生物倫理學(xué)課件-第七章 腦死亡和器官移植

腦死亡和器官移植掌握內(nèi)容腦死亡標(biāo)準(zhǔn)和立法人體器官移植成就器官捐獻(xiàn)的倫理人體器官交易什么是死亡?什么叫人死了？第一節(jié)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)和立法醫(yī)學(xué)上將人的死亡劃分為兩個(gè)階段：臨床死亡階段：心跳和呼吸停止了，反射完全消失，但是這個(gè)階段人體尚存微弱的代謝過程腦死亡階段對(duì)腦死亡的最早研究出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代。1959年法國學(xué)者P．M011aret和M．Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會(huì)上首次提出“昏迷過度”(LeComaDepasse)的概念，同時(shí)報(bào)道了存在這種病理狀態(tài)的23個(gè)病例，并開始使用“腦死亡”一詞。1966年，國際醫(yī)學(xué)界正式提出了“腦死亡”的概念。目前在國際上被廣泛采用的腦死亡定義是：腦死亡即包括全腦機(jī)能完全、不可逆轉(zhuǎn)地停止，而不管脊髓和心臟機(jī)能是否存在。也即發(fā)生全腦死亡后，雖心跳尚存，但腦復(fù)蘇已不可能，個(gè)體死亡已經(jīng)發(fā)生且不可避免。確立腦死亡的意義(一)有利于維護(hù)人的生命尊嚴(yán)和生命價(jià)值拘泥于心跳呼吸停止作為死亡標(biāo)準(zhǔn)，有可能把心肺功能喪失在腦死之前，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)上仍有可能救治之人宣布為死人，也可能使許多假死病人，如中樞神經(jīng)抑制劑自殺的人，失去搶救的時(shí)機(jī)，失去寶貴的生命。

(二)有利于有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用

(三)有利于法律的正確實(shí)施死亡不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念，而且是一個(gè)法律概念。

(四)有利于人道主義的實(shí)現(xiàn)

三種腦死亡標(biāo)準(zhǔn)1把大腦皮質(zhì)的死亡作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)2腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)3全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)1968年，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾對(duì)腦死亡的概念有過經(jīng)典的論述，即腦死亡就是整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全部死亡，包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。具體的標(biāo)準(zhǔn)是：1、無感受性和無反應(yīng)表示對(duì)于外界刺激和內(nèi)在需求完全沒有知覺，而且，完全沒有反應(yīng)能力——陷入不可復(fù)原的昏迷狀態(tài)。即使是最痛苦的刺激也不再能引發(fā)聲響或其他反應(yīng)——甚至像喘氣、四肢抽搐或呼吸急促等。2、無動(dòng)作或無呼吸醫(yī)生經(jīng)過至少一小時(shí)的觀察，即足以參照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定有無自發(fā)的肌肉運(yùn)動(dòng)、呼吸自由，有無對(duì)于痛苦、接觸、聲音、光等刺激的反應(yīng)。3、無生理反射作用已沒有可以誘導(dǎo)的生理反射作用：瞳孔凝固放大，對(duì)直射強(qiáng)光沒有反應(yīng)，并成為不可復(fù)原的狀態(tài)。這也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)停止活動(dòng)的部分證明。4、腦電波圖平坦腦電波圖平坦和等電位的診斷價(jià)值最高。當(dāng)然，這首先要求電極安放部位正確，儀器功能正常，操作人員合乎標(biāo)準(zhǔn)要求。值得指出的是，在許多場(chǎng)合下，大腦死亡、皮質(zhì)死亡、不可逆性昏迷和植物狀態(tài)等術(shù)語，往往被視為腦死亡的同義語。而實(shí)際上，這些狀態(tài)和腦死亡狀態(tài)具有完全不同的含義。

是指大腦半球的死亡。雖然大腦半球?qū)S持人類思維和行為的高級(jí)神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)有重要作用，但卻不能像腦干那樣具有維持生命活動(dòng)的基本機(jī)能。大腦死亡

植物狀態(tài)與腦死亡也迥然不同，植物狀態(tài)具有自主性呼吸，腦死亡則沒有自主性呼吸。植物狀態(tài)中國成人腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

一、先決條件

1、昏迷原因明確

2、排除各種原因的可逆性昏迷

中國成人腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)二、臨床診斷

1、深昏迷

2、腦干反射全部消失

3、無自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，呼吸試驗(yàn)陽性)

以上3項(xiàng)必須全部具備。

中國成人腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)三、確認(rèn)試驗(yàn)

