基于多學(xué)科合作(MDT)模式下的疼痛管理（課堂PPT）

基于多學(xué)科合作（MDT）模式下的

疼痛管理江蘇省中醫(yī)院外科片2016-12-13

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范三個(gè)不同場(chǎng)景抽簽選擇一個(gè)場(chǎng)景給予疼痛干預(yù)

專(zhuān)業(yè)組織者點(diǎn)評(píng)

3組組員分別匯報(bào)本組答案工作坊要求場(chǎng)景一入院時(shí)

陳某，女性，30歲，2016年11月15日因“車(chē)禍致右大腿腫痛伴活動(dòng)不利8小時(shí)”于16:00由急診擬“右股骨干骨折”收住入院神志清楚，痛苦貌，急躁，右大腿疼痛舌淡紅，苔薄白，脈弦，證屬“氣滯血瘀”右大腿壓痛，腫脹，短縮畸形，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)好江蘇揚(yáng)州人，大學(xué)講師，NRS評(píng)分為6分，Autar評(píng)分為10分，Barthel評(píng)分為45分

案例介紹問(wèn)題討論對(duì)于患者而言，疼痛處理的第一步是什么？如何進(jìn)行？該患者疼痛強(qiáng)度分級(jí)是哪級(jí)？場(chǎng)景二手術(shù)日

2016年11月21日在全麻下行“右股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”于12:10安返病房左前臂留置針固定在位，接三通連接鎮(zhèn)痛泵，醫(yī)囑予特耐40mg靜推每12小時(shí)一次右下肢保持外展中立位，患肢軟枕墊高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好右大腿傷口敷料外觀清潔、干燥，切口負(fù)壓引流管在位，引出血性液體約50ml。保留導(dǎo)尿管在位，引出淡黃色尿液16:10患者呻吟，切口疼痛難忍，大汗淋漓病例介紹問(wèn)題討論不同麻醉方式下疼痛評(píng)估頻次？PCA使用過(guò)程中的護(hù)理關(guān)注點(diǎn)有哪些？對(duì)于這位患者，疼痛干預(yù)措施有哪些？場(chǎng)景三活動(dòng)時(shí)

病例介紹術(shù)后第二日拔除尿管、引流管患者體溫正常，傷口敷料外觀清潔、干燥，末梢血運(yùn)好，足趾活動(dòng)可醫(yī)生上午查房時(shí)，囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，患者疼痛劇烈，拒絕活動(dòng)面對(duì)患者即將行活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的疼痛，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？疼痛干預(yù)后，何時(shí)進(jìn)行反饋？問(wèn)題討論答題環(huán)節(jié)

請(qǐng)大家發(fā)揮頭腦風(fēng)暴！

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范查房背景

---工作坊現(xiàn)狀2016-12-08由骨傷科牽頭對(duì)全院25個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查外科片20個(gè)護(hù)理單元內(nèi)科片4個(gè)護(hù)理單元手供片1個(gè)護(hù)理單元查房背景

--我院疼痛管理現(xiàn)狀護(hù)理人員對(duì)疼痛管理的認(rèn)知1疼痛護(hù)理措施3疼痛評(píng)估（時(shí)機(jī)、工具、頻率）2中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在疼痛管理中的應(yīng)用4主要內(nèi)容疼痛管理方面

--護(hù)理人員對(duì)疼痛管理的認(rèn)知疼痛管理方面

--護(hù)理人員對(duì)疼痛管理的認(rèn)知疼痛評(píng)估方面

--時(shí)機(jī)疼痛評(píng)估方面

--時(shí)機(jī)在疼痛評(píng)估方面

--評(píng)估工具在疼痛評(píng)估方面

--評(píng)估工具在疼痛評(píng)估方面

--評(píng)估頻率

疼痛管理措施落實(shí)情況

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在疼痛管理中的應(yīng)用

查房背景

--質(zhì)控檢查“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)?！?/p>

--1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO）Pain：“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

--1994年，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）疼痛的定義手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛：（postsurgicalpain，PP）是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（可持續(xù)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛。手術(shù)后疼痛往往是患者所經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛之一。

