帕金森治療指南

帕金森治療指南是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病病理特征：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失及路易小體形成臨床四主征：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩及姿勢步態(tài)異常帕金森?。≒arkinson

disease）

又稱震顫麻痹（paralysisagitans）2021/4/272氧化應(yīng)激線粒體功能缺陷蛋白過度表達聚集年齡老化遺傳及環(huán)境黑質(zhì)紋狀體通路中多巴胺減少發(fā)病機制2021/4/273臨床表現(xiàn)靜止性震顫肌強直運動徐緩

姿勢步態(tài)異常其他癥狀2021/4/2742021/4/2752021/4/2762021/4/277輔助檢查顱腦CT或MRI：除腦溝增寬、腦室擴大外，無特征性改變SPECT和PET：可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運體功能顯著降低，多巴胺遞質(zhì)合成減少及多巴胺受體早期超敏，晚期低敏等腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）含量降低基因檢查：基因突變2021/4/278診斷中老年發(fā)病，緩慢進行性病程四項主征

statictremorrigiditybradykinesiagaitdisorder左旋多巴治療有效無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害、肌萎縮2021/4/279鑒別診斷特發(fā)性震顫

早年發(fā)病，姿勢性或動作性，常影響頭部，無肌強直和運動遲緩，飲酒或服用心得安震顫可顯著減輕，而典型的PD影響到面部和嘴唇繼發(fā)性帕金森綜合征

藥物或中毒性：利血平、胃復安、鋰、MPTP、一氧化碳、二硫化碳血管性：腦外傷、腦卒中腦炎后：病前有腦炎歷史，常見動眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多。2021/4/2710遺傳性帕金森綜合征彌散性路易體?。憾嘁娪?0～80歲，以癡呆、幻覺、帕金森綜合征運動障礙為臨床特征，癡呆最早出現(xiàn)，對左旋多巴反應(yīng)不佳

肝豆狀核變性：青少年期發(fā)病，可有肢體粗大震顫（隨意運動時加重，靜止時減輕）、肌強直、動作緩慢，但有肝損害、角膜K-F環(huán)，血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶活性減低，尿銅增加亨廷頓?。喝缁颊哌\動障礙以肌強直、運動減少為主，應(yīng)與PD鑒別，據(jù)家族史，遺傳學檢查可鑒別2021/4/2711帕金森疊加綜合征多系統(tǒng)萎縮：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，對左旋多巴不敏感

進行性核上性麻痹：可有運動遲緩、肌強直，以垂直凝視不能最具特征，常伴額顳癡呆、假性球麻痹、構(gòu)音障礙錐體束征，對左旋多巴不敏感

皮質(zhì)基底節(jié)變性：可有運動遲緩、肌強直、姿勢不穩(wěn)、肌陣攣，還有皮質(zhì)損害癥狀（復合感覺缺失、一側(cè)肢體忽略、失語、失用），可見病理征，左旋多巴無效2021/4/27121817年由英國醫(yī)生JamesParkinson首先報告6例病例,對該病進行了系統(tǒng)描述。1998年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會提出原發(fā)性PD治療的建議2005美國神經(jīng)病學會帕金森病起始治療指南

（DiagnosisandinitialmanagementofParkinson’sdisease）2006

年中國帕金森病及運動障礙學組制定了首部中國PD

治療指南2009年對PD

治療指南進行了必要的修改和補充。（中華神經(jīng)科雜志2009

年5

月第42

卷第5

期）ParkinsonDisease2021/4/2713藥物治療抗膽堿能藥：苯海索因有較多副作用盡可能不要用，尤其老年男性患者，除非有嚴重震顫并明顯影響患者的日常生活能力。金剛烷胺復方左旋多巴(芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴)

DR激動劑:目前大多推崇非麥角類DR激動劑為首選藥物。因為這類長半衰期制劑能避免對紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣剌激，從而預防或減少運動并發(fā)癥的發(fā)生。麥角類包括溴隱亭、培高利特、α·二氫麥角隱亭，非麥角類包括普拉克索(pramipexole)、吡貝地爾。麥角類DR激動劑會導致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，現(xiàn)已不主張使用，而培高利特國內(nèi)已停用。2021/4/2714藥物治療MAO-B抑制劑：司來吉蘭，雷沙吉蘭，新劑型zydis司來吉蘭(口腔粘膜崩解劑)的吸收、作用、安全性均好于司來吉蘭標準片，目前國內(nèi)尚未上市。COMT抑制劑：恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋需與復方左旋多巴同服，單用無效2021/4/2715治療原則綜合治療：包括藥物治療、手術(shù)治療、康復治療、心理治療及護理等。藥物治療作為首選，手術(shù)治療為輔。無論藥物或手術(shù)只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。目標：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量堅持“劑量滴定”、“以最小劑量達到滿意效果

