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PAGE第3頁，共3頁工傷鑒定復(fù)議申請書【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地工傷鑒定復(fù)議申請書
申請人：______________，，__________族，__________歲，身份證號：__________________。
被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局,住所地：______________申請人因不服被申請人負(fù)責(zé)人：_________________,職務(wù)：_________________
__________作出的工傷認(rèn)定決定(__________號)，向__________人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的認(rèn)定為工傷。
復(fù)議請求：
《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定。
一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。
事實與理由：
此致
_______________縣人民政府
申請人：______________
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