缺血性腦血管疾病

缺血性腦血管疾病教學(xué)目標(biāo)掌握缺血性腦血管疾病的臨床分類及相關(guān)概念。掌握缺血性腦血管病的病因與發(fā)病的危險(xiǎn)因素。熟悉缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)。掌握缺血性腦血管病的護(hù)理措施。腦血管病

慢性腦血管病急性腦血管病腦動(dòng)脈硬化癥血管性癡呆缺血性腦血管病腦梗死血栓性堵塞栓塞性堵塞腔隙性堵塞分水嶺堵塞出血性堵塞多發(fā)性堵塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病的臨床分類腦部的血液供給頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供給眼部及大腦半球前3/5局部即額葉、顳葉、頂葉及基地節(jié)的血液見圖環(huán)見圖腦基底部動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈供給大腦半球后2/5局部即枕葉及顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦、小腦、腦干等大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作,

一、概念短暫性腦缺血發(fā)作〔〕又稱一過性腦缺血性發(fā)作，是指血管缺血導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域一過性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，其病癥在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。又稱小卒中。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因動(dòng)脈粥樣硬化〔最重要〕。發(fā)病機(jī)制微栓子、血流動(dòng)力學(xué)障礙、腦血管痙攣、頸動(dòng)脈受壓、心功能障礙、高凝狀態(tài)等。三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者；安靜或活動(dòng)時(shí)突然起??；病癥于2-5達(dá)頂峰，持續(xù)時(shí)間短暫，24h完全恢復(fù)，不留后遺病癥；常反復(fù)發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)常見病癥：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱,對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱、偏身感覺障礙、暫時(shí)性失語、一過性黑曚等。特征性病癥：眼動(dòng)脈一過性缺血和征穿插癱。三、臨床表現(xiàn)椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)常見病癥：眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙特征性病癥：跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)病癥：吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)；腦干受累可出現(xiàn)穿插性癱瘓。四、診斷要點(diǎn)高危因素高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥。相關(guān)病史發(fā)作史。發(fā)病特點(diǎn)：陽性病癥與體征為暫時(shí)性的，突然發(fā)作，持續(xù)短暫，可在24h內(nèi)完全恢復(fù)。輔助檢查血脂、血糖、心電圖、血流變。五、治療要點(diǎn)病因治療控制血壓；降低血糖；降低血液粘稠度；控制心律失常、穩(wěn)定心臟功能；防止頸部過度活動(dòng)。五、治療要點(diǎn)藥物治療抗血小板聚集：腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶?？鼓焊嗡?、華法令。鈣通道阻滯劑：尼莫地平、尼群地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。五、治療要點(diǎn)手術(shù)治療適用于經(jīng)血管造影證實(shí)頸部血管動(dòng)脈硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者。手術(shù)方法：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離修補(bǔ)術(shù)。顱內(nèi)－顱外血管吻合術(shù)。六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施知識(shí)缺乏知識(shí)宣教；告知病人積極配合治療和護(hù)理的重要性；加強(qiáng)飲食和生活行為指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)。潛在并發(fā)癥:腦血栓形成〔腦卒中〕調(diào)整飲食；堅(jiān)持用藥并加強(qiáng)護(hù)理；防止誘因。七、其他護(hù)理診斷焦慮與發(fā)病突然影響正常工作有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與眩暈和共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。八、保健指導(dǎo)治療原發(fā)病的重要性精神緊張和體力勞累與疾病的關(guān)系飲食習(xí)慣和生活行為對(duì)疾病的影響遵醫(yī)囑用藥和定期復(fù)查的意義腦梗死〔,〕教學(xué)內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞

