醫(yī)療保險制度簡論

我國的醫(yī)療保險制度IA122

Andy

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VincentKaden財政學1整理課件LOGO序contents三.醫(yī)療保險存在的其他問題四.對于完善醫(yī)療保險制度的若干建議

一.中國醫(yī)療保險體制發(fā)展及現(xiàn)狀二.我國醫(yī)療保險市場是否存在過度市場化？2整理課件

一.中國醫(yī)療保險體制發(fā)展及現(xiàn)狀3整理課件1.經(jīng)過近15年的改革探索、制度轉(zhuǎn)換和逐漸發(fā)展，中國初步建立了符合市場經(jīng)濟體制的、以覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度為主體的、多層次的醫(yī)療保障制度體系度。.4整理課件三大醫(yī)療保險2.我國現(xiàn)行三大醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療5整理課件3.基本醫(yī)療保險制度在全國城鄉(xiāng)建立，制度規(guī)定的覆蓋人群范圍涵蓋了所有公民，不同從業(yè)狀態(tài)、不同年齡狀態(tài)的公民，不分性別、不同年齡狀態(tài)的公民，不分性別、不分健康狀況都有一個可以參加的基本保險制度，有基本醫(yī)療保險的人本保險制度，有基本醫(yī)療保險的人群達到12.5億人。（2010年)6整理課件

）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

?政策覆蓋范圍：職工、靈活就業(yè)人員、進城務工人員退休人員?覆蓋地區(qū)：所有城鎮(zhèn)?參保人數(shù)：2.6億（2012年)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?政策覆蓋人群：兒童、學生、大學生、部分未從業(yè)困難人員、非退休老人?已覆蓋地級市：95%以上?參保人數(shù)：2.71億（2012年）新型農(nóng)村合作醫(yī)療?政策覆蓋范圍：所有農(nóng)村居民?已實施地區(qū)：

2678縣（市、區(qū)）?參保人數(shù)：

11.5億（2012）7整理課件4.現(xiàn)狀

覆蓋城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險經(jīng)辦網(wǎng)絡

–國家、省、地級市、縣區(qū)經(jīng)辦機構基本建立–統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本建立與醫(yī)藥服務機構、社區(qū)平臺聯(lián)網(wǎng)的計算機網(wǎng)絡–建立逐級上報的信息統(tǒng)計體系

5.初步形成醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的管理制度和機制–建立與參保人費用分擔機制–制定參保人醫(yī)藥服務待遇的項目范圍–實行為參保人提供就診和購藥服務的機構定點管理制度–各地因地制宜實行多形式的與定點服務機構的費用結算辦法8整理課件二.我國醫(yī)療保險市場是否存在過度市化？

9整理課件從總體來看，高度市場化特點的形成與美國經(jīng)濟發(fā)展模式密切相關。美國是自由市場經(jīng)濟模式的代表性國家，國家鼓勵私營企業(yè)通過自由競爭，廣泛地參與到各項經(jīng)濟活動中來，首次理念的影響，作為美國醫(yī)療保險經(jīng)濟活動主題的諸多企業(yè)，以公司制等各種組織形式獨立而自由地參與到醫(yī)療保險行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，以盈利為首要目的，為社會提供多種多樣的醫(yī)療保險產(chǎn)品和服務美國醫(yī)療保險體系的市場化特征主要體現(xiàn)在三個方面。首先，市場經(jīng)濟的基本原則是美國醫(yī)療保險市場化的制度基礎。醫(yī)療保險領域的需求理論告訴我們，個人收入與購買保險多少成正比：個人健康狀況與購買保險多少成反比。與美國醫(yī)療保險市場的多樣化需求相適應，美國成立各種形式的醫(yī)療保險公司，他們針對不同目標客戶提供了覆蓋類型多樣的醫(yī)療保險產(chǎn)品，各種產(chǎn)品在費用分擔方式上也有相應的差別，因此每個人在選擇險種時都會根據(jù)自己的實際需求，選擇最合理的保險方式。10整理課件美國的醫(yī)療保險，分為公私兩大塊。大部分的美國人參加私立醫(yī)療保險。公司的雇員一般可以從幾百家醫(yī)療保險公司當中，選擇一家符合自己需要的保險公司購賣醫(yī)療保險.美國的醫(yī)療保險制度并非是強制性，而更趨向于市場化。除了低收入家庭（即收入在貧困線以下）、老年人和殘疾人需要通過參加政府的公共醫(yī)療福利計劃而獲得醫(yī)療保險外，其余公民可以自行選擇保險公司和險種，根據(jù)自己的經(jīng)濟狀況作出相應的決定。通常雇員所在的公司雇主會負擔一部分保費，一般的做法是公司負擔80％—90％，個人負擔10％—20％。根據(jù)2007年8月美國人口統(tǒng)計局公布的數(shù)字，美國家庭年收入的中線是48201美元，每個月中等家庭平均收入為4016.8美元。醫(yī)療保險費一般由所在單位承擔80％，個人負擔20％，大概每個家庭平均每個月要從工資單中扣除120美元左右用于醫(yī)療保險，醫(yī)療保險的費用占家庭收入的3％LOGO11整理課件

社會醫(yī)療保險是指根據(jù)國家立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，當個人因疾病接受醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務。12整理課件

