長城心先鋒3-預(yù)防心梗

關(guān)注心梗，獲益為先降低心腦血管事件是降壓治療的最終目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187APCSC調(diào)查：

亞洲人群心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高人群異質(zhì)性P=0.0021101201301401501601704.02.00.51.011012013014015016017016.00.52.0風(fēng)險(xiǎn)比1.04.08.0人群異質(zhì)性P=0.001亞洲+10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲+10mmHg:1.22(1.18-1.26)亞洲+10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP與致死或非致死性缺血性卒中SBP與致死性CHD亞洲高血壓患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)與血壓相關(guān)性更密切TheAsiaPacificCohortStudiesCollaboration(APCSC)風(fēng)險(xiǎn)比我國2002年高血壓患病率較1991年增加31%血壓升高是冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素我國≥40歲以上人群中，心臟病和腦血管病死亡占總死亡的44.4%心梗和腦卒中嚴(yán)重威脅中國高血壓患者生命2005中國高血壓防治指南合理選擇降壓藥物，給患者帶來更多獲益*此建議來自BPLTTC(BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration)BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’s

Collaboration.Lancet2003;362-1527-352000PREVENT氨氯地平一致減少冠心病事件冠心病一級(jí)預(yù)防研究2003IDNT冠心病二級(jí)預(yù)防研究1%VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%絡(luò)活喜減少冠心病事件優(yōu)于ARB，與ACEI相當(dāng)薈萃分析:絡(luò)活喜更多減少冠心病事件JanA.Staessen,etal.

HypertensRes2005;28:385–407預(yù)測(cè)比值比實(shí)際觀察比值比2.861.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

ObservedandpredictedOR(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)硝苯地平尼索地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0雷米普利10HOPE

(9297)11.15-10PART2

(617)8.91.255-2010-2044

+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR

(4912)SCAT

(460)CAMELOT

(1332)PROGRESS

/Mono(2561)PROGRESS

/Comb(3544)EUROPA

(12218)PEACE

(8290)依拉普利培哚普利群多普利2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.81.01.21.41.61.8有利于治療組有利于安慰劑降壓藥物在冠心病二級(jí)預(yù)防中的薈萃分析:

CCB中只有絡(luò)活喜減少心肌梗死和ACEI類似WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū)并非所有CCB均符合降壓帶來心臟獲益的規(guī)律InternationalNifedipineonce-dailyStudy:InterventionasaGoalinHypertensionTreatment.INSIGHT30606060602550502550505050255050治療方案:藥物劑量調(diào)整步驟硝苯地平控釋片(mg)阿替洛爾(mg)其他降壓藥物*硝苯地平控釋片組1如病人禁忌使用阻滯劑,則用依那普利5mg;2如病人禁忌使用阻滯劑,則用依那普利10mg*由施治醫(yī)師決定利尿劑聯(lián)合用藥組雙氫克尿噻(mg)阿米洛利(mg)阿替洛爾(mg)其他降壓藥物*2.5555512212212345Step12345Step3-4.5年降壓療效：平均血壓改變138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087121138173190225242血壓(mmHg)第1年(周)收縮壓舒張壓173mmHg99mmHg第2年第3年第4年硝苯地平控釋片利尿劑聯(lián)合用藥硝苯地平控釋片利尿合劑比值比（95％CI）P值首要終點(diǎn)復(fù)合終點(diǎn)200（6.3%）182（5.8%）1.11（0.90-1.36）0.34心肌梗死非致死性61（1.9）56（1.8）1.09（0.76-1.58）0.52致死性16（0.5）5（0.2）3.22（1.18-8.80）0.017猝死17（0.5）23（0.7）0.74（0.39-1.39）0.43卒中非致死性55（1.7）63（2.0）0.87（0.61-1.26）0.52致死性12（0.3）11（0.3）1.09（0.48-2.48）0.84心衰非致死性24（0.8）11（0.3）2.20（1.07-4.49）0.028致死性2（0.1）1（<0.1）2.01（0.18-22.13）0.63其它心血管死亡13（0.4）12（0.4）1.09（0.50-2.38）0.85Brownetal:Lancet2000:56:366-372硝苯地平控釋片一級(jí)預(yù)防研究INSIGHT研究主要結(jié)果硝苯地平GITS治療冠心病的國際臨床研究A

CoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITSACTION單個(gè)終點(diǎn)硝苯地平控釋片(n=3825)安慰劑(3840)相對(duì)危險(xiǎn)比(P)值全因死亡3102911.07(0.41)心梗2672571.04(0.62)頑固性心絞痛1501740.86(0.18)新發(fā)心衰861210.71(0.015)致殘性卒中77990.78(0.10)外周血管重建術(shù)1461181.25(0.073)硝苯地平控釋片二級(jí)預(yù)防研究

ACTION：未減少死亡及心肌梗死PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–57Randomisedtrialofoldandnewantihypertensivedrugsinelderlypatients:cardiovascularmortalityandmorbiditytheSwedishTrialinOldPatientswith

Hypertension-2studySTOP-2研究Lennart

Hansson,et

al.THELANCET,1999;354(9192):1751-6患者入選條件年齡70-84歲高血壓患者，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥105mmHg用藥情況常規(guī)組：阿替洛爾50mg/天,美托洛爾100mg/天，吲哚洛爾5mg/天，或氫氯噻嗪25mg/天加氨氯吡咪2.5mg/天新藥組：ACEI：依那普利10mg/天或賴諾普利10mg/天

