疾病診斷相關(guān)分組概念

關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組概念第一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日一、衛(wèi)生服務(wù)支付方式第二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

衛(wèi)生服務(wù)的支付方式影響到衛(wèi)生服務(wù)供方的醫(yī)療行為，并對(duì)費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。目前國(guó)際上通用的支付方式主要有預(yù)算制方式、按服務(wù)項(xiàng)目支付、按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按病種支付、按人頭支付以及其他一些針對(duì)從業(yè)醫(yī)生的支付體系。第三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

是指政府部門按照制定的預(yù)算向特定項(xiàng)目或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供資金。又可以分為：專項(xiàng)預(yù)算（對(duì)特定項(xiàng)目如設(shè)備、工資等進(jìn)行補(bǔ)償，?？顚Ｓ茫┖涂傤~預(yù)算（對(duì)醫(yī)院進(jìn)行總額補(bǔ)償，而對(duì)資金的使用不作限定）（一）預(yù)算制方式第四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)：是發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的一種支付方法，這主要是由于在傳統(tǒng)的中央集中計(jì)劃體制下，采取預(yù)算控制進(jìn)行補(bǔ)償可能是唯一可行的選擇；此外，支付總額非常容易控制。

缺點(diǎn)：由于傳統(tǒng)的預(yù)算確定方法很少聯(lián)系服務(wù)產(chǎn)出，因此對(duì)醫(yī)院提高效率沒(méi)有激勵(lì)。第五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

是指按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量，支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式，這種支付方式屬于“后付制”。即先發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，再按不同項(xiàng)目單價(jià)結(jié)算付費(fèi)，是最為傳統(tǒng)的支付制度。目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院采用該方法結(jié)算費(fèi)用。

（二）按服務(wù)項(xiàng)目支付第六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)：操作比較簡(jiǎn)單，適應(yīng)性、靈活性強(qiáng)，利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時(shí)應(yīng)用和服務(wù)項(xiàng)目的不斷更新。

缺點(diǎn)：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支約束性最弱，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量達(dá)到增收的目的，給病人提供過(guò)度的不必要服務(wù)，刺激醫(yī)療需求。第七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

指將醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為一個(gè)個(gè)服務(wù)單元（如一個(gè)門診人次、一個(gè)住院床日），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量多少進(jìn)行償付。其總費(fèi)用公式為：總費(fèi)用＝平均服務(wù)單元費(fèi)用×服務(wù)單元量（三）按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付第八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)：由于對(duì)門診、住院實(shí)行了單元服務(wù)動(dòng)態(tài)定額控制，因而在控制醫(yī)療費(fèi)方面優(yōu)于按項(xiàng)目付費(fèi)，并且簡(jiǎn)便了醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算程序。

缺點(diǎn)：由于未對(duì)單元服務(wù)的總量進(jìn)行控制，醫(yī)院會(huì)通過(guò)增加單元服務(wù)量，多獲取收入，易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)總額失控；由于支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、固定，容易誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量，推諉重癥病人。第九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)事先定價(jià)后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種方式，屬于"預(yù)付制"。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí)是否盈利及盈利多少取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與病人實(shí)際住院費(fèi)用的差額。（四）按病種支付第十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償比較合理，同時(shí)會(huì)激勵(lì)醫(yī)院提供更有效率的服務(wù)和提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。

缺點(diǎn)：?jiǎn)尾》N費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定并不完全科學(xué)、合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的危重急癥病人，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。第十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（五）按人頭支付

根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在固定時(shí)期內(nèi)所保障的人群數(shù)量來(lái)預(yù)先獲取補(bǔ)償?shù)囊环N方式。其計(jì)算公式為：總費(fèi)用＝人均衛(wèi)生費(fèi)用×保障人數(shù)第十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)：因有較強(qiáng)的定額約束，醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用的意識(shí)增強(qiáng)；醫(yī)療費(fèi)用支出的總量容易控制；管理成本比較低。

缺點(diǎn)：可能會(huì)誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群入保，推諉疑難重癥病人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量。第十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

