健康評估本科課件護理診斷健康評估

健康評估本科課件護理診斷健康評估內(nèi)容第一節(jié)護理診斷的概念第二節(jié)護理診斷的分類第三節(jié)護理診斷的構(gòu)成第四節(jié)護理診斷的陳述方式第五節(jié)合作性問題第六節(jié)診斷性思維與步驟第章護理診斷9第一節(jié)護理診斷的概念案例9－1：男性，65歲。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年來出現(xiàn)活動后氣促，5天前受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳大量黏液膿痰且不易咳出，氣急，口唇發(fā)紺。吸煙史30余年。體檢：T38.2℃，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聽診兩肺散在干濕啰音。心率110次／分，律齊。肝脾未觸及。下肢水腫（—）。血WBC12×109/L，中性粒細胞。醫(yī)療診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期、阻塞性肺氣腫。護理診斷：（1）氣體交換功能受損：肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。（2）體溫過高：與支氣管、肺部感染有關(guān)。（3）清理呼吸道無效：與痰量粘稠不易咳出有關(guān)。（4）知識缺乏：缺乏慢性支氣管炎的防治知識。

第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91第一節(jié)護理診斷的概念問題思考：

通過分析該病例說明醫(yī)療診斷與護理診斷的不同點。

第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91一、護理診斷的發(fā)展50年代：出現(xiàn)護理診斷一詞

73年：成立全美護理理診斷分類小組

82年：北美護理診斷協(xié)會（NANDA）成立

第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91NorthAmericanNursingDiagnosisAssociationNANDA1996年將護理診斷定義為：護士做出的臨床判斷對護理對象的反應(yīng)做判斷第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91二、護理診斷的定義個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在健康問題的反應(yīng)三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別診斷的側(cè)重點診斷者診斷對象服務(wù)手段醫(yī)療診斷健康狀態(tài)及疾病的本質(zhì)醫(yī)師個體醫(yī)療護理診斷健康問題的反應(yīng)護士個體、家庭、社區(qū)護理第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91案例9－1護理分析：（1）診斷的側(cè)重點不同：該病例的醫(yī)療診斷為病理解剖診斷及分期診斷，指出病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)的改變及疾病的分期。而氣體交換功能受損等護理診斷側(cè)重于疾病給病人帶來的反應(yīng)。三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91案例9－1護理分析：（2）診斷的數(shù)量和穩(wěn)定性不同：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的診斷在整個住院過程中不會發(fā)生改變，而護理診斷數(shù)量較多并可隨病情變化發(fā)生改變。如病人通過治療，二天后體溫恢復(fù)正常，則體溫增高的護理診斷就不存在了。三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91案例9－1護理分析：（3）服務(wù)手段不同：醫(yī)生主要采用抗炎、吸氧、改善通氣等措施來治療，而護士則采用做好患者基礎(chǔ)護理、讓病人取半臥位、保持適宜的病室環(huán)境、物理降溫、翻身拍背、遵醫(yī)囑給氧、防病知識宣教等措施來解決病人的健康問題。三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第章護理診斷第節(jié)護理診斷的概念91案例9－2：王女士因“頻繁腹瀉3天”入院，護理體檢：體溫36.7℃脈搏105次/分呼吸20次/分血壓120/80mmHg。意識清醒，面色蒼白，皮膚彈性差，指端發(fā)冷。護士通過評估分析資料，得出“體液不足：與急性腹瀉致體液丟失有關(guān)”。問題思考：①這一護理診斷屬于哪一類型？②其相關(guān)因素屬于哪個方面？③該護理診斷屬于哪類功能性健康型態(tài)？第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92第二節(jié)護理診斷的分類一、字母順序排列法二、人類反應(yīng)形態(tài)分類法北美護理診斷協(xié)會（NANDA）制定的以“人的9個反應(yīng)形態(tài)”的護理診斷分類法三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）戈登（Gordon)的11種功能性健康形態(tài)四、多軸系健康型態(tài)分類

第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92二、NANDA的9個人類反應(yīng)形態(tài)1、交換（Exchanging）:相互的施與受2、溝通(Communicating):傳遞思想、情感和信息3、關(guān)系(Relating):建立相互聯(lián)系（人際、社會）4、價值(Valuing):相關(guān)的價值賦予第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92二、NANDA的9個人類反應(yīng)形態(tài)5、選擇(Choosing):各種可能性的選擇6、移動(Moving):進行、停止活動等7、感知(Perceiving):接受信息8、知識(Knowing):信息的理解9、感覺(Feeling):信息的主觀認知第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）1、健康感知—健康管理型態(tài)如：成長發(fā)展改變、保持健康能力改變、不合作、有受傷的危險2、營養(yǎng)—代謝型態(tài)如：有體溫改變的危險、體溫過低、體溫過高、體溫調(diào)節(jié)無效、體液不足、體液過多、營養(yǎng)失調(diào)第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）3、排泄型態(tài)如：便秘、結(jié)腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等4、活動—運動型態(tài)如：活動無耐力、有活動無耐力的危險、疲乏、心輸出量減少、娛樂活動缺乏等5、睡眠—休息型態(tài)如：睡眠型態(tài)紊亂第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）6、認識—感知型態(tài)如：疼痛、慢性疼痛、急性意識障礙、抉擇沖突、反射失調(diào)等7、自我認識—自我概念型態(tài)如：焦慮、恐懼、絕望、無能為力、自我形象紊亂、自尊紊亂等8、角色—關(guān)系型態(tài)

