肝衰竭診治若干問題

肝衰竭診治若干問題肝衰竭時涉及合成、排泄和生物轉(zhuǎn)化三大功能嚴(yán)重障礙

其他器官功能衰竭相對簡單

-心力衰竭（機械泵功能衰竭）

-腎衰竭（代謝產(chǎn)物排泄、水鹽酸鹼平衡受損）

-肺衰竭（氣體交換障礙）病因眾多肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較概述病因多種多樣-hbv：我國-藥物以（乙酰氨基酚）為主：歐美-酒精：國人嗜酒者增多，慢性hbv感染者嗜酒危害加大-代謝性：急性妊娠脂肪肝；肝豆?fàn)詈俗冃?自身免疫性肝病：

pbc女，26歲，因停經(jīng)37-1周，皮膚黃染5天，腹部陣痛3小時入院。初步診斷：妊娠合并重癥肝病。入院后5小時會陰側(cè)切下助娩出2個男嬰，產(chǎn)后陰道出血不止，pt60.5秒，inr7.03，aptt115秒，纖維蛋白原＜0.35g/l，3p試驗陽性，為止血行次全子宮切除術(shù)，術(shù)中肝活檢，術(shù)后出血停止，但黃疸進行性加深，意識由模糊、昏睡發(fā)展至昏迷，入院后1周死亡。林某某，女，56歲，因反復(fù)乏力、納差9年，間歇性眼黃、尿黃2年，加重伴腹脹15天于2004-10-09入院定義和分型診斷

嚴(yán)重急性肝炎、fhf及sfhf的臨床特征臨床特征 嚴(yán)重急性肝炎 fhf sfhf肝性腦病 無 有 有肝性腦病發(fā)作時間 無關(guān) ≤2周 >2周非oltx者存活率 預(yù)后良好 40% 20%慢性肝病 罕見 罕見 常見腦水腫 無 +++ +++感染 罕見 常見 常見低血糖 可能 +++ +++心血管系統(tǒng)衰竭 無 +++ +++多器官功能不全 無 +++ +++oltx：原位肝移植gillrq,etal.jclin

gastroenterol,2001,33:191.

定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

對過去肝病史的認(rèn)識不一對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）

-我國嚴(yán)格定義為過去無肝病史（包括hbv

攜帶史）

-歐美等國則更看重本次發(fā)作，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計定義和分型診斷肝衰竭發(fā)病形式與病理分類無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類

-起病急，以肝細(xì)胞壞死為主，以凝血病、黃疸、腦病為主要表現(xiàn)

-起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代償為主，以低蛋白血癥、頑固性腹水為主要表現(xiàn)定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

按sherlock提出的“慢加急”（“a-on-c”）及“慢加急性肝衰竭”（“aclf”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作

-慢加急性肝衰竭≠慢性肝衰竭≠我國的慢性重型肝炎=急性失代償性肝硬化diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作

-慢性肝衰竭=終末期肝病及慢性失代償性肝硬化定義和分型診斷表

慢性肝衰竭（clf）和慢性重型肝炎（csh）的異同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表現(xiàn)肝硬化失代償急性或亞急性肝衰竭腦水腫少見可見肝性腦病有可有可無起病和發(fā)展緩慢，間歇發(fā)作急驟，進行性發(fā)展原有肝病常見肝硬化，失代償癥狀明顯常見慢性肝炎，失代償癥狀不明顯腹水出現(xiàn)和白蛋白降低出現(xiàn)早，起病時出現(xiàn)出現(xiàn)晚，常在起病2周以后高度乏力、納差、厭油、鼓腸等不定明顯治療重點去除肝衰竭誘因（感染、出血等）、營養(yǎng)療法(包括水、電及酸堿平衡等)及擇期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及緊急肝移植（劇癥肝炎）限制蛋白質(zhì)飲食以預(yù)防肝性腦病有效無效肝性腦病對降氨藥物反應(yīng)較好較差或不足預(yù)后（未行肝移植者）不良非腦病型：較好腦病型：較差定義和分型診斷