將不同的補(bǔ)償方式進(jìn)行有機(jī)的組合，既可以對(duì)不同的供方實(shí)行不同的補(bǔ)償計(jì)劃，如對(duì)醫(yī)院采取按病種補(bǔ)償而對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生則采取按人頭預(yù)付方式；也可以對(duì)某一供方采取混合的補(bǔ)償方式，比如對(duì)醫(yī)院通過(guò)總額預(yù)算對(duì)固定成本進(jìn)行補(bǔ)償，通過(guò)按病種或服務(wù)項(xiàng)目來(lái)對(duì)其變化成本進(jìn)行補(bǔ)償。（六）混合支付體系第十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)：靈活性強(qiáng)，便于實(shí)際應(yīng)用，并且能夠有效規(guī)避單一支付體系的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢(shì)。

缺點(diǎn)：補(bǔ)償方式多樣，對(duì)管理機(jī)構(gòu)的要求比較高。第十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日各種付費(fèi)機(jī)制的評(píng)估償付方式管理負(fù)擔(dān)對(duì)制約成本的激勵(lì)對(duì)效率的激勵(lì)對(duì)質(zhì)量的激勵(lì)總額預(yù)算低高低低按人頭付費(fèi)低/中中高中按病例組合付費(fèi)低/中高中中按項(xiàng)目付費(fèi)中低低高按日付費(fèi)中低低中專項(xiàng)預(yù)算制高中高低/中第十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

得出幾點(diǎn)結(jié)論:

◆沒(méi)有完美的補(bǔ)償方式；

◆需要建立一些付費(fèi)機(jī)制,鼓勵(lì)成本效果好的臨床方案及新技術(shù)的應(yīng)用；

◆任何體系都需要建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)庫(kù)；

◆支付應(yīng)是公平的,對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響應(yīng)可以度量；第十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日二、DRGs產(chǎn)生背景與發(fā)展第十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）DRGs產(chǎn)生背景

美國(guó)政府在肯尼迪總統(tǒng)的倡導(dǎo)下，從1965年起向部分國(guó)民提供健康保健補(bǔ)貼，即老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金（Medicare）和面向窮人的醫(yī)療救助基金（Medicaid）。但由于美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)組織在1983年以前一直采取實(shí)報(bào)實(shí)銷的方式向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用，而不管醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理，從而導(dǎo)致社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不合理增加，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，大大超出了美國(guó)GDP的增長(zhǎng)速度。第十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1965-1980年間美國(guó)的衛(wèi)生總支出由139億美元激增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施對(duì)醫(yī)院不合理收費(fèi)加以限制，老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)到1998年將全部耗盡。醫(yī)療費(fèi)用的劇增給美國(guó)政府帶來(lái)了嚴(yán)重的財(cái)政威脅，實(shí)行合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生管理政策迫在眉睫。第二十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1979年，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的BobFetter等人提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來(lái)，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）基于付費(fèi)的需要，對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。第二十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1982年里根總統(tǒng)簽署法令，對(duì)全美享受老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療救助（Medicaid）的住院病人于當(dāng)年10月1日起實(shí)行按DRGs預(yù)付費(fèi)，結(jié)算的費(fèi)用占全國(guó)住院醫(yī)療費(fèi)用的40%左右。此后，HCFA（現(xiàn)改名為CMS）每年都對(duì)其DRGs版本進(jìn)行修訂。第二十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1987年，美國(guó)紐約州政府聯(lián)合3M衛(wèi)生信息公司以及國(guó)立兒童醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，在HCFA-DRGs的基礎(chǔ)上增添了新生兒以及HIV等病例的分組，形成了覆蓋全部住院患者的病例組合方案，即AllPatientDRGs,簡(jiǎn)稱為AP-DRGs。此外，美國(guó)還開(kāi)發(fā)了其他一些DRGs系統(tǒng)，如APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。第二十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）DRGs的發(fā)展DRGs在美國(guó)的成功應(yīng)用引起許多國(guó)家紛紛效仿。許多西方發(fā)達(dá)國(guó)家例如澳大利亞、英國(guó)、法國(guó)、葡萄牙、瑞典、愛(ài)爾蘭、冰島、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并將之付諸實(shí)施。此外，亞洲的新加坡、臺(tái)灣、馬來(lái)西亞以及南美洲的巴西、智利等國(guó)家和地區(qū)也有DRGs應(yīng)用的報(bào)導(dǎo)。第二十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

