第四章常見(jiàn)癥狀的康復(fù)護(hù)理

第四章常見(jiàn)癥狀的康復(fù)護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)◆闡述康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)癥狀疼痛、痙攣、壓瘡、大小便功能障礙的定義、康復(fù)臨床類(lèi)型、常見(jiàn)病因◆初步學(xué)會(huì)對(duì)疼痛、痙攣、壓瘡、大小便功能障礙的康復(fù)評(píng)定方法，并能進(jìn)行簡(jiǎn)單的功能障礙分析◆能結(jié)合實(shí)際的病例，按照護(hù)理程序處理患者康復(fù)過(guò)程中的常見(jiàn)癥狀◆樹(shù)立與他人合作的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，具有協(xié)作精神，并在康復(fù)治療小組中充分發(fā)揮護(hù)理人員的角色作用主要內(nèi)容■疼痛■痙攣■壓瘡■大小便功能障礙第一部分疼痛■概述■護(hù)理評(píng)估■護(hù)理診斷■預(yù)期護(hù)理目標(biāo)■護(hù)理措施■康復(fù)護(hù)理的評(píng)價(jià)概述（一）

●疼痛的概念

痛是由于真正潛在組織損傷而引起的、或用損傷來(lái)描述的一種不愉快地感覺(jué)和情緒。

●疼痛主要特點(diǎn)：是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性的防御反應(yīng)疼痛包含有兩重意思即痛覺(jué)和痛反應(yīng)●疼痛的分類(lèi)--急性疼痛時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)為不超過(guò)30天--慢性疼痛時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)是6個(gè)月以上--亞急性疼痛以急性疼痛產(chǎn)生后的第100天為界--再發(fā)性急性疼痛在數(shù)月或數(shù)年中數(shù)次有限的發(fā)作概述（二）疼痛患者的護(hù)理評(píng)估（一）●一般情況的評(píng)估--了解病史--觀察--護(hù)理查體--功能評(píng)定和心理評(píng)定疼痛患者的護(hù)理評(píng)估●康復(fù)評(píng)定方法--視覺(jué)模擬量表法--壓力測(cè)痛法--簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷MPQ視覺(jué)模擬量表法

（visualanaloguescaleVAS）VAS通常用紙筆方式或制成評(píng)分尺檢查。采用在紙上或尺上劃10cm長(zhǎng)的直線，按mm劃格，兩端分別表示“無(wú)痛”（0）和“極痛”（100）。目測(cè)后被試者根據(jù)其感受程度，用筆在直線上畫(huà)出與其疼痛強(qiáng)度相符合的某點(diǎn)，或移動(dòng)評(píng)分尺上的游標(biāo)至某點(diǎn)，從無(wú)痛端至記號(hào)之間的距離即為痛覺(jué)評(píng)分分?jǐn)?shù)，表示其疼痛程度。0-100數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表|012345678910|沒(méi)有疼痛極度疼痛壓力測(cè)痛法●主要適用于肌肉系統(tǒng)疾病疼痛評(píng)測(cè)●壓力測(cè)痛是給予外力，聽(tīng)取受試者的反應(yīng)，根據(jù)給予壓力強(qiáng)度及反應(yīng)劇烈程度，以判斷疼痛的性質(zhì)與程度?！裰饕m用于肌肉系統(tǒng)疾病疼痛評(píng)測(cè)。簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷MPQ●McGill疼痛問(wèn)卷（MPQ）由四部分組成。--第一部分：感覺(jué)、情感、評(píng)估和雜項(xiàng)組成，共20項(xiàng)，計(jì)78個(gè)表達(dá)疼痛的詞--第二部分：從無(wú)痛到極痛，6個(gè)詞，評(píng)定現(xiàn)在的疼痛程度--第三部分：反映受檢者對(duì)疼痛的反映表現(xiàn)--第四部分為疼痛情況和持續(xù)時(shí)間選詞，共9個(gè)詞知識(shí)鏈接世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)●0級(jí)無(wú)痛患者無(wú)疼痛感●1級(jí)輕度疼痛有疼痛感，不嚴(yán)重，可忍受，睡眠不受影響●2級(jí)中度疼痛疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥●3級(jí)重度疼痛疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥護(hù)理診斷●疼痛與特定的傷害性刺激有關(guān)●活動(dòng)無(wú)耐力與嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致治療中斷有關(guān)●清理呼吸道無(wú)效與疼痛伴發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)，出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)改變有關(guān)●焦慮與疼痛影響康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)愿望無(wú)法實(shí)現(xiàn)有關(guān)●社交孤立與疼痛致自卑、孤獨(dú)、無(wú)能為力有關(guān)●睡眠型態(tài)紊亂與身體不舒適、患者痛苦有關(guān)●知識(shí)缺乏特定的止痛藥、止痛方法的應(yīng)用知識(shí)缺乏、提高病人的自控能力知識(shí)缺乏預(yù)期護(hù)理目標(biāo)●患者的疼痛緩解或消除，感覺(jué)舒適，功能活動(dòng)改善，生活質(zhì)量提高●患者焦慮程度緩解，休息和睡眠質(zhì)量明顯提高●患者對(duì)疼痛的適應(yīng)能力有所增強(qiáng)●患者的自主反應(yīng)緩解或消失●患者能尋求與他人進(jìn)行良好溝通的方式并實(shí)施●患者及家屬獲得疼痛知識(shí)，學(xué)會(huì)緩解疼痛方法護(hù)理措施●減少或消除引起疼痛的原因和誘因●疼痛康復(fù)治療時(shí)護(hù)理引起疼痛的原因和誘因●疼痛的原因溫度刺激化學(xué)刺激物理?yè)p傷病理改變心理因素●影響疼痛的因素年齡社會(huì)文化背景個(gè)人經(jīng)歷注意力情緒疲乏個(gè)體差異病人的支持系統(tǒng)治療和護(hù)理人員的因素知識(shí)鏈接

