)對(duì)抗。處理：調(diào)整通氣參數(shù)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜，肌松劑。機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理氣道壓過(guò)高處理聽(tīng)診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱(chēng)、痰鳴音、呼吸音低、哮鳴音吸痰拍胸片排除異常情況檢查氣管套管位置檢查管道通暢度改用壓控模式使用支氣管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜劑機(jī)