澳大利亞：從1984年2月開(kāi)始實(shí)行一種稱為“國(guó)家醫(yī)療照顧制”的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。根據(jù)這一醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，所有的澳大利亞居民都可免費(fèi)享受醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，病人在公立醫(yī)院的費(fèi)用都不需自己支付，因公立醫(yī)院的絕大部分經(jīng)費(fèi)來(lái)源于州政府的撥款，從而加重了國(guó)家負(fù)擔(dān)。第二十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日于是，作為一項(xiàng)重大改革，澳大利亞于1988年開(kāi)始引進(jìn)DRGs用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評(píng)估。1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會(huì)(ACCC)，統(tǒng)籌病例組合方案的研究。1988—1993年間，聯(lián)邦政府投資2930萬(wàn)元支持相關(guān)的研究,并于1992年研制成功首版AN-DRGs。為反映醫(yī)學(xué)科學(xué)的新進(jìn)展，AN-DRGs每年6月修訂一次，現(xiàn)在大約有900個(gè)DRG分組。

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德國(guó)：2000年決定使用澳大利亞DRG系統(tǒng)作為基礎(chǔ)。2003實(shí)現(xiàn)AR-DRGs完全轉(zhuǎn)換為G-DRGs，2004年G-DRGs目錄首次大修改。為順應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，德國(guó)DRGs管理機(jī)構(gòu)InEK每年都要修改和重新計(jì)算所有的DRGs，使分組、編碼、成本以及價(jià)格方案不斷完善。2004年德國(guó)有148家醫(yī)院與InEK簽定合約，參加DRGs付費(fèi)體系。預(yù)計(jì)2006年醫(yī)院數(shù)量會(huì)增至220家。

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挪威：1997年引入ISF付費(fèi)體系，1999年實(shí)施Nord-DRG?，F(xiàn)執(zhí)行總額預(yù)算和DRG支付相結(jié)合的付費(fèi)方式。在費(fèi)用權(quán)重編制上，以2002年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)每年更新，有18所醫(yī)院參與制訂。2005年，DRG付費(fèi)占醫(yī)療衛(wèi)生支出的60%。第二十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日DRGs系統(tǒng)的擴(kuò)展:耶魯DRG1977年HCFA-DRG1983年HCFA-DRG1995年意大利澳大利亞DRG1983年澳大利亞DRG修正版1999年法國(guó)DRG2003年美國(guó)DRG1991/2003年北歐版DRG1996年法國(guó)GHM1986/1999年第二十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日已經(jīng)成熟正在進(jìn)行剛剛開(kāi)始有待開(kāi)始CanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK30PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia第三十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日三、DRGs概念、內(nèi)涵和基本特征第三十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）DRGs的概念DRGs的英文全稱是DiagnosisRelatedGroups，中文翻譯為疾病診斷相關(guān)分組。是專門用于醫(yī)療預(yù)付款制度的疾病分類方法。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入數(shù)百個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。第三十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）DRGs的內(nèi)涵DRGs的指導(dǎo)思想是：通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。

第三十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日DRGs包含以下三部分內(nèi)容：它是一種病人分類的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。

DRG分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。第三十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）基本特征

1.DRGs分組中使用的患者特征應(yīng)局限于醫(yī)院信息系統(tǒng)中可以直接采集的信息

DRGs中限制患者特征必須是那些現(xiàn)有的可以獲取的信息，保證了DRGs可以被廣泛的應(yīng)用。常規(guī)搜集的患者信息包括年齡，首要診斷，第二診斷以及已經(jīng)完成的手術(shù)操作。如果DRGs的研究?jī)H建立在少數(shù)醫(yī)院的信息基礎(chǔ)之上，或是建立在難于搜集或計(jì)算的信息基礎(chǔ)之上，將會(huì)導(dǎo)致患者分類不能在醫(yī)院之間統(tǒng)一應(yīng)用。第三十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