護(hù)理人員的因素對(duì)患者疼痛的影響護(hù)土在執(zhí)行治療和護(hù)理操作給病人帶來(lái)疼痛的感覺(jué)護(hù)士掌握疼痛的理論知識(shí)的與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的多少，將直接影響對(duì)疼痛的正確判斷與處理缺少必要的藥理知識(shí)評(píng)估疼痛方法不當(dāng)●常用的康復(fù)治療方法●常見(jiàn)慢性疼痛綜合癥及其止痛方法●心理護(hù)理●促進(jìn)舒適●加強(qiáng)休息●健康教育疼痛康復(fù)治療時(shí)護(hù)理●藥物止痛●神經(jīng)阻滯和局部封閉●針灸止痛●物理療法●外科手術(shù)常用的康復(fù)治療方法常見(jiàn)慢性疼痛綜合癥●肌筋膜痛綜合癥●周?chē)窠?jīng)痛●截肢后幻肢痛和殘肢痛●脊髓損傷后慢性疼痛●腦卒中后疼痛●癌性疼痛●帶狀皰疹性疼痛常見(jiàn)慢性疼痛綜合癥的止痛方法●藥物、理療、運(yùn)動(dòng)、推拿、局部神經(jīng)阻滯●運(yùn)動(dòng)、脫敏、經(jīng)皮膚電神經(jīng)刺激療法和藥物治療●鎮(zhèn)痛劑、局部封閉、殘肢脫敏、理療●藥物、觸點(diǎn)封閉、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、認(rèn)知行為療法●理療、矯形器或輔助具治療●理療、止疼劑、麻醉、心理治療以及支持性護(hù)理●消炎鎮(zhèn)痛藥和交感神經(jīng)阻滯護(hù)理評(píng)價(jià)●疼痛感覺(jué)是否減輕，身體狀態(tài)和功能有無(wú)改善●焦慮程度是否緩解●疼痛的征象是否減輕或消失●患者對(duì)疼痛的適應(yīng)能力是否增強(qiáng)●患者在接受護(hù)理措施后，是否能重新建立一種行為方式第二部分痙攣■概述■康復(fù)護(hù)理評(píng)估■護(hù)理診斷■康復(fù)護(hù)理目標(biāo)■護(hù)理措施■護(hù)理評(píng)價(jià)概述●骨骼肌痙攣的定義●分類(lèi)●常見(jiàn)原因●誘因骨骼肌痙攣的定義●由不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。骨骼肌痙攣的分類(lèi)●腦源性痙攣●脊髓源性痙攣●混合性痙攣骨骼肌痙攣的常見(jiàn)原因●脊髓損傷●脫髓鞘性病變●腦血管意外●腦外傷●去皮質(zhì)強(qiáng)直和去大腦強(qiáng)直●腦癱骨骼肌痙攣的誘因