1、腦電圖平直

2、經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形

3、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失

以上3項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽性。

四、腦死亡觀察時(shí)間

首次確診后，觀察12小時(shí)無變化，方可確認(rèn)為腦死亡。

國外腦死亡立法一、國外腦死亡立法概況

(一)腦死亡的法律地位從國外的現(xiàn)狀來看，對(duì)待腦死亡，在法律地位上主要有以下三種情況。

1．國家制定有關(guān)腦死亡的法律，直接以立法形式承認(rèn)腦死亡是宣布死亡的依據(jù)。例如芬蘭、美國等。

2．國家雖然沒有制定正式的法律條文承認(rèn)腦死亡，但在臨床上已承認(rèn)腦死亡狀態(tài)并以之作為宣布死亡的依據(jù)。如比利時(shí)、泰國等。

3．腦死亡的概念為醫(yī)學(xué)界所接受，但由于缺乏法律對(duì)腦死亡的承認(rèn)，醫(yī)生不敢依據(jù)腦死亡來宣布一個(gè)人的死。這仍是目前世界上多數(shù)國家的狀況。(二)腦死亡立法模式腦死亡的立法模式，基本上有兩種情況。

1．單獨(dú)立法形式。即專門制定腦死亡法，作為一部獨(dú)立的技典，與其他法律沒有附屬關(guān)系。其代表是美國堪薩斯州于1970年制定的《死亡和死亡定義法》。1983年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)、美國律師協(xié)會(huì)、美國州統(tǒng)一法律全國督察會(huì)議以及醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)及行為研究倫理學(xué)問題總統(tǒng)委員會(huì)正式通過了《統(tǒng)一死亡判定法》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)。該項(xiàng)法律明確規(guī)定：①血液循環(huán)和呼吸機(jī)能不可逆轉(zhuǎn)的喪失；②包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能不可逆轉(zhuǎn)的喪失的個(gè)體己被確認(rèn)，則按死亡處理。死亡的確定，一般是按公認(rèn)的醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這一法律的表達(dá)方式是現(xiàn)代腦死亡立法的典范。美國現(xiàn)已有31個(gè)州采用UDDA，有13個(gè)州接受UDDA的基本原則制定本州的腦死亡法律。2．器官移植附屬法形式。即將腦死亡的確定作為器官移植的一個(gè)步驟被規(guī)定在器官移植法當(dāng)中。目前的死亡立法，這種方式占有絕大多數(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是與器官移植法銜接、緊密協(xié)調(diào)，因而在死亡確定的大多數(shù)時(shí)候能夠得到法律的支持和約束。芬蘭于1971年制定了《尸體組織摘除公告》，是世界上最早以法律形式確定腦死亡作為人體死亡的國家。日本于1997年10月正式實(shí)施《器官移植法》，規(guī)定腦死亡就是人的死亡。判定腦死亡的醫(yī)生為了保證和提高腦死亡診斷的準(zhǔn)確性，防止偏差，法律對(duì)判定腦死亡的醫(yī)生人數(shù)及其資格作了規(guī)定。

1．判定腦死亡醫(yī)生的人數(shù)。美國、澳大利亞、阿根廷實(shí)行2人制，意大利、匈牙利實(shí)行3人制，歐洲委員會(huì)的部長會(huì)議決議允許1人來判斷病人是否死亡。死亡診斷需要與會(huì)人員全體一致時(shí)才能作出死亡決定，每個(gè)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)，并依據(jù)法律的規(guī)定，誠實(shí)地作出裁判。為了保證結(jié)論的公正性，防止醫(yī)生之間相互影響，法律要求每個(gè)醫(yī)生各自獨(dú)立診斷，并得出自己的結(jié)論。2．判定腦死亡醫(yī)生的資格。意大利規(guī)定，由內(nèi)科醫(yī)生3人組成，其中1人必須為心電學(xué)專家，1人必須為腦電學(xué)專家；美國規(guī)定醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)師，并需要同時(shí)在場(chǎng)判定；西班牙規(guī)定腦死亡必須由3位與移植工作無關(guān)的醫(yī)師確認(rèn)，其中一位是神經(jīng)外科醫(yī)師或者神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)師；日本規(guī)定判定腦死亡由2人以上的醫(yī)生完成，具有豐富的診斷腦死亡的經(jīng)驗(yàn)，但與移植無關(guān)，兩次以上檢查時(shí)不必由同一醫(yī)生來進(jìn)行，但這一醫(yī)生必須參加過腦死亡的診斷。我國臺(tái)灣規(guī)定由2名接受過專門訓(xùn)練的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救中心的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)判定腦死亡，2人中至少有1人必須是精通腦干機(jī)能試驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科的醫(yī)生，參與器官移植的醫(yī)生不能診斷腦死亡。我國腦死亡立法一、我國腦死亡立法建議

(一)允許兩種死亡標(biāo)準(zhǔn)并存

(二)制定嚴(yán)格的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)

(三)建立科學(xué)完整的腦死亡管理制度

1．有權(quán)判定腦死亡的醫(yī)師資格條件：①必須具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；②從事神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救科、危重病監(jiān)護(hù)臨床工作達(dá)規(guī)定年限并具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱：需接受過有關(guān)腦死亡判定的培訓(xùn)和考核、取得《腦死亡判定醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