2.DRGs分組應(yīng)該存在一個(gè)便于管理的數(shù)目，它基本涵蓋了所有的住院患者限制DRGs的數(shù)目為便于管理的數(shù)量，例如數(shù)百個(gè)患者分組，而不是成千上萬(wàn)個(gè)，確保了對(duì)于絕大部分DRGs來(lái)說(shuō)，通常的醫(yī)院將具備足夠的歷史數(shù)據(jù)以允許其完成有意義的對(duì)比分析。如果每個(gè)DRG中只有少數(shù)的患者，那么在建立病例組合和費(fèi)用模式時(shí)將會(huì)遇到困難，并且向臨床醫(yī)生解釋研究結(jié)果也會(huì)變得困難。

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3.每個(gè)DRG組中的患者都應(yīng)該具有相似資源消耗每個(gè)DRG中患者的資源消耗必須類似，以便在醫(yī)院的病例組合和其所消耗的資源之間建立一種關(guān)系。類似的資源消耗意味著每個(gè)DRG組中患者所使用的資源是相似的，但又不要求完全相同。因此，雖然不能通過(guò)患者所屬的DRG而精確地預(yù)測(cè)某一特定患者的資源消耗，但是，一個(gè)DRG患者組的平均資源消耗是可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的。

第三十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日4.每個(gè)DRG組中的患者都應(yīng)該具有相似的臨床特征由于DRGs的主要應(yīng)用之一是與臨床醫(yī)生進(jìn)行交流，因此從臨床的角度來(lái)說(shuō)每個(gè)DRG中的患者必須是類似的。也就是說(shuō)，必須具備臨床一致性。例如，進(jìn)行前列腺肥大切除術(shù)和進(jìn)行扁桃腺切除術(shù)的患者在資源消耗上通常被認(rèn)為是類似的，如住院日長(zhǎng)短、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及輔助設(shè)備的使用。但是，由于它們涉及了不同的器官系統(tǒng)和不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)，DRGs臨床一致性的要求決定了這兩類患者不能分在同一個(gè)DRG中。第三十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日四、DRGs的作用機(jī)制及政策環(huán)境第三十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)院作為一種特殊性的生產(chǎn)單位同樣有投入—產(chǎn)出。但是，醫(yī)療投入—產(chǎn)出具有與物質(zhì)產(chǎn)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所不同的突出特點(diǎn)。DRGs提供了適應(yīng)醫(yī)療產(chǎn)出特點(diǎn)、核算醫(yī)療產(chǎn)出、產(chǎn)量和產(chǎn)值的科學(xué)基準(zhǔn)，從而能夠建立醫(yī)療投入—產(chǎn)出模型，以提供完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制的科學(xué)依據(jù)。第四十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）醫(yī)療質(zhì)量保證機(jī)制DRGs包含著醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量特性，并通過(guò)病例質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)行定量的病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。尤其是DRGs的推廣，催生了臨床路徑、全面質(zhì)量管理等一些先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，更加完善了DRGs的質(zhì)量保證機(jī)制。

第四十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）內(nèi)在約束和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制DRGs預(yù)付費(fèi)的實(shí)施，把醫(yī)療供方的注意力引導(dǎo)到加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理上來(lái)，建立起包括質(zhì)量保證、合理收費(fèi)和合法經(jīng)營(yíng)的自我約束機(jī)制，以及公平竟?fàn)帣C(jī)制。第四十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

保障DRGs運(yùn)行并產(chǎn)生作用還必須要有相關(guān)的一些技術(shù)要求和環(huán)境政策的保證。從技術(shù)層面看，DRGs需要有疾病的分組系統(tǒng)、完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量保證體系、DRGs運(yùn)行組織系統(tǒng)以及DRGs人才。政策性環(huán)境有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、保障醫(yī)療服務(wù)供需平衡的供給體系、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理政策以及DRGs運(yùn)行所必需滿足的保障性政策如DRGs的法律地位、成本核算模式、醫(yī)生報(bào)酬體制等內(nèi)容。第四十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日五、DRGs的應(yīng)用效果第四十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