《成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)》疼痛焦慮煩躁失眠血壓升高免疫功能下降生理病理心理的變化極大地影響了手術(shù)效果可導(dǎo)致患者產(chǎn)生等一系列并發(fā)癥深靜脈血栓壓瘡早期功能鍛煉受阻疼痛的危害——不可忽視

術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問(wèn)題疼痛的危害引起極大關(guān)注MichelleWheeler,etal.TheJournalofPain,Vol3,No3(June),2002:pp159-180.未能緩解的疼痛可引起負(fù)面的生理和心理的變化。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和術(shù)后的鎮(zhèn)痛預(yù)防和管理有近期和長(zhǎng)期的益處1989年國(guó)會(huì)創(chuàng)辦了美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究所（AHCPR）作為美國(guó)公共健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，其第一個(gè)臨床關(guān)注事件即疼痛管理疼痛管理是我們的職責(zé)不要延誤疼痛的治療；例如，請(qǐng)先予患者鎮(zhèn)痛治療而非簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生，否則后者將無(wú)法了解患者疼痛程度疼痛管理是我們的職責(zé)——美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)“無(wú)痛”理念1995年—美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；2002年—第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)將慢性疼痛列為是一種疾?。?004年—國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”疼痛的危害引起極大關(guān)注JCI標(biāo)準(zhǔn)所有患者享有疼痛管理的權(quán)利所有患者入院后或?qū)嵤┬枰?zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進(jìn)行疼痛篩選所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療護(hù)士必須接受相關(guān)培訓(xùn)，明確她們?cè)谔弁丛u(píng)估和管理中所承擔(dān)的角色患者及家屬也須接受相關(guān)教育，了解他們?cè)谔弁垂芾碇袘?yīng)承擔(dān)的角色護(hù)士必須對(duì)所有患者實(shí)施疼痛評(píng)估并予以記錄護(hù)士無(wú)論何時(shí)都必須遵循相關(guān)程序管理好高警訊疼痛藥物護(hù)士必須評(píng)估并記錄每次疼痛干預(yù)的效果疼痛管理是醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容

4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。

C1：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；C2：對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核C3：對(duì)鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)、有記錄；

C4：合理使用相關(guān)器材與藥物。WarfieldCA,Anesthesiology.

術(shù)后疼痛控制不足

對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示

-中重度疼痛（靜息時(shí)）29.7%-中重度疼痛（活動(dòng)時(shí)）32.2%-重度疼痛10.9%美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查（250例患者）顯示

-即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛36-80.0%-中度，重度或極度疼痛65.0%兩項(xiàng)國(guó)外調(diào)查顯示：一項(xiàng)美國(guó)術(shù)后疼痛調(diào)查顯示：在疼痛的患者中，86%屬于中重度或劇烈疼痛一項(xiàng)美國(guó)家庭調(diào)查，以電話(huà)訪問(wèn)方式隨機(jī)調(diào)查了250名最近接受過(guò)外科手術(shù)的成年人，詢(xún)問(wèn)內(nèi)容包括：術(shù)后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度、患者的教育背景、對(duì)術(shù)后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。ApfelbaumJ,etal.AnesthAnalg.2003;97:534-540“無(wú)痛”的希望醫(yī)護(hù)人員患者如何實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外急性疼痛管理模式發(fā)展?fàn)顩r疼痛控制有較健全的管理模式-APS模式（急診疼痛服務(wù)體系）,主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護(hù)士為主，以病區(qū)護(hù)士為輔的圍手術(shù)期疼痛管理，但在疼痛控制中病區(qū)護(hù)士所占地位較弱化APS無(wú)法推廣，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有將疼痛護(hù)理作為護(hù)理常規(guī)工作，有研究顯示：49.7%的患者反映醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛健康指導(dǎo)，導(dǎo)致患者的鎮(zhèn)痛效果受影響國(guó)外：國(guó)內(nèi)：護(hù)士在疼痛控制中意義第一次轉(zhuǎn)變第二次轉(zhuǎn)變疼痛管理從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的疼痛管理模式從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?/p>

