第三章休克病人的護(hù)理

第三章休克病人的護(hù)理

休克SHOCK教學(xué)目標(biāo)休克的定義身體狀況護(hù)理措施嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重?

休

克

概述

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素]有效的心排出量

適宜的周圍血管張力充足的血容量休克病因分類充足的血容量低血容量性休克心搏出量心源性休克適宜的周圍血管張力感染性休克創(chuàng)傷性休克神經(jīng)源性休克充足的血容量維持組織灌流量的因素心泵毛細(xì)血管的舒縮功能失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、過(guò)敏微循環(huán)灌流障礙細(xì)胞缺氧

病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)

★有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

組織血液灌注不足

正常血流圖微循環(huán)變化

微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)收縮期1.收縮期-缺血缺氧期機(jī)制應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注↓特點(diǎn)：少灌少流交感腎上腺興奮→毛細(xì)血管前阻力血管收縮結(jié)果--血流重新分配皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至增加灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流休克早期--臨床表現(xiàn)去甲腎上腺素→網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)→煩躁不安；交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→血壓不下降，脈壓縮小。微循環(huán)擴(kuò)張期--淤血缺氧期機(jī)制微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊特點(diǎn)：只灌少流（只進(jìn)不出）結(jié)果血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少。灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流休克期---臨床表現(xiàn)

腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。微循環(huán)衰竭期--DIC期機(jī)制：血管內(nèi)皮受損血液酸化血液濃縮、血細(xì)胞聚集血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止休克晚期臨床表現(xiàn)

昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。休克身體狀況神志皮膚黏膜生命體征尿量（二）身心狀況（二）身心狀況

（二）身心狀況（二）身心狀況shock22看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小休克休克的身體狀況2023/1/1228心理--社會(huì)狀況2023/1/1229輔助檢查血、尿、糞常規(guī)2023/1/1230輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?023/1/1231輔助檢查中心靜脈壓（5-10cmH2O）2023/1/1232肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）肺靜脈、左心房、左心室6-15mmHg護(hù)理診斷

體液不足氣體交換受損體溫調(diào)節(jié)無(wú)效恐懼潛在并發(fā)癥:感染、壓瘡、MODS

處理原則盡快恢復(fù)血容量擴(kuò)容原發(fā)病治療側(cè)重性（出血、感染）糾正代謝紊亂糾酸保護(hù)臟器功能肺、腎≠M(fèi)ODS【護(hù)理措施】--急救護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、體位3、處理原發(fā)傷4、鎮(zhèn)靜止痛、保暖2023/1/1236保持呼吸道通暢2023/1/1239體位平臥位2023/1/1240頭和軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°體位2023/1/1241處理原發(fā)傷止血制動(dòng)包扎固定2023/1/1242鎮(zhèn)靜止痛、保暖2023/1/1243【護(hù)理措施】--一般護(hù)理

休息與體位保證呼吸道通暢和吸氧維持正常體溫（禁用熱水袋、電熱毯）預(yù)防損傷2023/1/1244【護(hù)理措施】--病情觀察意識(shí)與精神生命體征皮膚色澤和溫度尿量輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2023/1/1245【護(hù)理措施】--治療配合擴(kuò)容2條靜脈路、合理補(bǔ)液血管活性藥物處理原發(fā)病糾正代謝紊亂保護(hù)重要臟器防治感染【護(hù)理措施】--合理補(bǔ)液2023/1/12471、擴(kuò)血管藥1）β-受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素、多巴胺2）α-受體阻滯藥酚芐明、酚妥拉明3）抗膽堿藥阿托品、山莨菪堿2、縮血管藥

去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺【護(hù)理措施】--血管活性藥物【護(hù)理措施】--血管活性藥物低濃度慢速開(kāi)始掌握輸液滴數(shù)嚴(yán)格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。血管擴(kuò)張藥物必須在血容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上使用1.男性，23歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠。脈搏112次/分，血壓11.5/9.33Kpa,尿量25ml/小時(shí)。該病人的情況屬于A未發(fā)生休克B休克早期C休克期D休克晚期E虛脫2023/1/12501、以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn)A、精神興奮B、面色蒼白C、尿量減少D、血壓下降E、脈壓減小2023/1/12512、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥A、平臥位B、常規(guī)吸氧C、給熱水袋進(jìn)行保溫D、觀察每小時(shí)尿量E、定時(shí)測(cè)血壓、脈搏2023/1/12523、觀察休克患者時(shí)，下列哪項(xiàng)是反映組織灌流量最簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)A、尿量B、血壓C、脈搏D、神志E、肢端溫度2023/1/12534、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是A、糾正酸中毒B、心功能正常C、補(bǔ)足血容量D、先用血管收縮劑E、與皮質(zhì)激素同用2023/1/12545、抗休克首要而基本的措施是A、補(bǔ)充血容量B、改善心功能C、糾正酸中毒D、改善周圍血管張力E、防治急性腎衰2023/1/12556．各種類型休克基本病理變化是A．血壓下降B．中心靜脈壓下降C．脈壓減小D．尿量減少E．有效循環(huán)血量銳減2023/1/12567．休克病人快速輸液時(shí)，