國(guó)外近20年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，與其他付費(fèi)方式相比，DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。第四十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日衛(wèi)生與社會(huì)保障部門醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和效率成本項(xiàng)目按住院日病例組合時(shí)間段人頭付費(fèi)種類DRGs第四十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用質(zhì)量DRGs實(shí)施效果示意圖DRGs第四十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日DRGs不再根據(jù)醫(yī)院的投入，而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制更為直接、有效；另一方面，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)醫(yī)院起到了很好的約束作用，可以激勵(lì)醫(yī)院降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。

（一）控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)第四十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

美國(guó)實(shí)施DRGs后，Medicare住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。

第四十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日DRGs定額預(yù)付制的實(shí)施，給醫(yī)院管理帶來(lái)了一場(chǎng)深刻的變革，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、信息系統(tǒng)等方面管理學(xué)科的發(fā)展。此外，DRGs的實(shí)施，方便了不同地區(qū)不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的評(píng)價(jià)，為醫(yī)院進(jìn)行同行間的定位和內(nèi)部的管理提供了有效的手段。

（二）提高醫(yī)院管理水平第五十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日DRGs對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；醫(yī)院服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量的提高，使患者的就診更加方便快捷；與此同時(shí)，收費(fèi)程序大為簡(jiǎn)化，提高了工作效率,價(jià)格公示更加明確，患者滿意度也隨之提高。

（三）增加患者滿意度第五十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

當(dāng)然，在DRGs的實(shí)施過(guò)程中也出現(xiàn)了一些值得重視的問(wèn)題。如醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲；在患者具有多個(gè)診斷或診斷不明確時(shí)，醫(yī)院可能將病人分到高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的組別；對(duì)某一疾病固定支付標(biāo)準(zhǔn)，可能使醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；現(xiàn)行分組方案未充分考慮病人疾病嚴(yán)重程度，導(dǎo)致收治嚴(yán)重病例的醫(yī)院補(bǔ)償不足，醫(yī)院不愿接收危重患者；醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展受到限制等等。這些都需要通過(guò)進(jìn)一步的研究加以解決第五十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日六、典型的DRGs分組結(jié)構(gòu)第五十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

1、主要診斷分類（MDC）為了便于臨床識(shí)別和管理，保證DRG分組的臨床一致性，在對(duì)所有病例進(jìn)行分組前，需要根據(jù)患病的器官系統(tǒng)進(jìn)行大的分類，從而形成了主要診斷分類。（一）相關(guān)概念第五十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日MDC描述1神經(jīng)系統(tǒng)的疾病和紊亂2眼睛的疾病和紊亂3耳、鼻、咽和喉的疾病和紊亂4呼吸系統(tǒng)的疾病和紊亂5循環(huán)系統(tǒng)的疾病和紊亂6消化系統(tǒng)的疾病和紊亂7肝膽系統(tǒng)和胰腺的疾病和紊亂8骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的疾病和紊亂9皮膚、皮下組織和乳房的疾病和紊亂10內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝的疾病和紊亂11腎臟和尿路的疾病和紊亂12男性生殖系統(tǒng)的疾病和紊亂13女性生殖系統(tǒng)的疾病和紊亂14懷孕、分娩和產(chǎn)后第五十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日2、主要診斷和其他診斷主要診斷是指影響患者本次住院治療的疾病中危害身體健康最嚴(yán)重的疾病，花費(fèi)醫(yī)療精力最多的疾病，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。通常患者一次住院僅有一個(gè)主要診斷。除主要診斷外的所有疾病診斷（包括院內(nèi)感染）稱為其他診斷。

（一）相關(guān)概念第五十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日3、主要手術(shù)操作和其他手術(shù)操作操作是指非手術(shù)性的檢查、診斷及治療措施，是直接對(duì)病人實(shí)施的，不包括對(duì)標(biāo)本的化驗(yàn)或檢查。主要手術(shù)操作是患者在本次醫(yī)療過(guò)程中接受最重大的手術(shù)或操作。主要手術(shù)操作通常是與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)或治療措施。主要手術(shù)操作以外的所有其他手術(shù)或操作稱為其他手術(shù)操作。