歐美國(guó)家疼痛研究2次轉(zhuǎn)變

護(hù)士在疼痛管理中的作用評(píng)估合作教育家屬及患者的教育咨詢(xún)者與管床醫(yī)師和疼痛專(zhuān)家合作者疼痛的評(píng)估者各種疼痛措施的實(shí)施者實(shí)施合作護(hù)士在疼痛管理中的優(yōu)勢(shì)護(hù)士與患者接觸最密切護(hù)士可以連續(xù)地、細(xì)致的觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng),使患者的疼痛得到及時(shí)的處理和客觀評(píng)價(jià)護(hù)士能通過(guò)非藥物疼痛治療方法來(lái)配合鎮(zhèn)痛藥使用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)護(hù)士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個(gè)體化提供了可靠的依據(jù)

查房目的認(rèn)知疼痛，管理疼痛，實(shí)現(xiàn)疼痛控制無(wú)空白階段形成我院外科疼痛管理的規(guī)范，將疼痛控制范疇擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)真正意義上的無(wú)痛關(guān)愛(ài)

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范

參照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)擬定的疼痛管理規(guī)范疼痛管理的實(shí)踐建立管理團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)規(guī)范管理流程正確評(píng)估疼痛程度采取有效措施控制癥狀評(píng)估治療效果，實(shí)時(shí)記錄加強(qiáng)質(zhì)量控制

疼痛控制的目標(biāo)

----”333”原則

疼痛評(píng)估強(qiáng)度＜3或達(dá)到024小時(shí)內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)＜3次24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3次同時(shí)，應(yīng)尊重病人對(duì)止痛的意愿我們?nèi)绾巫龅谝徊剑涸u(píng)估評(píng)估工具評(píng)估頻次第二步：干預(yù)第三步：評(píng)價(jià)我們?nèi)绾巫?/p>

評(píng)估工具

評(píng)估方法主要采用“NRS”進(jìn)行評(píng)估對(duì)于交流困難、老年人、不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者采用“WONG-BAKER”面部表情表進(jìn)行評(píng)估根據(jù)評(píng)估對(duì)象及文獻(xiàn)查閱，推薦使用此綜合評(píng)估工具評(píng)估頻次：

入院時(shí)即時(shí)評(píng)估（2h內(nèi)）

新病人常規(guī)一日2次；評(píng)分＜4分：每日1次，連續(xù)3天手術(shù)后3天，每日3次（連測(cè)3天在4分以下改每天一次）

活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分，每日1次我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鲈u(píng)估頻次：異常評(píng)估頻次評(píng)分≥4分：每天4次（連測(cè)3天在4分以下改每天一次）評(píng)分≥7分：每天6次（連測(cè)3天在4分以下改每天一次）時(shí)間與測(cè)量體溫、脈搏時(shí)間一致我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鎏弁醋o(hù)理記錄

---護(hù)理記錄單推薦使用疼痛評(píng)分工具+具體分值描述方式評(píng)估頻次：異常評(píng)估頻次

不同麻醉方式下評(píng)估頻次術(shù)后患者待麻醉清醒后根據(jù)麻醉方式評(píng)估全麻：q1h×4腰麻：q1h×4

局麻：q1h×1

評(píng)分≥4分,按照異常評(píng)估頻次執(zhí)行

我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫龈深A(yù)：根據(jù)疼痛強(qiáng)度分級(jí)藥物鎮(zhèn)痛（三階梯給藥、鎮(zhèn)痛泵）非藥物療法（中醫(yī)技能操作）我們?nèi)绾巫龇撬幬锆煼?-中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在疼痛干預(yù)中的應(yīng)用

非藥物鎮(zhèn)痛：放松療法、音樂(lè)療法、情感支持療法、熱敷、康復(fù)師參與等

疼痛評(píng)分＜5分，應(yīng)用中醫(yī)操作技能，如耳穴壓豆、穴位按摩等，作為常規(guī)、輔助的鎮(zhèn)痛措施我們?nèi)绾巫霾殚單墨I(xiàn)支撐我們?nèi)绾巫鎏弁丛u(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7

即重度疼痛NSAIDs(如塞來(lái)昔布)非藥物治療*（心理疏導(dǎo)、中醫(yī)技能操作等）弱阿片類(lèi)藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來(lái)昔布)非藥物治療等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來(lái)昔布)/+-輔助藥物?非藥物治療等及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量?