如：語言溝通障礙、家庭作用改變、預(yù)感性悲哀、有孤獨的危險等第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPs）9、性—生殖型態(tài)如：性功能障礙、性生活型態(tài)改變10、應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)如：照顧者角色困難、個人應(yīng)對無效、調(diào)節(jié)障礙、無效性否認、家庭應(yīng)對無效等11、價值—信念型態(tài)如：精神困擾、潛在的精神健康增強第章護理診斷第節(jié)護理診斷的分類92第三節(jié)護理診斷的構(gòu)成

第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93一、名稱二、定義三、診斷依據(jù)四、相關(guān)因素第三節(jié)護理診斷的構(gòu)成

第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素現(xiàn)存的﹢﹢﹢﹢有危險的﹢﹢危險因素健康的﹢﹢可能的﹢﹢懷疑因素綜合的﹢﹢一、名稱第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93有關(guān)被評估者對健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述。分類：現(xiàn)存的如：體溫過高有---危險的如：有皮膚完整性受損的危險健康的如：母乳喂養(yǎng)有效二、定義第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93對護理診斷的一種清晰、精確的描述以此與其他護理診斷相區(qū)別

舉例：壓迫性尿失禁個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁個體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)三、診斷依據(jù)第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93指護理診斷的臨床判斷標準癥狀/體征/病史/危險因素類型：必要依據(jù)必須具備主要依據(jù)

80%-100%具備次要依據(jù)

50%-70%具備三、診斷依據(jù)第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93舉例：腹瀉主要依據(jù)：1．排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上（必要依據(jù)）；2．腹部疼痛。次要依據(jù)：1．食欲下降；2．惡心、腹部不適；3．體重下降。四、相關(guān)因素第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93促成護理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的健康的有---危險的相關(guān)因素危險因素四、相關(guān)因素第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93來自于：1、疾病發(fā)面體溫過高：與肺部感染有關(guān)2、心理方面活動無耐力：與病人處于嚴重抑郁狀態(tài)有關(guān)3、與治療有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關(guān)4、情境方面營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)5、成熟發(fā)展便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有關(guān)案例9－2護理分析：1.護理診斷類型：現(xiàn)存的護理診斷2.其相關(guān)因素：屬于病理生理學因素3.該護理診斷的功能性健康型態(tài)屬于：排泄型態(tài)第章護理診斷第節(jié)護理診斷的構(gòu)成93第四節(jié)護理診斷的陳述方式案例9－3：李先生，75歲。慢支肺氣腫病史30年，近一周來受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳大量粘液膿性痰，伴心悸、氣喘，護理體檢:體溫37.7℃脈搏90次/分呼吸28次/分血壓140/90mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面頰發(fā)紺，頸靜脈充盈，下肢輕度水腫。問題思考：①該病人首選的護理診斷是什么？②用PES公式陳述該項診斷第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94第四節(jié)護理診斷的陳述方式第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94三部分陳述法二部分陳述法一部分陳述法一、三部分陳述法第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94PES公式P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷舉例：體溫過高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)一、二部分陳述法第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94PE公式用于“有---危險”的護理診斷舉例：有受傷的危險：與頭暈有關(guān)一、一部分陳述法第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94P公式用于“健康的”護理診斷舉例：執(zhí)行治療方案有效潛在的精神健康增強一、一部分陳述法第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94P公式用于“健康的”護理診斷舉例：執(zhí)行治療方案有效潛在的精神健康增強四、陳述護理診斷的注意事項第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94規(guī)范使用護理診斷/護理問題相關(guān)因素的陳述1、與……有關(guān)2、有多種因素，指導(dǎo)相應(yīng)的護理措施3、禁用醫(yī)療診斷知識缺乏缺乏……方面的知識第章護理診斷第節(jié)護理診斷的陳述方式94案例9－3護理分析：1.首選的護理診斷為：氣體交換受損2.PES公式描述為：氣體交換受損：咳大量濃痰、氣喘，呼吸28次/分及發(fā)紺：與肺部炎癥有關(guān)。護士需要解決的問題護士直接采取措施就可以解決的問題與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的問題，護士主要承擔監(jiān)測職責護理診斷合作性問題護理診斷第章護理診斷第節(jié)合作性問題95第五節(jié)合作性問題

collaborativeproblems第章護理診斷第節(jié)合作性問題95一、概念一些護士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題一、概念第章護理診斷第節(jié)合作性問題95并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題：舉例：有皮膚完整性受損的危險————護士可解決————屬于護理診斷二、合作性問題的陳述方式第章護理診斷第節(jié)合作性問題951、潛在并發(fā)癥：×××