（一）相關(guān)概念第五十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日4、并發(fā)癥和合并癥是指在主要診斷以外，患者入院前或入院后所發(fā)生的疾病或情況，由于它和首要診斷同時(shí)存在，將導(dǎo)致至少75％的患者停留時(shí)間增加至少一天。例如結(jié)節(jié)病，慢性氣道阻塞以及肺炎球菌性肺炎被看作特定疾病的并發(fā)癥或合并癥，而單純性甲狀腺腫以及良性高血壓由于不需要特殊處理則不是。

（一）相關(guān)概念第五十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）典型DRG分組結(jié)構(gòu)其他主要診斷分類手術(shù)室操作手術(shù)類型首要診斷主要手術(shù)次要手術(shù)其它手術(shù)與首要診斷無(wú)關(guān)的手術(shù)腫瘤與器官系統(tǒng)有關(guān)的特殊情況與器官系統(tǒng)無(wú)關(guān)的特殊情況癥狀主要并發(fā)癥合并癥主要并發(fā)癥并發(fā)癥外科主要并發(fā)癥和合并癥是否否否是是內(nèi)科主要并發(fā)癥合并癥第五十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日DRGs分組舉例：

急性心?；颊進(jìn)DC5循環(huán)系統(tǒng)疾病球囊擴(kuò)張術(shù)主要診斷手術(shù)室操作DRG組DRG110：主要心血管手術(shù)，有并發(fā)癥或合并癥

DRG111：主要心血管手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥或合并癥

DRG549：主要心血管手術(shù)，有主要并發(fā)癥或合并癥第二診斷：心源性休克有主要并發(fā)癥或合并癥，DRG549第六十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日七、DRGs應(yīng)用舉例第六十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日一、進(jìn)行醫(yī)院間比較和評(píng)價(jià)

以往政府在比較各醫(yī)院的質(zhì)量和效率時(shí)，往往會(huì)因?yàn)楦麽t(yī)院收治患者的類型以及病情嚴(yán)重程度不同而難以進(jìn)行科學(xué)的衡量。而對(duì)于同一個(gè)DRGs組中的患者，我們可以認(rèn)為其病情的嚴(yán)重程度是相似的，從而為各醫(yī)院之間的比較提供了統(tǒng)一的平臺(tái)。如果進(jìn)一步綜合各項(xiàng)指標(biāo)建立醫(yī)院效率指數(shù)，就可以更加直觀地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)。第六十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

用CMI對(duì)平均費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整0.992.050.412.08各醫(yī)院平均住院費(fèi)用比較05,00010,00015,00020,00025,00030,00035,00040,000501503505507509511513515517520522524526528530533535537539醫(yī)院平均費(fèi)用總體平均費(fèi)用醫(yī)院平均費(fèi)用醫(yī)院CMI調(diào)整后費(fèi)用沒(méi)調(diào)整前，該院平均費(fèi)用是所有醫(yī)院中最高的。但實(shí)際上，該院是心血管?？漆t(yī)院，收治患者病情均比較重用CMI對(duì)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整后，該院的平均費(fèi)用排名大大降低，更加符合醫(yī)院的實(shí)際情況第六十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日29,31725,65919,92619,41719,38218,40717,80016,60516,20016,17816,01415,18414,32413,64513,32713,31612,31612,24710,6509,9739,4268,24705,00010,00015,00020,00025,00030,00035,000V醫(yī)院C醫(yī)院E醫(yī)院H醫(yī)院P醫(yī)院I醫(yī)院L醫(yī)院B醫(yī)院U醫(yī)院N醫(yī)院T醫(yī)院S醫(yī)院R醫(yī)院O醫(yī)院D醫(yī)院F醫(yī)院Q醫(yī)院M醫(yī)院G醫(yī)院K醫(yī)院A醫(yī)院J醫(yī)院醫(yī)院名稱平均費(fèi)用020040060080010001200140016001800患者例數(shù)(Line)平均費(fèi)用患者例數(shù)各醫(yī)院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均費(fèi)用對(duì)比第六十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日各醫(yī)院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均住院日對(duì)比44.937.535.831.631.228.827.126.025.724.423.422.522.422.321.821.621.120.820.220.217.815.305101520253035404550U醫(yī)院V醫(yī)院D醫(yī)院H醫(yī)院C醫(yī)院O醫(yī)院K醫(yī)院R醫(yī)院S醫(yī)院E醫(yī)院N醫(yī)院P醫(yī)院I醫(yī)院G醫(yī)院Q醫(yī)院M醫(yī)院F醫(yī)院T醫(yī)院A醫(yī)院L醫(yī)院B醫(yī)院J醫(yī)院平均住院日020040060080010001200140016001800患者例數(shù)住院日患者例數(shù)第六十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日T醫(yī)院-10%-5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%0200400600800100012001400(Line)