0 2w24w中國急重肝 亞急重

0 4w24w

iaslahf shf

07d 4w 12w英國

halfalf salf

0 2w 12w(he)法國

flf sflf

0 4w 24w印度

fhf shf（he）肝衰竭的命名和分類表

肝衰竭的分型（方案一）命名定義急性肝衰竭*急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償*根據(jù)有無慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：無慢性肝病基礎(chǔ)；Ⅱ型：有慢性肝病基礎(chǔ)）問題：（1）國內(nèi)外學(xué)者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型;（2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難定義和分型診斷表

肝衰竭的分型（方案二）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（aclf）在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償定義和分型診斷慢加急性肝衰竭（aclf）定義wasmuth等有肝硬化的組織學(xué)室驗室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和／或肝性腦?、颉蠹?，符合肝失代償定義，且須住icu病房不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（hcc）或代謝性肝腫瘤等在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療定義和分型診斷表

肝衰竭的分型（方案三）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)定義和分型診斷表肝衰竭的分型（方案四）命名定義急性肝衰竭

急性起病，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群

亞急性肝衰竭

起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償

定義和分型診斷方案四的優(yōu)點和問題優(yōu)點符合國內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入急性肝衰或亞急性肝衰

-二者以2周為界以肝功能失代償為主者可歸入慢加急性肝衰或慢性肝衰

-慢加急性肝衰：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（t.bil≥171μmol/l）

-慢性肝衰：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（t.bil＜171μmol/l）問題我國學(xué)者須改變過去將以肝細(xì)胞壞死為主和以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的觀點定義和分型診斷分期亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期早期極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/l或每日上升≥17.1μmol/l）；有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（pta）≤40%；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水中期出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病或明顯腹水出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜pta≤30%晚期有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病有嚴(yán)重出血傾向，pta≤20%。治療一般支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強病情監(jiān)護高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍常M食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當(dāng)補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生治療針對病因的治療病因治療對hbvdna陽性的肝衰竭患者，可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等

免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑

治療針對發(fā)病機制的治療促肝細(xì)胞生長素和前列腺素e1等使用乳果糖抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和n-乙酰半胱胺酸（nac）治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制飲食中的蛋白攝入（alf與clf有區(qū)別）乳果糖口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病在腦病的早期，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物?？捎萌楣牵珣?yīng)考慮到使用乳果糖后可增加隨后肝移植過程發(fā)生的腸脹氣患者進展到Ⅲ～Ⅳ級腦病時，應(yīng)抬高患者床頭到30度，并應(yīng)進行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣癲癇發(fā)作時應(yīng)該用苯妥英和低劑量的苯二氮卓類藥物處理雖然在不同的移植中心和專家之間并未達到共識，對于列入等待肝移植的患者應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測并發(fā)癥的防治：肝性腦病對于未進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，應(yīng)經(jīng)常評估顱內(nèi)壓征象，以早期發(fā)現(xiàn)顳葉溝回疝的證據(jù)顱內(nèi)高壓發(fā)生后，應(yīng)給予甘露醇及過度通氣，以暫時降低icp，但是預(yù)防性應(yīng)用上述方法并無明顯好處，不予推薦對復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽皮質(zhì)類固醇類藥物不宜應(yīng)用于控制alf患者的顱內(nèi)高壓并發(fā)癥的防治：肝性腦病對重度肝性腦病，抬高床頭至30度的目的是減少因血流量增加所致腦水腫過度通氣降低icp的機制是通過降低paco2而導(dǎo)致腦血流量降低，從而減少腦水腫及其所致顱高壓并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用治療并發(fā)癥的防治：腦水腫我國臨床上對肝衰竭患者伴癲癇或躁動者多不主張用鎮(zhèn)靜劑如苯妥因、巴比妥鹽，對苯二氮卓類使用亦較謹(jǐn)慎。但由于上述癥狀常加重腦水腫，且通過產(chǎn)氨增多加重腦病，故積極控制是必要的體會：苯二氮卓類中三唑侖常誘發(fā)肝性腦病，而使用安定則是安全的對alf顱內(nèi)高壓不用皮質(zhì)類固醇及激素的理由，還應(yīng)考慮激素應(yīng)用后的副反應(yīng)如誘發(fā)感染及出血等并發(fā)癥的防治：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色