壓瘡的預(yù)防與護(hù)理手術(shù)室

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理手術(shù)室學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解壓瘡的定義及其發(fā)生的原因；2、了解壓瘡分期及易患人群及危險(xiǎn)因素；3、熟悉壓瘡的好發(fā)部位；4、掌握各種措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生；5、掌握壓瘡的處理2壓瘡(pressuresores)

是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。定義3（一）壓力因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）（二）營(yíng)養(yǎng)狀況（三）潮濕（四）年齡

壓瘡發(fā)生的原因4壓瘡的分期可疑深部組織損傷Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期

Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期

Ⅲ期：淺度潰瘍期

Ⅳ期：深度潰瘍期不可分期階段5

可疑深部組織損傷期

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。6

Ⅰ期壓瘡

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群

7Ⅱ期壓瘡

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。8

Ⅲ期壓瘡

全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。9

Ⅳ期壓瘡

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）10不可分期

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。

11（一）易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力12（二）危險(xiǎn)因素的評(píng)估通過(guò)評(píng)分的方式，對(duì)危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。(Braden評(píng)分法,Norton評(píng)分法)13Braden計(jì)分表總分為6～23分18分為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值15～18分提示輕度危險(xiǎn)13～14分提示中度危險(xiǎn)10～12分提示高度危險(xiǎn)＜9分提示極高度危險(xiǎn)得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高分值14輕度危險(xiǎn)（15-18分）：每周1次中度危險(xiǎn)（13-14分）：3天1次高度危險(xiǎn)（≤12分）：每日1次評(píng)估頻次15

病情穩(wěn)定的長(zhǎng)期護(hù)理病人則每3個(gè)月評(píng)估一次；病情和環(huán)境變化迅速的病人需每24-48小時(shí)評(píng)估一次。評(píng)估頻次16

（三）易患部位的評(píng)估

好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。

17仰臥位

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。18側(cè)臥位

耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。19俯臥位耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。20坐位肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)。211、體位轉(zhuǎn)換：鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位；幫助變換體位；每天下床坐椅子；2、減少摩擦力和剪切力：移動(dòng)患者時(shí)正確使用移動(dòng)技巧；摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜；保持半坐臥位，床頭應(yīng)搖起≤30°；側(cè)臥位＜30°，特殊情況除外；3、壓力減緩用具的使用：氣墊床、翻身床、波浪床、肘部和足后跟使用壓力減緩裝置:翻身枕、水墊、氣墊、敷料；4、皮膚護(hù)理：每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位；保持皮膚干潔；壓瘡的預(yù)防225、營(yíng)養(yǎng)支持：合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入；請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診；6、健康教育：指導(dǎo)患者定時(shí)改變體位，坐輪倚的患者隔30分鐘臀部抬離輪椅約30秒；保持皮膚清潔干爽，避免盲目局部按摩；增加營(yíng)養(yǎng)攝入，讓患者和家屬理解營(yíng)養(yǎng)對(duì)于壓瘡的預(yù)防的重要性；發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；7、制定個(gè)性化的預(yù)防措施；組織護(hù)理查房；必要時(shí)請(qǐng)?？平M會(huì)診；壓瘡預(yù)防效果跟蹤；護(hù)理記錄反映病人護(hù)理過(guò)程及效果壓瘡的預(yù)防23壓瘡的處理241、懷疑深部組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無(wú)水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予賽膚潤(rùn)外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按

Ⅱ期壓瘡處理；如局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理。252、Ⅰ期壓瘡

（1）局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況。（2）減少局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤(rùn)，觀察局部皮膚顏色的變化。263、Ⅱ期壓瘡（1）水皰：直徑小于2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑大于2cm的水皰，無(wú)菌下抽液，表面覆蓋透明薄膜；（2）淺層潰瘍：滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2~3天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫塑料，3~5天更換一次。274、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡（1）清除壞死組織：①當(dāng)傷口內(nèi)壞死組織比較松軟時(shí)，可采用外科清創(chuàng)的方法；②當(dāng)傷口壞死組織比較致密，且與正常組織混合時(shí)，首先進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，待壞死組織松軟后再配合外科清創(chuàng)方法；③當(dāng)黑色焦痂覆蓋傷口時(shí)，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清創(chuàng)的方法進(jìn)行清創(chuàng)；④當(dāng)傷口內(nèi)有較深潛行或竇道時(shí)，可采用機(jī)械性沖洗的方法進(jìn)行清除部分壞死組織；⑤當(dāng)壞死組織非常致密，采用其他方法無(wú)法清除時(shí)，可考慮使用化學(xué)性清創(chuàng)方法284、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡（2）控制感染：

全身或局部使用抗生素，感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，傷口可使用銀離子抗菌敷料;（3）傷口滲液處理：

①當(dāng)黑色焦痂覆蓋時(shí)，通常傷口很少滲液或沒(méi)有滲出，此時(shí)需要給傷口補(bǔ)充一定的水份才能溶解焦痂，因此，可使用水份較多的敷料，如水凝膠敷料。②當(dāng)傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時(shí)，傷口滲液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清創(chuàng)作用的敷料來(lái)進(jìn)行吸收滲液和清創(chuàng)，如可選擇水膠體敷料。③當(dāng)傷口較多紅色肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)，傷口滲液逐漸減少，可使用水膠體或薄的泡沫塑料以促進(jìn)傷口愈合。294、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡（4）傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出液情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛(ài)康膚、藻酸鹽等。（5）關(guān)節(jié)處傷口處理：保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤(rùn)的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時(shí)傷口清潔后行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（6）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過(guò)程中要注意保護(hù)傷口避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注