如：潛在并發(fā)癥：出血2、也可簡寫為：PC：×××

如:PC：電解質(zhì)紊亂第章護理診斷第節(jié)合作性問題95

護理診斷合作性問題決策者護士護士與其他人員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式以冠心病為例胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常預(yù)期目標需要為病人確定預(yù)期目標，作為評價護理效果的標準不強調(diào)確定預(yù)期目標，因為不是護理能獨立解決的護理措施的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進健康預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預(yù)第六節(jié)診斷性思維與步驟第章護理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題：舉例：有皮膚完整性受損的危險————護士可解決————屬于護理診斷第六節(jié)診斷性思維與步驟收集資料目前和既往的資料整理資料核實資料按需要進行分類整理分析資料形成診斷排序護理診斷與標準比較綜合歸類初步診斷對有疑問的資料核實根據(jù)診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素第章護理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96優(yōu)先順序問題陳述實例首優(yōu)問題直接威脅生命、需要立即采取行動去解決的問題呼吸道阻塞、出血、心跳停止中優(yōu)問題雖不直接威脅生命，但可導(dǎo)致身心上的不健康或情緒上的變化的問題長期臥床，會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、情緒低落等次優(yōu)問題不屬此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。或是個人在調(diào)適及生活改變時所碰到的問題如經(jīng)濟問題排序時的注意事項第章護理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96按Maslow需要層次論排序排序時應(yīng)考慮病人的需求分析護理診斷之間的相互關(guān)系知識缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)次序不是固定不變的 疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動無耐力/ 潛在并發(fā)癥：室顫排序時的注意事項第章護理診斷第節(jié)診斷性思維與步驟96目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關(guān)可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上第十章護理病歷書寫

內(nèi)容第一節(jié)護理病歷書寫的基本要求第二節(jié)護理病歷的格式與內(nèi)容第章護理病歷書寫10護理病歷是有關(guān)護理對象的健康狀況、護理診斷、預(yù)期目標，護理措施及其效果評價等的系統(tǒng)記錄。1、是護理人員為護理對象提供護理的重要依據(jù)。2、為護理教學和護理科研提供基本的資料。3、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。第章護理病歷書寫10第一節(jié)護理病歷書寫的基本要求1、內(nèi)容要全面真實。2、書寫規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學詞匯、術(shù)語。3、按規(guī)定格式書寫：按本醫(yī)院格式及時書寫。4、書寫要清晰、工整，各種記錄有日期、時間、簽名以示負責。第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求101第二節(jié)護理病歷的格式與內(nèi)容目前我國護理病歷主要用于臨床住院病人內(nèi)容包括：

一、護理病歷首頁二、護理計劃單三、護理記錄四、健康教育計劃第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求102一、護理病歷首頁第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求102是病人入院后首次進行系統(tǒng)的健康評估記錄內(nèi)容：一般資料健康史身體評估輔助檢查結(jié)果醫(yī)療診斷等格式：填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用二、護理計劃單第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求102日期護理診斷診斷依據(jù)護理目標護理措施評價2010-1-12清理呼吸道無效：與入量不足、痰液粘稠有關(guān)自述口渴，濃痰，不易咳出，尿量減少1.1日內(nèi)口渴消失2.2~3日內(nèi)痰液變稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真確進行胸部叩擊1.觀察病人出入量、咳痰情況2.環(huán)境：室溫18~22℃濕度50％~60％3.體位：幫助病人采取舒適的體位。4.多飲水，1500ml/日5.按醫(yī)囑進行感染、霧化吸入等治療。6.教會家人為病人正確實施胸部叩擊。1.解決R2.進步I3.不變U4.惡化W舉例：二、護理計劃單第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求102舉例：患者護理診斷項目表科別心內(nèi)科床號13姓名張廣云住院號123876日期時間護理診斷預(yù)期目標評價簽名日期時間解決好轉(zhuǎn)未解決惡化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前區(qū)疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)疼痛緩解2009.4.27√

張萍

2.潛在并發(fā)癥：心律失常無心律失常發(fā)生；一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)，搶救配合得當2009.4.28√

張萍

3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭無心里衰竭發(fā)生；一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)，搶救配合得當2009.4.28√

張萍2009.4.24.9am7.便秘：與活動減少、飲食中缺乏粗纖維、體位改變等有關(guān)病人學會運用緩解便秘的方法；出現(xiàn)規(guī)律排便2009.4.25

√

張萍三、護理記錄第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求102是指護理對象在整個住院期間的健康狀況及護理過程的全面記錄包括：患者的主觀感受身體評估及有關(guān)輔助檢查的結(jié)果主要護理診斷實施的治療和護理措施及其效果1．一般患者護理記錄2．危重患者護理記錄3．手術(shù)護理記錄三、護理記錄第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求102類型：1．一般患者護理記錄2．危重患者護理記錄3．手術(shù)護理記錄三、護理記錄第章護理病歷書寫第節(jié)護理病歷書寫的基本要求102一般患者護理記錄單科別