2．參與腦死亡判定的人員：①病人的原診治醫(yī)師；②具有確立腦死亡資格的醫(yī)師2人。同時(shí)，與臟器移植有關(guān)的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)回避。

腦死亡判定的實(shí)施腦死亡判定應(yīng)尊重患者及其近親屬的意愿和選擇，并遵循知情同意的原則。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)提交所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。

1．簽署知情同意書。腦死亡判定應(yīng)由患者近親屬提出書面申請(qǐng)并簽署知情同意書。

2．實(shí)施腦死亡判定的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)、完整記錄實(shí)施過程，所有病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善長期保管。

3．腦死亡確認(rèn)書的簽發(fā)。應(yīng)當(dāng)由2位具有腦死亡判定資格的醫(yī)務(wù)人員在《腦死亡確認(rèn)書》上簽字，腦死亡判定方可生效。嚴(yán)格區(qū)分腦死亡和植物人腦死亡與植物人是兩個(gè)不同的概念，既不能相提并論，也不能混為一談。

1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國植物人的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠一醒覺周期；④不能理解和表達(dá)語言；⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，可見腦死亡不同于植物人。絕大多數(shù)人在生命的盡頭首先是呼吸、心跳停止，但也有5％的人因腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病等，首先出現(xiàn)的是包括腦干在內(nèi)的全腦不可逆的器質(zhì)性損壞，這就是腦死亡。而植物人腦干的功能是正常的，昏迷是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，因此病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，少數(shù)病人還有可能一朝蘇醒。因此，腦死亡立法應(yīng)明確規(guī)定，對(duì)植物狀態(tài)患者中那些腦功能已不可逆停止的人可以宣布死亡，但絕不能將所有植物人宣布為腦死者而不予以治療搶救或者摘除其器官用于移植。腦死亡的倫理學(xué)分析

1992年，美國一對(duì)夫婦決心將他們腦干組織發(fā)育不全的孩子生下來，以便為其他需要器官移植的嬰兒提供合適的器官，他們希望自己的悲劇能為別人帶來幸福。然而，醫(yī)生不同意嬰兒一生下來就進(jìn)行手術(shù)摘取器官，法院也堅(jiān)持認(rèn)為，在仍然有大腦活動(dòng)和自然呼吸的情況下，不能宣布嬰兒提前死亡。嬰兒在出生幾天后死亡，他的器官也不再可能用于器官移植。討論1、你對(duì)這件事有什么看法？你認(rèn)為醫(yī)院和法院的做法對(duì)嗎？2、從這件事，你認(rèn)為對(duì)于腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)制定有沒有必要？

盡管許多人對(duì)醫(yī)生和法院的決定感到憤怒，但專欄作家查爾斯卻說：“不能用存在無望的孩子的器官來挽救其他孩子的生命，是倍加悲慘的事情。但是為了其他人的生命而扼殺無辜，則是未開化的表現(xiàn)。甚至以縮短康復(fù)無望的病人的生存時(shí)間為代價(jià)來延長另一個(gè)人的生命，也是走向野蠻的開始。事情的發(fā)展不會(huì)到此了解，無腦畸形兒只是開始，接下來就該是不能復(fù)蘇的成年人了……然后是早老性癡呆癥患者?！狈磳?duì)的觀點(diǎn)

1、腦死亡定義是建立在功利主義基礎(chǔ)之上的，是為器官移植而設(shè)的法律，有悖于人道主義的原則。當(dāng)一個(gè)人處于彌留狀態(tài)時(shí)，盡管生理上充滿生的期待，但面對(duì)的卻是醫(yī)生等候死亡的冷淡目光。在這里，生的意志在期望他成為別人醫(yī)療資源的等待中被徹底摧毀。為了一個(gè)人不死而使另一個(gè)提前死去，是極不人道的，也違反了醫(yī)學(xué)道德和人倫觀念。

2、生的愿望是千百年來人類爭(zhēng)取生存和發(fā)展的精神支柱。生命的進(jìn)步源自困難，以追求完美與善終為目的，將心臟尚在跳動(dòng)的病人送進(jìn)墳冢是人類共同價(jià)值觀所不能容忍的。

3、幾乎沒有任何有說服力的調(diào)查結(jié)論支持腦死觀點(diǎn)。不僅如此，而且還有相反的證據(jù)表明，公眾既不能理解腦死標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，也不準(zhǔn)備支持這一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用和立法，都是在醫(yī)學(xué)界和法律界功利主義動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下進(jìn)行的。更為重要的是，腦死亡還令醫(yī)學(xué)界莫衷一是，甚至在那些握有生殺大權(quán)的醫(yī)生中，也難以找到完全一致的標(biāo)準(zhǔn)。