概念腦梗死〔〕系各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦血栓形成一、概念八、護(hù)理評(píng)估二、病因和發(fā)病機(jī)制九、常用護(hù)理診斷三、病理和病理生理十、護(hù)理目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)十一、護(hù)理措施五、輔助檢查十二、護(hù)理評(píng)價(jià)六、診斷要點(diǎn)十三、其他護(hù)理診斷七、治療要點(diǎn)十四、保健指導(dǎo)一、概念腦血栓形成〔〕即動(dòng)脈血栓性腦梗死。是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的根底上形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)病癥和體征。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因腦動(dòng)脈粥樣硬化〔伴高血壓最常見〕；腦動(dòng)脈炎；先天性腦動(dòng)脈狹窄；血液粘稠度增加。誘因所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→粘附→血栓↓↑促進(jìn)管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水三、病理與病理生理病理分期〔梗死后〕超早期〔1－6h〕急性期〔6－24h〕壞死期〔24－48h〕軟化期〔3d－3W〕恢復(fù)期〔3－4W后〕三、病理與病理生理病理生理缺血半影區(qū)〔半暗帶:〕：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的局部血流灌注區(qū)。治療時(shí)間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時(shí)間〔6h之內(nèi)〕。四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，局部有前驅(qū)病癥〔肢體麻木、無力等〕；起病緩慢，病癥在數(shù)小時(shí)到3天達(dá)頂峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦病癥。四、臨床表現(xiàn)臨床類型完全型卒中〔〕；進(jìn)展型卒中〔〕；緩慢進(jìn)展型卒中；大塊梗死型卒中〔大面積梗死〕；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙腦堵塞的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)通常意識(shí)清楚，全腦病癥表現(xiàn)不突出或無神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥與體征明顯：可表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體不同程度的偏癱、偏身感覺障礙;病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱;內(nèi)囊受損出現(xiàn)三偏綜合征;丘腦損害出現(xiàn)對(duì)側(cè)深、淺感覺及精細(xì)感覺消失;患者可出現(xiàn)眩暈、惡心、眼球震顫;同側(cè)面部及對(duì)側(cè)半身感覺障礙;軟腭上抬不能、聲帶麻痹、吞咽困難、聲嘶等。大腦優(yōu)勢(shì)半球損害出現(xiàn)失語;非優(yōu)勢(shì)半球損害可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏側(cè)無視癥等。53五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱24－48h后出現(xiàn)低密度影像。腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。血生化血糖、血脂、血流變等。腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像左側(cè)大腦半球堵塞男性69歲，突然肢體乏力、跌倒伴語言不清8天。平掃示左額葉及鄰近顳葉、頂葉大片不均勻低密度區(qū)，左側(cè)腦室受壓變窄，中線右移。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腦脊液非必檢工程。外觀正常或血性〔出血性梗死〕。壓力正?；蛟龈摺泊竺娣e梗死〕。六、診斷要點(diǎn)50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位病癥而無全腦病癥頭顱呈低密度影像七、治療要點(diǎn)急性期－溶栓時(shí)間：發(fā)病后6h以內(nèi)。藥物：尿激酶、鏈激酶、。年齡<75歲；無明顯意識(shí)障礙；發(fā)病<3h；癱瘓肢體肌力<3級(jí)；排除；排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)。七、治療要點(diǎn)急性期－調(diào)整血壓高血壓〔收縮壓>220〕：卡托普利維持血壓于180／100。低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。注意對(duì)于嚴(yán)重卒中〔評(píng)分>22〕，有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應(yīng)及水腫，應(yīng)慎重應(yīng)用或治療！七、治療要點(diǎn)急性期－控制腦水腫腦水腫頂峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、10％復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10靜脈點(diǎn)滴。七、治療要點(diǎn)急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。急性期－抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血七、治療要點(diǎn)急性期－血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。七、治療要點(diǎn)急性期－高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血〞；增強(qiáng)腦組織有氧代謝。急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。七、治療要點(diǎn)急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。急性期－手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等。七、治療要點(diǎn)恢復(fù)期促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。腦栓塞

一、概念腦栓塞〔〕各種栓子〔固體、氣體〕隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死〔〕，占腦梗死的15％。二、病因心源性〔最常見:60－75％〕風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明約30％腦栓塞不能確定病因。三、病理與腦血栓形成根本一樣但具有以下特點(diǎn)梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時(shí)有其他部位〔肺、脾、腎〕栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高〔30％左右〕。四、臨床表現(xiàn)見于各年齡組多于活動(dòng)中發(fā)病且常無前驅(qū)病癥起病急，病癥于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)頂峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識(shí)障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)五、輔助檢查頭顱栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液壓力正常或增高〔大面積〕；外觀正常或血性〔出血性〕。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。六、診斷要點(diǎn)突發(fā)偏癱一過性意識(shí)障礙其他部位栓塞史心臟病史七、治療要點(diǎn)與腦血栓形成根本一樣但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；5％3或10％酒精靜點(diǎn)溶解脂肪；補(bǔ)液、脫水治療過程中注意保護(hù)心功能。八、護(hù)理評(píng)估病史病因和誘因、主要及其伴隨病癥、高危因素。身體評(píng)估生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱等。九、常用護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。十、護(hù)理措施急性期:1.體位:臥床休息2.生命體征和病情觀察軀體移動(dòng)障礙心理和生活護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練；平安和用藥護(hù)理。吞咽障礙評(píng)估病癥的嚴(yán)重程度；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)；防止發(fā)生窒息；加強(qiáng)鼻飼飲食的護(hù)理。語言溝通障礙心理支持；漸進(jìn)性語言訓(xùn)練。十一、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最正確狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)