三.醫(yī)療保險存在的其他問題13整理課件1.醫(yī)保政策的公平性有待提高由于諸多歷史性的原因和地區(qū)制度差別而形成的醫(yī)保差別對待依然存在，不同人群和不同地區(qū)的醫(yī)療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫(yī)療保險。各地醫(yī)保中心都有針對各自地區(qū)的政策，造成各地區(qū)醫(yī)保病種、報銷比例都存在差異，全國各地區(qū)各種險種也缺乏統(tǒng)籌規(guī)定和有效的相互銜接。因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。14整理課件二.醫(yī)保政策管理制度不夠健全

由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療保險政策分別實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理。醫(yī)?；鸸矟芰Σ顟勉暯由先鄙賲f(xié)調(diào)性，多種醫(yī)療保險基金無法最有效地發(fā)揮功能。醫(yī)保資金涉及政府、醫(yī)療保險中心、參保人員和醫(yī)院等環(huán)節(jié)。時常發(fā)生醫(yī)患關系緊張，參保單位繳納醫(yī)療保險基金不足、騙取醫(yī)?；?、醫(yī)療機構和醫(yī)藥代表的暗箱操作等問題。因此，國家需要制定強有力的，無法做到順利應用于全國?；踞t(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金、大額商業(yè)保險基金在規(guī)定來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保資金的使用，以保證我國全民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。15整理課件三.醫(yī)保基金風險的可控性需要加強

醫(yī)療保險基金是醫(yī)保制度的主要組成部分?；鸬陌踩煽匦允俏覈t(yī)保政策實施成功的前提和關鍵。我國已經(jīng)步入老齡化社會，老齡化趨勢直接導致了醫(yī)保基金支出的負擔并且提高了基金的風險性。與此同時，隨著科學技術水平的不斷提高，在醫(yī)療領域新技術方法的出現(xiàn)會直接導致醫(yī)療費用的增加，使得醫(yī)?；鹬С鲲L險大大增加。醫(yī)保中心、參保群眾和醫(yī)療機構組成了三個互相關聯(lián)的利益主體。參保群眾追求醫(yī)療服務的最優(yōu)化，醫(yī)療機構追求獲得利益的最大化。參保群眾和醫(yī)院套取醫(yī)?；?、醫(yī)務人員獲得藥品回扣、誘導患者過度醫(yī)療消費等違法現(xiàn)象也時有發(fā)生。醫(yī)?；鹨惨虼舜嬖谥粩嘣鲩L的支出風險。16整理課件四.醫(yī)療保險資源分布不合理醫(yī)療保險資源分布不合理，醫(yī)療衛(wèi)生設施部門間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優(yōu)秀的醫(yī)藥人才、最先進的診療設備，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療設施遠遠滿足不了需要。機關、事業(yè)單位以及企業(yè)舉辦的醫(yī)療機構，其醫(yī)療衛(wèi)生資源供過于求，利用率低下，浪費嚴重。而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重短缺，供不應求，看病難、吃藥難的問題非常普遍。以醫(yī)院床位為例，農(nóng)村人口占全國總?cè)丝?5%以上，1995年，城市醫(yī)院病床占全國醫(yī)院床位的52.3%，農(nóng)村占47.7%，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務設施分布極不平衡。國務院發(fā)展研究中心課題組也指出：不同社會成員衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩級分化，貧困階層連最基本的醫(yī)療服務都享受不到。醫(yī)療衛(wèi)生設施部門間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別17整理課件五.醫(yī)療費用急劇膨脹，“搭便車”現(xiàn)象嚴重我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療屬直接免費型保障，被保險人只需支付微額掛號費，就可直接進入消費領域，參與醫(yī)療保險資源的分配，其消費的數(shù)額不受限制，這就容易出現(xiàn)小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃藥的現(xiàn)象。18整理課件六.部分人對報銷政策不了解部分人對報銷政策不了解，城鎮(zhèn)醫(yī)?；居盟幠夸浉鲄^(qū)不統(tǒng)一，導致區(qū)外就醫(yī)費用報銷少19整理課件四.對于完善我國醫(yī)療保險制度的若干建議

20整理課件–城鄉(xiāng)制度分割，以身份為標識的制度安排，使部分人群參保出現(xiàn)空白，保險關系難以轉(zhuǎn)移–管理體制分立，增加管理成本和制度摩擦–統(tǒng)籌層次低，抗風險能力弱，地區(qū)間不平衡–基本制度總體保障水平低，制度之間保障水平存在差距–制度實施缺乏法律強制保障1.制度的完善21整理課件2.經(jīng)辦管理的不斷改進–經(jīng)辦管理在城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村的“網(wǎng)底”不健全，管理服務不到“家”–缺乏與參保人數(shù)增長掛鉤的人員配備機制，小馬拉大車–缺乏穩(wěn)定的經(jīng)辦管理運行經(jīng)費保障機制，捉襟見

肘–地區(qū)間計算機管理標準不統(tǒng)一，異地監(jiān)管難度大22整理課件3.政策的完善–逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準，并逐步提高對住院和門診大病的支付水平–逐步建立各項保險制度的門診統(tǒng)籌項目–逐步提高各項保險制度的統(tǒng)籌層次–完善政府對困難人群參加醫(yī)療保險的補助政策，提高困難人群對保險制度的可及性23整理課件4.醫(yī)療服務管理的發(fā)展?完善醫(yī)療保險醫(yī)