4、腦死標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中也并不能解決所有情況下的死亡問題。嬰兒是無意識(shí)的，只具有生物學(xué)意義上的腦，對(duì)嬰兒是否要另立規(guī)則呢？對(duì)沒有任何意識(shí)跡象的病人宣布死亡是沒有問題的，但對(duì)于有微弱意識(shí)活動(dòng)的病人能否確定為死亡呢？怎樣才能在“無意識(shí)”和“有微弱意識(shí)”之間劃出一個(gè)明確的界限呢？如果將腦死亡之立法運(yùn)用于民事和刑事審判中，怎樣才能體現(xiàn)司法公正呢？是否會(huì)使法律界面臨著信任危機(jī)？

5、過去，醫(yī)生對(duì)照心跳停止、呼吸停止、瞳孔散大的標(biāo)準(zhǔn)來判定一個(gè)人是否死亡，再加上其它臨床輔助檢查手段，如體溫下降、昏迷癥狀檢測(cè)，就足以構(gòu)成死亡判斷的充足標(biāo)準(zhǔn)，并且病人的親屬也可以在現(xiàn)場(chǎng)加以確認(rèn)。而在腦死亡的情況下，病人的心臟還在跳動(dòng)，體溫也有，甚至有人能順利分娩，能把處于這種狀態(tài)的人說成是死人嗎？贊成的觀點(diǎn)

1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，人腦是決定生命本質(zhì)的器官，腦部死亡，其他器官功能也將不可逆轉(zhuǎn)地相繼喪失；而其他器官的死亡，不但可以人工復(fù)蘇，并可進(jìn)行徹底的替代治療——手術(shù)移植。因此，器官死并不能導(dǎo)致人死，只要腦功能存在，生命就可以恢復(fù)。而腦死亡不但不可逆轉(zhuǎn)，而且不能使用替代療法。

2、心智上的刺激與反應(yīng)是一種雙向溝通，使人成為有靈性的動(dòng)物。陷入昏迷的腦死病人，即是周圍充滿心智刺激，也無法再作出反應(yīng)的表示。從精神文明角度而論，一個(gè)人如果永遠(yuǎn)失去知覺，就已死亡。雖然心臟仍可跳動(dòng)，呼吸不止，血液繼續(xù)流通，但決定生命本質(zhì)的力量——心智力量卻已喪失。

3、腦死亡雖然帶有濃厚的功利主義色彩，但卻為器官移植開辟了廣闊的前景。如果繼續(xù)使用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，一方面使大量無意識(shí)的病人長期浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，也使許多終末期病人喪失了器官移植的機(jī)會(huì)。尤其是，醫(yī)學(xué)上永遠(yuǎn)得不到可供移植的心臟或其他器官，這才是對(duì)人道主義的實(shí)質(zhì)背叛。因此，宣布腦死亡不是片面運(yùn)用冷酷的純科學(xué)結(jié)論，而是著眼于更廣泛、更高、更溫和的人道主義。

4、即使我們承認(rèn)功利動(dòng)機(jī)難以接受，但若拘泥于心肺標(biāo)準(zhǔn)，也不是沒有問題。如果心肺功能喪失在腦死之前，就有可能把當(dāng)代醫(yī)學(xué)上仍可救治之人宣布為死亡，這是醫(yī)生們所不能接受的，但如若進(jìn)行復(fù)蘇或替代治療，則實(shí)際上又是對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)的否定。醫(yī)生們將無所適從。他只有兩條路：要么讓可以拯救的病人死去，要么使他從所謂的死中恢復(fù)生命，醫(yī)生的選擇將顯示他對(duì)死亡標(biāo)準(zhǔn)的根本態(tài)度。

5、根據(jù)傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，在新的技術(shù)條件下，采用先進(jìn)的維持生命系統(tǒng)，固然可以使死亡一再拖延，有時(shí)候可以拖上幾個(gè)星期，甚至好幾個(gè)月。但病人的生存質(zhì)量很差，幾乎沒有康復(fù)的希望。當(dāng)訓(xùn)練有素的醫(yī)生將維持生命當(dāng)作唯一的目標(biāo)，并在醫(yī)學(xué)會(huì)議上宣稱有多少病人維持了多長時(shí)間時(shí)，很少有人強(qiáng)調(diào)說明，經(jīng)過某種治療之后，病人過的究竟是什么樣的生活，他們是否正在經(jīng)歷痛苦的煎熬。

第二節(jié)器官移植的倫理一、器官移植概況器官移植（Organtransplantation）是摘除人體的某一器官并把它置于同一個(gè)（自體移植）或同種另一個(gè)體（同種異體移植）、或不同種個(gè)體（異體移植）的相同部位（常位）或不同部位（異位）。