2021/4/2716保護性藥物治療PD一旦被診斷就應(yīng)及早予以保護性治療（保護性治療的目的是延緩疾病的發(fā)展改善患者的癥狀）單胺氧化酶B型(MAOB)抑制劑：司來吉蘭+維生素E多巴胺受體(DR)激動劑：普拉克索，吡貝地爾輔酶QIO：大劑量可能有效2021/4/2717Hoehn-Yahr分期評定法分期日常生活分級臨床表現(xiàn)一期正常生活Ⅰ僅一側(cè)障礙Ⅱ兩側(cè)肢體或軀干障礙，但無平衡障礙二期日常生活需部分幫助Ⅲ出現(xiàn)姿勢反射障礙的早期癥狀，身體功能稍受限，仍能從事某種程度工作，日常生活有輕中度障礙三期需全面幫助Ⅳ病情全面發(fā)展，功能障礙嚴重，雖能勉強行走、站立，日常生活有重障礙Ⅴ障礙嚴重，不能穿衣、進食、站立、行走，無人幫助則臥床2021/4/2718癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ-II級)中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級)晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級)2021/4/2719早期治療<65歲的患者：①非麥角類DR激動劑;②MAO-B抑制劑或加用維生素E;③金剛烷胺，若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥;④復方左旋多巴+兒茶酚·氧位·甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑;⑤復方左旋多巴一般在①、②、③方案治療效果不佳時加用。美國、歐洲治療指南應(yīng)首選①方案≥65歲的患者或伴智能減退：首選復方左旋多巴，必要時可加用DR激動劑、MAO-B或COMT抑制劑苯海索：因有較多副作用盡可能不要用，尤其老年男性患者，除非有嚴重震顫井明顯影響患者的日常生活能力。2021/4/2720癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ-II級)中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級)晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級)2021/4/2721中期治療早期階段首選DR激動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺或抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段，則癥狀改善已不明顯，此時應(yīng)添加復方左旋多巴治療;早期階段首選低劑量復方左旋多巴治療的患者，至中期階段其癥狀改善也不顯著，此時應(yīng)適當加大劑量或添加DR激動劑、MAO-B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑

2021/4/2722癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ-II級)中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級)晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級)2021/4/2723晚期治療（極其復雜）

有疾病本身的進展也有藥物副作用或并發(fā)癥的因素參與，一方面要繼續(xù)力求改善運動癥狀，另一方面處理一些可能產(chǎn)生的運動并發(fā)癥和非運動癥狀。.運動并發(fā)癥的治療姿勢步態(tài)障礙的治療非運動癥狀的治療2021/4/2724癥狀波動的治療2021/4/2725癥狀波動標準片換用控釋片以延長左旋多巳的作用時間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化（C級證據(jù)）加用長半衰期的DR激動劑，普拉克索、羅匹尼羅為B級證據(jù)，卡麥角林、阿樸嗎啡為C級證據(jù)，溴隱亭為不能縮短"關(guān)"期，是C級證據(jù);加用COMT抑制劑，恩托卡朋為A級證據(jù)，托卡朋為B級證據(jù)加用MAO-B抑制劑，雷沙吉蘭為A級證據(jù)，司來吉蘭為C級證據(jù)手術(shù)治療主要是丘腦底核(STN)DBS可獲禪益，為C級證據(jù)2021/4/2726異動癥的治療劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙2021/4/2727姿勢步態(tài)障礙的治療PD患者摔跤的最常見原因易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂、拍拍子行走或跨越物體(真實或假想的)等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。2021/4/2728非運動癥狀的治療精神障礙：首先考慮依次逐減或停用如下抗PD藥物:抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑。若采取以上措施患者仍有癥狀，則將左旋多巳逐步減量自主神經(jīng)功能障礙：便秘、泌尿障礙和位置性低血壓睡眠障礙的治療：失眠、下肢不寧綜合征(RLS)和周期性肢動癥(PLMS)，需要注意的是司來吉蘭需在早、中午服用，金剛烷胺需在下午4點前服用，RLS和PLMS的患者，在入睡前2h內(nèi)選用DR激動劑治療十分有效，或使用復方左旋多巴也可奏效。2021/4/2729手術(shù)治療早期藥物治療顯效而長期治療療效明顯減退，同時出現(xiàn)異動癥者可考慮手術(shù)治療手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS(腦深部電刺激術(shù))DBS相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇手術(shù)靶點包括蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)、丘腦腹中間核(VIM)和丘腦底核（STN）術(shù)前對左旋多巴有反應(yīng)可作為STNDBS治療估計預后的指標(B級證據(jù))年齡和病程可作為STNDBS估計預后的指標，病程短的年輕患者可能較年長且病程長的患者術(shù)后改善更為顯著(C級證據(jù))尚無足夠證據(jù)就GPi和VIMDBS的預后因素作出