各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對(duì)比腦梗塞伴CCw/cc子宮切除人工晶體植入腦梗塞子宮附件切除剖腹產(chǎn)伴CC甲狀腺切除闌尾炎腔鏡膽囊切除疝氣住院日患者例數(shù)住院日變異患者例數(shù)住院日>平均值住院日<平均值T醫(yī)院絕大多數(shù)病種的住院日均低于平均水平，管理較好第六十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日U醫(yī)院-160%-140%-120%-100%-80%-60%-40%-20%0%0100200300400500600700800(Line)

各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對(duì)比腦梗塞伴CCw/cc子宮切除人工晶體植入腦梗塞子宮附件切除剖腹產(chǎn)伴CC甲狀腺切除闌尾炎腔鏡膽囊切除疝氣住院日患者例數(shù)住院日變異患者例數(shù)住院日>平均值住院日<平均值U醫(yī)院絕大多數(shù)病種的住院日均高于平均水平，管理需要改進(jìn)第六十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對(duì)比N醫(yī)院-20%-10%0%10%20%30%40%50%腦梗塞伴CCw/cc子宮切除人工晶體植入腦梗塞子宮附件切除剖腹產(chǎn)伴CC甲狀腺切除闌尾炎腔鏡膽囊切除疝氣DRG住院日0100200300400500600患者例數(shù)住院日患者例數(shù)住院日>平均值住院日<平均值N醫(yī)院病種的住院日有高有低，其中“人工晶體植入”效率比較高第六十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日二、制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前按DRGs付費(fèi)的支付方式主要有兩種：一種是按DRG組進(jìn)行補(bǔ)償，美國(guó)、澳大利亞主要采用該種方法；另一種是按預(yù)算進(jìn)行補(bǔ)償，主要在一些醫(yī)保覆蓋率比較高的歐洲國(guó)家例如德國(guó)、挪威等國(guó)使用。第六十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日DRG組DRG描述相對(duì)權(quán)重基礎(chǔ)費(fèi)率付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)51151外科心導(dǎo)管手術(shù)1.276720000.0025534.0014142內(nèi)科腦血管意外伴梗塞，有并發(fā)癥合并癥1.163620000.0023272.0014141內(nèi)科腦血管意外伴梗塞，無(wú)并發(fā)癥合并癥0.866420000.0017328.0021301外科眼內(nèi)或晶狀體手術(shù)0.568520000.0011370.00146101外科剖腹產(chǎn)手術(shù)0.507820000.0010156.0061141外科腹股溝疝或股疝手術(shù)0.276320000.005526.00表1某醫(yī)院部分DRGs組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算表單位：元第七十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日2005年H501醫(yī)院住院費(fèi)用預(yù)算合計(jì)45,29342,362.0245,29342,362.022004年每例患者的平均費(fèi)用17,586.35CMI值0.8914該院2004年基礎(chǔ)費(fèi)率19,729.77同級(jí)醫(yī)院2004年平均基礎(chǔ)費(fèi)率19,971.25該院以及同級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)費(fèi)率混合率