CCB：非洛地平2·5mg/天或依拉地平2–5mg/天

研究設(shè)計(jì)Lennart

Hansson,et

al.THELANCET,1999;354(9192):1751-6三組藥物降壓作用相近Lennart

Hansson,et

al.THELANCET,1999;354(9192):1751-6常規(guī)藥物組(n=2213)ACEI組(n=2205)CCB組(n=2196)(月)臥位收縮壓(mmHg)臥位舒張壓(mmHg)隨機(jī)分組161224364854HanssonL,Lindholm

L,etal.Lancet1999;354:1751-17562.01.04(0.86-1.26)0.670.77(0.61-0.96)0.0181.02(0.84-1.24)0.840.95(0.83-1.08)0.421.03(0.89-1.19)0.710.98(0.74-1.31)0.911.10(0.90-1.34)0.370.78(0.63-0.97)0.025RR(95%CI)p依那普利/賴諾普利更好(

n=2205)非洛地平/依拉地平更好(n=2196)0.51.0心血管死亡率心梗卒中主要心血管事件總體死亡率糖尿病發(fā)生房顫發(fā)生充血性心衰非洛地平降低心梗不如ACEI非洛地平組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較依那普利組增高23%更多減少心梗絡(luò)活喜：

更多減少心梗源于高質(zhì)量降壓高質(zhì)量降壓：強(qiáng)效平穩(wěn)持久降低中心動(dòng)脈壓和緩降壓…164/95mmHg192575.5年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基線血壓47281524518102病人數(shù)3.2年4.2年5年治療時(shí)間1.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906.4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.6.NEnglJMed2008;359:2417-28.

絡(luò)活喜：更強(qiáng)效降壓ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降壓幅度(mmHg)-30-20-100絡(luò)活喜對(duì)照藥-11.5＊＊＊＊＊P<0.0001＊＊P<0.001賴諾普利阿替洛爾坎地沙坦-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年＊＊?dú)渎揉玎豪i沙坦同等條件下，氨氯地平T/P比值最高CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控釋片60mg氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美國FDAT/P下限絡(luò)活喜：更平穩(wěn)降壓氨氯地平控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片F(xiàn)errucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-7214013012011090807065568101214161820222426血壓(mmHg)一天中的時(shí)間點(diǎn)氨氯地平硝苯地平控釋片絡(luò)活喜：更持久降壓14013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2絡(luò)活喜?組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓:平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收縮壓(mmHg)*ＡＳＣＯＴ－CAFE研究：2199例來自5個(gè)英國ASCOT研究中心的患者，中心動(dòng)脈壓可評(píng)估人群為2073例：絡(luò)活喜?為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1031），隨訪4年。WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.絡(luò)活喜：更有效控制中心動(dòng)脈壓什么是理想的降壓速度和幅度？絡(luò)活喜更多心梗獲益的新思考2009日本高血壓指南強(qiáng)調(diào)：和緩降壓一般情況下，高血壓患者均應(yīng)和緩降壓老年人血壓調(diào)節(jié)能力減弱，快速降壓可引起器官血流灌注減少，降壓起始可采用半量，逐漸加量，在幾個(gè)月內(nèi)將血壓控制至目標(biāo)值即可對(duì)于伴有心腦血管疾病的高危高血壓患者，降壓亦強(qiáng)調(diào)和緩，應(yīng)將血壓在數(shù)周內(nèi)控制至目標(biāo)值HypertensionResearch.2009;32,:6-107冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議

—冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓動(dòng)脈壓力感受器興奮降壓過快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快導(dǎo)致心率增加心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素

姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001XavierJouven,etal.AmJCardiol2009(inpress)基線心率三分位數(shù)HR<64bpmHR64-70bpmHR>70bpm<-4bpm-4—+3bpm>+3bpm5年心率變化三分位數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比21.510.52低中高0.71P=0.0031.64P<0.0001微小的心率變化，嚴(yán)重的心臟損害氨氯地平起效和緩，不增加心率大型臨床研究研究年份人數(shù)研究周期與基線或?qū)φ战M相比心率變化氨氯地平PRAISE19921,15336月未增加(vs安慰劑)CAPE199431510周未增加(vs基線)ASCOT200519,2575.5年未增加(69.3vs基線71.2bpm)硝苯地平控釋片ACTION20047,6654.9年增加(p<0.0001vs安慰劑)降壓過快引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001心?；蜃渲邪l(fā)病率(%)MIStroke60>60to70>70to80>80to90>90to100>100to110>11005101520253035隨訪期間的平均舒張壓

(mmHg)J型曲線

—

MIandstrokebyaveragefollow-upDBPinINVESTMesserliFHetal.AnnInternMed2006;144:884–93.ACCOMPLISH:

絡(luò)活喜更強(qiáng)效但低血壓發(fā)生率低ACCOMPLISH研究中的SBPmmHgMonth5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 2529104 2PatientsHCTZ/貝那普利N=5762氨氯地平/貝那普利N=5744131.6/73.3vs132.5/74.4mmHg0.9/1.1mmHgJamerson