●泌尿系感染及尿路結(jié)石●尿道、腸道充盈或梗阻●環(huán)境溫度過(guò)低溫●過(guò)分活動(dòng)●關(guān)節(jié)攣縮●壓瘡●體位不良●深靜脈血栓●精神緊張和焦慮等心理問(wèn)題疼痛患者的護(hù)理評(píng)估●痙攣的一般檢查方法●痙攣的徒手評(píng)定方法痙攣的一般檢查方法●肌肉形態(tài)的改變●肌肉硬度的改變●關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變痙攣的徒手評(píng)定方法●被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查法（passiverangeofmotion,PROM）●改良Ashworth分級(jí)表4-2-1被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I輕度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長(zhǎng)位置時(shí)出現(xiàn)阻力II中度在PROM的1/2時(shí)即出現(xiàn)阻力III重度在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成表4-3-2改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)肌張力增高1級(jí)肌張力略微增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1+級(jí)肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50%呈現(xiàn)最小的阻力。2級(jí)肌張力較明顯增加：通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。3級(jí)肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難4級(jí)僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。護(hù)理診斷●軀體移動(dòng)障礙●衛(wèi)生自理缺陷●有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)●日常生活活動(dòng)影響●疼痛●清理呼吸道無(wú)效●睡眠形態(tài)紊亂康復(fù)護(hù)理目標(biāo)●患者的骨骼肌痙攣緩解，肌肉功能恢復(fù)或再現(xiàn)●患者的日常生活自理能力提高●患者疼痛緩解，感覺(jué)舒適，能保持較好的睡眠●患者未發(fā)生壓瘡●患者的呼吸道保持通暢，無(wú)意外情況的發(fā)生護(hù)理措施●常規(guī)護(hù)理●運(yùn)動(dòng)療法和其他物理療法的護(hù)理●藥物治療的護(hù)理●封閉治療時(shí)的護(hù)理●手術(shù)治療的護(hù)理●應(yīng)用夾板或矯形器的護(hù)理常規(guī)護(hù)理●消除誘因●健康教育●姿勢(shì)和體位●日?；顒?dòng)和牽張訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法和其他物理療法的護(hù)理●運(yùn)動(dòng)療法●冷療●熱療●肌電生物反饋療法●電療法藥物治療的護(hù)理

●在應(yīng)用的過(guò)程中護(hù)士要注意觀察用藥后的作用及不良反應(yīng)，并及時(shí)告知醫(yī)生●常用藥物包括巴氯芬（Baclofen）丹曲林（Dantrolene）地西泮（Diazepam）可樂(lè)定（Clonidine）嗎啡封閉治療時(shí)的護(hù)理

●小腿后部中點(diǎn)-腓腸神經(jīng)●髂前上棘下方-股外側(cè)皮神經(jīng)●內(nèi)收肌-閉孔神經(jīng)●硬膜外無(wú)水酒精阻滯手術(shù)治療的護(hù)理