1954年，美國Murry醫(yī)生為一同卵雙生姐妹進(jìn)行腎移植獲得成功；1967年在南非開普敦的舒爾格魯特醫(yī)院里，克里斯蒂安·巴納德大夫成功地進(jìn)行了心臟移植手術(shù)；日本于1958年制定了《角膜移植法》，1979年又將其修改為《角膜腎臟移植法》，1997年10月起實(shí)施《器官移植法》；丹麥于1967年制定了《人體組織摘取法》；美國于1968年制定了《統(tǒng)一尸體提供法》；挪威于1973年制定了《器官移植法》；法國于1976年制定了《器官摘取法》；新加坡于1987年通過了《人體器官移植法案》……上個(gè)世紀(jì)90年代，由于技術(shù)的突破，中國的器官移植手術(shù)以每年超過1000例的速度擴(kuò)大。1993年到2002年的十年間，中國腎移植的增長率為322%，美國為141%；年均增長率達(dá)到14%，美國為4%。在我國，上海市已于2001年率先實(shí)施了《上海市遺體捐獻(xiàn)條例》，深圳市也在2003年通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官移植條例》。后者已于2003年10月1日起施行，規(guī)定了人體器官移轉(zhuǎn)的原則，人體器官只能以捐獻(xiàn)的方式且實(shí)行自愿、無償原則，禁止以任何方式買賣人體器官，死亡需兩名以上醫(yī)師確認(rèn)，親屬享有優(yōu)先權(quán)。這些都為我國規(guī)范人體器官移植立法鋪墊了基礎(chǔ)，積累了經(jīng)驗(yàn)。二、器官移植的倫理學(xué)問題移植用器官的來源問題受體的選擇問題移植經(jīng)費(fèi)問題器官來源主渠道活體器官尸體器官胎兒器官異種器官人工器官

獲取器官的方式1.捐獻(xiàn):活體器官捐獻(xiàn)；尸體器官捐獻(xiàn)。2.器官商品化器官質(zhì)量難以得到保證，受體往往難以了解所購買器官是否安全和健康，如供體是否有遺傳病等。會(huì)導(dǎo)致在生死面前表現(xiàn)出極度不平等，極易誘發(fā)犯罪。

3．推定同意由國家推定，所有公民都同意在死后捐獻(xiàn)器官。醫(yī)院則被允許假定，當(dāng)一個(gè)人去世后同意摘除他的器官以供移植，除非死者生前或死后其家屬反對(duì)由國家推定，所有公民都同意在死后捐獻(xiàn)器官，因而由政府授權(quán)給醫(yī)生，允許他在尸體上收集所需要的組織器官，而不需考慮死者及其家屬的意愿。

三、方興未艾

移植術(shù)種種移植術(shù)的先驅(qū)——皮膚移植深入人心的移植術(shù)——輸血移植免疫的豁免區(qū)域——角膜移植外科禁區(qū)的徹底突破——腎移植移植術(shù)拓展的新領(lǐng)域——肝胰脾移植移植術(shù)領(lǐng)域的又一突破——骨髓移植思維器官的移植——腦組織移植不可思議的手術(shù)——多器官聯(lián)合移植術(shù)費(fèi)用高昂中國：腎移植15萬元人民幣，肺移植30萬，心臟移植50萬，肝移植則60—70萬美國：腎移植4萬美元，心臟移植15萬美元，肝移植則20—30萬美元，抑制免疫藥物每年1-2萬美元國家出巨資發(fā)展一項(xiàng)只有少數(shù)人才享用的起的昂貴技術(shù)是否合算？如果不能降低器官移植技術(shù)的費(fèi)用，后續(xù)發(fā)展是不是醫(yī)學(xué)的誤區(qū)？引出器官移植的效用與公平問題器官的供需矛盾美國全國有4000盲人等待角膜移植，等待腎移植的有6000至10000人有人等了36年1996年美國有超過2萬人在全國278個(gè)中心進(jìn)行了移植，但在等待的名單上有3千人已經(jīng)死去，平均每一個(gè)移植器官的人，有兩個(gè)進(jìn)入等待名單我國的情況就更加突出，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，我國每年有50萬多萬人等待甚移植，而我們積最初30年所做的所有的腎移植才不到每年的8‰（二）器官來源及其倫理分析

自愿捐獻(xiàn)推定同意器官買賣或器官商業(yè)化胎兒器官異種器官人造器官克隆器官自愿捐獻(xiàn)