●周?chē)窠?jīng)切斷●選擇性脛神經(jīng)切斷●選擇性閉孔神經(jīng)切斷●選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)●脊髓切開(kāi)術(shù)●肌腱切斷應(yīng)用夾板或矯形器的護(hù)理●注意防止發(fā)生壓瘡●觀察是否有過(guò)敏性皮炎●水腫知識(shí)鏈接階梯治療方案●預(yù)防傷害性刺激、病人教育●正確體位與操作、日常關(guān)節(jié)活動(dòng)、牽張訓(xùn)練●物理治療、矯形器●藥物、神經(jīng)化學(xué)阻滯●鞘內(nèi)藥物注射、神經(jīng)根切斷、脊髓半切斷或T型切開(kāi)●矯形外科手術(shù)、周?chē)窠?jīng)切除●脊髓切開(kāi)、前側(cè)切斷、索切除（傳導(dǎo)束）護(hù)理評(píng)價(jià)●患者的骨骼肌痙攣是否緩解，肌肉功能有無(wú)恢復(fù)或再現(xiàn)●患者的日常生活自理能力是否提高●患者疼痛是否緩解，能否保持較好的睡眠?！窕颊呤欠癜l(fā)生壓瘡●患者的呼吸道是否保持通暢，有無(wú)意外情況的發(fā)生第三部分壓瘡■概述■康復(fù)護(hù)理評(píng)估■護(hù)理診斷■康復(fù)護(hù)理目標(biāo)■措施■護(hù)理評(píng)價(jià)概述●壓瘡的定義●壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的定義●壓瘡（pressuresores）是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死的現(xiàn)象。也稱(chēng)為褥瘡或壓力性潰瘍。壓瘡發(fā)生的原因●局部組織受壓過(guò)久●皮膚長(zhǎng)期受潮濕、摩擦因素的刺激●全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫局部組織受壓過(guò)久●長(zhǎng)期臥床●使用石膏繃布、夾板●支具或矯形器不合適●長(zhǎng)時(shí)間的輪椅坐位皮膚長(zhǎng)期受潮濕、摩擦因素的刺激●潮濕的刺激●摩擦力的損害

知識(shí)鏈接引起壓瘡的力學(xué)機(jī)制●垂直性壓力●摩擦力●剪切力

康復(fù)護(hù)理評(píng)估●壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估●壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分壓瘡的高危人群●昏迷、癱瘓、神經(jīng)系統(tǒng)疾患●老齡●肥胖●身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良●水腫●疼痛●使用支架或石膏固定的患者●大小便失禁●發(fā)熱壓瘡好發(fā)部位的評(píng)估●仰臥位--好發(fā)于枕部粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)骶尾部●側(cè)臥位--好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處●俯臥位--好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、肋緣突出部、膝部和足趾等處●坐位好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟處評(píng)分全身狀況精神狀態(tài)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)性（日常生活動(dòng)作）失禁4良好清醒獨(dú)立步行運(yùn)動(dòng)自如無(wú)3一般淡漠輔助步行輕度受限＜2次/日2差模糊使用輪椅重度受限＞2次/日1極差昏迷臥床不能活動(dòng)常常失禁壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表護(hù)理診斷●有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)●皮膚完整性受損●營(yíng)養(yǎng)失調(diào)●焦慮●知識(shí)缺乏●潛在并發(fā)癥康復(fù)護(hù)理目標(biāo)●患者皮膚保持良好狀態(tài)，未發(fā)生壓瘡●患者的創(chuàng)面逐漸愈合●患者能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況●患者能保持樂(lè)觀的情緒，積極配合治療●患者及其家屬掌握有關(guān)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理的知識(shí)護(hù)理措施●壓瘡的預(yù)防●不同時(shí)期壓瘡的康復(fù)護(hù)理壓瘡的預(yù)防●避免局部組織長(zhǎng)期受壓●避免潮濕、摩擦的刺激●改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況●增進(jìn)局部血液循環(huán)●增加患者的活動(dòng)●健康教育不同時(shí)期壓瘡的康復(fù)護(hù)理●瘀血紅潤(rùn)期（I期壓瘡）●炎性浸潤(rùn)期（II期壓瘡）●淺度潰瘍期（III期壓瘡）●壞死潰瘍期（IV期壓瘡）瘀血紅潤(rùn)期（I期壓瘡）●去除致病因素，加強(qiáng)預(yù)防措施●防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)●保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激●紅外線、紫外線照射等方法●加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取炎性浸潤(rùn)期（II期壓瘡）●此期護(hù)理是保護(hù)皮膚，避免感染●對(duì)未破的小水泡應(yīng)減少摩擦，防感染●大水泡可在無(wú)菌操作下用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體（不剪表皮）●紅外線照射或紫外線照射淺度潰瘍期（III期壓瘡）●清潔瘡面，促進(jìn)愈合●避免局部繼續(xù)受壓●保持局部清潔干燥壞死潰瘍期（IV期壓瘡）●創(chuàng)面處理●藥物治療●氧療●外科手術(shù)護(hù)理評(píng)價(jià)●患者皮膚是否保持良好狀態(tài)，未發(fā)生壓瘡●患者的創(chuàng)面是否逐漸愈合●患者能否維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況●患者能否保持樂(lè)觀的情緒，積極配合治療●患者及其家屬能否掌握有關(guān)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理的知識(shí)第四部分大小便功能障礙■排尿護(hù)理■排便護(hù)理排尿護(hù)理●概述●護(hù)理評(píng)估●護(hù)理診斷●康復(fù)護(hù)理目標(biāo)●護(hù)理措施●護(hù)理評(píng)價(jià)●控制膀胱的中樞或周?chē)窠?jīng)發(fā)生病變或損害后引起的膀胱或尿道功能障礙，稱(chēng)之為神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙?！癯Ｒ?jiàn)原因：顱內(nèi)病變、脊髓損傷、馬尾損害、后跟和脊髓感覺(jué)傳導(dǎo)徑路的損害、前角損害、藥物不良反應(yīng)概述排尿活動(dòng)的護(hù)理評(píng)估●原發(fā)病的評(píng)定

●膀胱尿道功能障礙的評(píng)定

●尿液的評(píng)估●泌尿系統(tǒng)合并癥的評(píng)定膀胱尿道功能障礙的評(píng)定●尿流動(dòng)力學(xué)--尿流率測(cè)定--膀胱壓力容積測(cè)定●排尿特征--多尿--少尿--無(wú)尿

--膀胱刺激征--尿潴留

--尿失禁

護(hù)理診斷●尿失禁●尿潴留●生活自理能力缺陷●社交隔離●抑郁或焦慮●自我概念紊亂●知識(shí)缺乏康復(fù)護(hù)理目標(biāo)●患者能恢復(fù)膀胱尿道的平衡功能●泌尿系統(tǒng)未出現(xiàn)感染等其他合并癥●患者的焦慮或抑郁情緒有效緩解，積極參加社交活動(dòng)，維持較好的自我概念●患者能展示健康的適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)技巧●患者能主動(dòng)尋求幫助，自我護(hù)理的知識(shí)增加護(hù)理措施（一）●尿失禁病人的護(hù)理--心理護(hù)理--皮膚護(hù)理--外部引流--膀胱功能訓(xùn)練--留置導(dǎo)尿管--盆底肌肉鍛煉--水出入量控制訓(xùn)練●尿潴留病人的護(hù)理--調(diào)整排尿體位--誘發(fā)排尿反射--代償性排尿訓(xùn)練

屏氣法；手壓法--間歇性清潔導(dǎo)尿--留置導(dǎo)尿管護(hù)理措施（二）護(hù)理評(píng)價(jià)●患者能否恢復(fù)膀胱尿道的平衡功能●泌尿系統(tǒng)是否出現(xiàn)感染等其他合并癥●患者的焦慮或抑郁情緒有無(wú)緩解，能否維持較好的自我概念●患者能否展示健康的適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)技巧●患者能否主動(dòng)尋求幫助，自我護(hù)理的知識(shí)有無(wú)增加●排便活動(dòng)的評(píng)估●護(hù)理診斷●預(yù)期護(hù)理目標(biāo)●護(hù)理措施●護(hù)理評(píng)價(jià)排便護(hù)理直腸控制障礙的概念

●排便功能障礙是中樞或外周神經(jīng)病變、消化系統(tǒng)疾病等各種原因?qū)е碌闹蹦c或肛門(mén)功能紊亂，稱(chēng)為直腸控制障礙。排便活動(dòng)的評(píng)估

●每次大便耗時(shí)多少●糞便情況●每次大便間隔時(shí)間●有無(wú)大便失禁等●生活自理程度●飲食情況●大便軟化劑或藥物的使用情況護(hù)理診斷●便秘●有便