（VoluntaryDonation）器官供體自愿(voluntarily)和知情同意（informedconsent）是收集器官的基本道德準(zhǔn)則最沒有道德爭(zhēng)議的，是最為理想的通過社會(huì)積極工作，使更多的人自愿捐獻(xiàn)美國的統(tǒng)一組織捐獻(xiàn)法1968年由美國統(tǒng)一州法律全國督察會(huì)議起草的統(tǒng)一組織捐獻(xiàn)法（到1971年美國所有的州和哥倫比亞特區(qū)都采納了它）規(guī)定：任何超過18歲的個(gè)人可以捐獻(xiàn)他身體的全部或一部分用于教學(xué)、研究、治療或移植的目的；如果個(gè)人在死前未做此捐獻(xiàn)表示，他的近親屬可以如此做，除非已知死者反對(duì)；如果個(gè)人已做出這種捐獻(xiàn)表示，不能被親屬取消英國的器官捐獻(xiàn)卡英國則自1972年開始發(fā)起題為“我愿死后幫助某些人活著”的器官捐獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)，每年散發(fā)550萬張器官捐獻(xiàn)卡卡片背面是捐獻(xiàn)的各種器官名稱。該卡片一經(jīng)填寫就生效，不必再詢問其家屬的意見英國到1988年因接受自愿捐獻(xiàn)者的器官而活著的人達(dá)九千人。斯里蘭卡國際眼庫1955年世界成功施行眼角膜移植手術(shù)的席姆醫(yī)生通過7年努力，使國民議會(huì)通過法令。監(jiān)獄長提供死刑犯的眼球哈森·西爾瓦博士宣布死后自愿眼球1961年斯里蘭卡眼球捐獻(xiàn)協(xié)會(huì)1500萬人有57萬自愿簽署了死后捐獻(xiàn)眼球的協(xié)議書首任總統(tǒng)威廉·高伯拉瓦的眼球分別給了24歲的青年和出口新加坡中國，器官捐獻(xiàn)不盡如人意觀念滯后：“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”；人死后有地下生活立法滯后：涉及到人的死亡問題及尸體歸屬問題，沒有法律的保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生單位在器官捐獻(xiàn)方面不夠主動(dòng)政府與社會(huì)不夠積極：探討符合中國實(shí)際的器官移植之路中國的第一座“眼庫”

內(nèi)角膜病致殘致盲者約有200～300萬人，但目前每年僅有700多位病人能進(jìn)行角膜移植術(shù)，約占全部角膜病人的0.3%1990年6月12日，北京同仁醫(yī)院和北京眼科研究所建立了國內(nèi)首座眼庫──同仁眼庫，它的中心任務(wù)是采集、保存、研究角膜材料，及時(shí)為角膜移植手術(shù)提供可靠的角膜材料來源推定同意

（Presumedconsent）由政府授權(quán)給醫(yī)生，允許他們從尸體上收集所需要的組織和器官。一種是國家給予醫(yī)生以全權(quán)來摘取尸體上有用的組織或器官，不考慮死者及其親屬的意愿。奧地利、丹麥、波蘭、瑞士、法國另一種是法律推定，當(dāng)不存在來自死者或家庭成員的反對(duì)時(shí)，方可進(jìn)行器官收集。芬蘭、希臘、意大利、挪威、西班牙、瑞典建議中國采取第二種形式的推定同意推定同意：意外死亡者的器官有可能得到使用在美國，每年因車禍以及其他原因，潛在的死后器官供體為6900-10700，由于種種原因僅有37%-57%的潛在供體成為實(shí)際的供體。中國每年車禍死亡10多人，潛在的供體急劇增多商業(yè)化凡是稀有奇缺的東西都可以用商業(yè)化來解決供求上的不平衡（LosAngelesTimes）刊登的廣告出售或移植眼睛每只五萬美圓——幫助你恢復(fù)視力便于你幫助他人有意者請(qǐng)聯(lián)絡(luò)……

“國際腎臟交易所”1983年，弗吉尼亞州的醫(yī)生H.Jacobs的建議購買本國窮人腎臟或從第三世界的貧民那里購買，然后銷往美國，解決器官奇缺由于大多數(shù)人反對(duì)，1984年9月，美國政府通過一項(xiàng)立法，使買賣器官成為非法支持器官買賣的理由主要證據(jù)：增加器官供應(yīng)，緩和供需矛盾；個(gè)人或他委托的代理人有使用和處置他們身體的自由輔助論據(jù)：血液、精子的市場(chǎng)化是成功的；器官市場(chǎng)將改善移植的質(zhì)量；緩和醫(yī)務(wù)人員與供體家屬的矛盾對(duì)上述觀點(diǎn)的反駁采取強(qiáng)制措施利用精神病人、智力低下者甚至囚犯的器官也可增加供應(yīng)，卻不能被人接受，因而增加供應(yīng)本身無法成為器官商業(yè)化的理由；個(gè)人并不能絕對(duì)有自由利用和處置自己的身體，如社會(huì)禁止肢體自殘、賣淫等；市場(chǎng)難以避免假冒偽劣，出售的器官同出售的血液一樣，無法保證質(zhì)量；加劇了醫(yī)務(wù)人員和病人家屬的矛盾，因?yàn)槠溟g摻入了一重買賣器官的關(guān)系。反對(duì)器官市場(chǎng)的主要理由其一是器官市場(chǎng)造成兩極分化。有錢人享受高技術(shù)，窮人只能出賣器官。安德魯·金柏利曾經(jīng)強(qiáng)烈譴責(zé)買賣器官，認(rèn)為窮人成為富人的零件工廠。在印度，一位兩個(gè)孩子的母親在丈夫失去工作時(shí)，不得不靠出售一個(gè)腎臟來貼補(bǔ)家用，她說：“我所能賣而又不失尊嚴(yán)的唯一的東西，就是腎臟?！逼涠歉F人出賣器官往往是被迫的，無法做到自愿。這違背了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中通行的知情同意原則。胎兒器官治療效果最好六十年代初時(shí)，美國和英國都設(shè)立了胎兒采買組織胎兒器官、組織和細(xì)胞的移植已經(jīng)成為治療Pankinson病、糖尿病、鐮狀細(xì)胞性貧血、某些癌癥的重要醫(yī)療手段倫理難題：胎兒是不是人？運(yùn)用胎兒的器官、組織、細(xì)胞是否需要強(qiáng)調(diào)知情同意？醫(yī)生應(yīng)該去問誰？出于治療目的培育胎兒是否道德？胎兒器官、組織、細(xì)胞的產(chǎn)業(yè)化是否合乎道德？案例1991年6月，一位一年零兩個(gè)月大的美國嬰兒瑪麗莎·阿亞拉（MarissaEveAyala）給十八歲的患有白血病的姐姐阿尼莎（Anissa）移植了骨髓。阿亞拉夫婦宣布，他們?cè)僖粋€(gè)孩子的目的就是給阿尼莎提供合適的骨髓，這在美國引起了關(guān)注。無獨(dú)有偶，2001年11月，中國有一對(duì)夫婦為了治療十幾歲兒子的白血病，又懷孕生下一個(gè)女兒。但是由于他們利用的是女兒的臍血，因此并沒有引起太大的倫理爭(zhēng)議——是手段、而不是目的異種器官1963年美國一名患者移植了猴子的腎臟，存活了9個(gè)月。1968年英國的醫(yī)生將一名因心臟衰竭而垂危的男童的血液循環(huán)系統(tǒng)同狒狒的心臟相連，男童存活了16個(gè)小時(shí)。1992年美國一位35歲男性肝病患者移植了一頭狒狒的肝臟，兩個(gè)半月后，患者死于真菌感染。1984年10月26日，美國加利福尼亞州洛瑪·琳達(dá)（LomaLinda）大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的貝利（L·Bailey）醫(yī)生和他的同事為一個(gè)兩公斤重的女嬰Fae移植了一顆狒狒的心臟，20天以后，F(xiàn)ae死于其身體排斥狒狒心臟引起的并發(fā)癥無論從體積、形態(tài)大小、血流量以及功能上看，豬的器官都與人很相似。1996年英國從事生物倫理學(xué)咨詢的機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)了給人移植豬器官，我國“863”計(jì)劃委員會(huì)給湖北省農(nóng)科院畜牧獸醫(yī)研究所正式函文，批準(zhǔn)了該所所申請(qǐng)的轉(zhuǎn)基因豬作為器官移植供體的研究項(xiàng)目異種器官的道德完滿性技術(shù)難題病毒傳染給人類心理畸變：“人面獸心”、“狼心狗肺”、“人心豬肺”生理異化？人造器官——人造心臟1969年4月4日，庫利（D·Cooley）首次把一顆原始人工心臟植入卡普（H·Karp）胸腔內(nèi)。3天后卡普的心臟被一顆人心代替，32小時(shí)后卡普死于肺炎和腎衰竭。1982年12月2日德夫里斯（W·De

Vries）給一個(gè)退休的牙科醫(yī)生克拉克植入了第一顆永久性人工心臟，病人存活了112天克隆器官設(shè)想：把人類的細(xì)胞植入牛的卵子里，從而培育出能供人類器官移植用的干細(xì)胞，而干細(xì)胞可以長成人體的任何一種細(xì)胞，由此可以培育出各種人體器官供移植使用。1998年12月16日，韓國慶熙大學(xué)的一個(gè)研究小組成功地培植出一個(gè)長有四個(gè)細(xì)胞的胚芽，這實(shí)際上是人類胚胎的早期階段。在美國的馬薩諸塞州，“高級(jí)細(xì)胞技術(shù)”公司的科學(xué)家們也在想方設(shè)法進(jìn)行類似的實(shí)驗(yàn)。倫理評(píng)價(jià)批評(píng)與指責(zé)：美國的“全國生物技術(shù)顧問委員會(huì)”指出：有一點(diǎn)特別需要指出的是“任何試圖通過讓人類細(xì)胞與非人類細(xì)胞結(jié)合從而培育出嬰兒的方式都是不道德和不允許的?！币?yàn)椤斑@種做法超過了自然的范疇”。支持的觀點(diǎn)：英國的一些科學(xué)家認(rèn)為，如果允許進(jìn)行人類克隆的話，不僅可以供給器官移植使用的各種器官，而且許多不治之癥如老年癡呆癥、帕金森綜合癥等也將得到治療。也有科學(xué)家提出一種功利性的觀點(diǎn)：如果部分人體克隆技術(shù)真的可以挽救人的生命的話，我們就鼓勵(lì)它，因?yàn)樗鼘⒃旄Ｓ谌祟?；如果超出這一界限，那么我們堅(jiān)決反對(duì)。死刑犯器官2001年7月，武警天津總隊(duì)醫(yī)院副院長田滏明今天說，王國齊、吳弘達(dá)上周在美國指稱武警天津總隊(duì)醫(yī)院從事死刑犯器官移植和買賣，這完全是無中生有地“捏造事實(shí)、惡意誹謗”。6月27日，王國齊向美國眾議院國際關(guān)系委員會(huì)作證，稱武警天津總隊(duì)醫(yī)院一直從事死刑犯器官移植，他從前是這家醫(yī)院的燒傷專家，曾從近百名被處決的死刑犯的尸體上取皮為燒傷病人植皮《關(guān)于利用死刑犯尸體器官的暫行規(guī)定》兩高、司法部、衛(wèi)生部、民政部(84/10/9)（1）無人收斂或者家屬拒絕收斂的；（2）死刑犯自愿將尸體交醫(yī)療衛(wèi)生單位的；（3）經(jīng)家屬同意利用的。支持的理由（1）在器官奇缺的情況下，可以挽救因器官衰竭的病人；（2）并構(gòu)成對(duì)死刑犯的傷害；（3）處決后的尸體無人認(rèn)領(lǐng)，豈不浪費(fèi)？反對(duì)的理由（1）如此弱勢(shì)地位，意愿難以表達(dá)；（2）醫(yī)務(wù)人員在行刑前的醫(yī)學(xué)處理，破壞醫(yī)務(wù)人員的“不傷害”義務(wù)；（3）可能增加器官商業(yè)化的壓力；（4）雖然可能緩解器官短缺壓力，反而使開辟正常人器官來源途徑得不到重視；（5）“道德滑坡”（6）政治上的不利；國際形象受到影響（三）如何選擇器官受體才公平、公正——誰優(yōu)先獲取可供移植的器官應(yīng)該考慮如下因素（1）受者的生命質(zhì)量狀況；（2）受者需要的迫切程度；（3）供者與受者的配型相容性程度；（4）捐獻(xiàn)者意愿；（5）是否曾經(jīng)捐獻(xiàn)；（6）先來后到；（7）受者的家庭地位及作用；（8）受者的社會(huì)價(jià)值；（9）受者的經(jīng)濟(jì)支付能力；（10）受者等待的時(shí)間；（11）移植后的余年壽命；（12）移植的科研價(jià)值；（13）捐贈(zèng)者與受贈(zèng)者所在的地點(diǎn)遠(yuǎn)近等前提因素

“受者的生命質(zhì)量狀況”“供者與受者的配型相容性程度”“受者需要的迫切程度”（三者任何之一都是排除的、如果任何之一不符合要求都不可進(jìn)行移植）至上因素：“捐獻(xiàn)者意愿”

“活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員?！倍鴮?duì)于愿意死后捐獻(xiàn)器官的人，如果他（她）生前明確提出了器官的接受者，應(yīng)該首先尊重其意愿

優(yōu)先因素

曾經(jīng)的捐獻(xiàn)者及其家屬優(yōu)先獲得可供移植的器官。而且，這樣可以鼓勵(lì)更多的人捐獻(xiàn)器官，更多的人需要者才能從中受益

通常因素“先來后到（登記的先后順序）”是選擇器官接受者的通常的考慮因素參考因素“受者的社會(huì)價(jià)值”“受者的家庭地位及作用”“受者的經(jīng)濟(jì)支付能力”“等待的時(shí)間”“移植后的余年壽命”“移植的科研價(jià)值”“捐贈(zèng)者與受贈(zèng)者所在的地點(diǎn)遠(yuǎn)近”三、人體器官移植倫理原則《器官移植的倫理原則》我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界曾經(jīng)專門討論過器官移植的倫理原則問題。1997年9月份召開的全國第九次醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)提出共九條《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官捐獻(xiàn)移植條例》

2003年8月22日深圳市第三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十六次會(huì)議通過共五章36條

2005年12月21日，衛(wèi)生部正式公布《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行辦法》凡是要開展器官移植手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)批準(zhǔn)：有具備器官移植臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和與開展的器官移植相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員；有與開展的器官移植相適應(yīng)的