0.75019,790.14通過(guò)患者的例數(shù)以及CMI計(jì)算2005年該院住院患者預(yù)算總額[42,362.02×0.8914×19790.14]747,273,499.11相當(dāng)于線內(nèi)病例數(shù)

病例數(shù)相當(dāng)于線內(nèi)病例數(shù)病例數(shù)(2004年實(shí)際值)(2005年預(yù)測(cè)值)該院2005年預(yù)測(cè)基準(zhǔn)費(fèi)率[19,729.77×0.75＋19,971.25×(1－0.75)]H501醫(yī)院2004年的基礎(chǔ)費(fèi)率與同級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)費(fèi)率差不多，因此2005年度該院預(yù)測(cè)基準(zhǔn)費(fèi)率與2004年相近，醫(yī)院收支平衡可能性大第七十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日2005年H505醫(yī)院住院費(fèi)用預(yù)算合計(jì)31,92329,738.6631,92329,738.662004年每例患者的平均費(fèi)用15,447.41CMI值0.9669該院2004年基礎(chǔ)費(fèi)率15,876.70同級(jí)醫(yī)院2004年平均基礎(chǔ)費(fèi)率19,971.25該院以及同級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)費(fèi)率混合率

0.75016,975.34通過(guò)患者的例數(shù)以及CMI計(jì)算2005年該院住院患者預(yù)算總額488,099,549.46相當(dāng)于線內(nèi)病例數(shù)

病例數(shù)相當(dāng)于線內(nèi)病例數(shù)病例數(shù)(2004年實(shí)際值)(2005年預(yù)測(cè)值)該院2005年預(yù)測(cè)基準(zhǔn)費(fèi)率H505醫(yī)院2004年的基礎(chǔ)費(fèi)率比同級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)費(fèi)率少，表明治療同樣的病該院的花費(fèi)比同級(jí)醫(yī)院少。因此，2005年度該院預(yù)測(cè)基準(zhǔn)費(fèi)率比2004年高出1000多元，醫(yī)院盈利可能性較大第七十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日2005年H506醫(yī)院住院費(fèi)用預(yù)算合計(jì)19,86618,518.1719,86618,518.172004年每例患者的平均費(fèi)用22,832.96CMI值1.1678該院2004年基礎(chǔ)費(fèi)率19,552.90同級(jí)醫(yī)院2004年平均基礎(chǔ)費(fèi)率16,486.10該院以及同級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)費(fèi)率混合率

0.75018,786.20通過(guò)患者的例數(shù)以及CMI計(jì)算2005年該院住院患者預(yù)算總額406,246,123.59相當(dāng)于線內(nèi)病例數(shù)

病例數(shù)相當(dāng)于線內(nèi)病例數(shù)病例數(shù)(2004年實(shí)際值)(2005年預(yù)測(cè)值)該院2005年預(yù)測(cè)基準(zhǔn)費(fèi)率H506醫(yī)院是一所二級(jí)醫(yī)院，其2004年基礎(chǔ)費(fèi)率高于同級(jí)醫(yī)院的平均水平，表明治療同樣的病該院的花費(fèi)比同級(jí)醫(yī)院高。因此，2005年度該院預(yù)測(cè)基準(zhǔn)費(fèi)率比今年少700多元，醫(yī)院如果不降低治療費(fèi)用，虧損可能性大第七十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日三、改進(jìn)醫(yī)院管理

對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，DRGs幫助他們找準(zhǔn)了自己醫(yī)院在同行中的定位。不僅如此，通過(guò)進(jìn)一步分析DRGs數(shù)據(jù)信息，由診斷大類DRGs組病例逐層深入分析，各醫(yī)院可以找出自己在病種治療中的優(yōu)勢(shì)和薄弱環(huán)節(jié)，從而加以改進(jìn)。下面以504醫(yī)院和505醫(yī)院為例加以介紹：第七十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日病例組合調(diào)整后的平均費(fèi)用與所有醫(yī)院MDC的平均值比較H504醫(yī)院-25000-20000-15000-10000-500005000100001500001020304050607080910111213141516171819202122232425MDC偏離值050010001500200025003000350040004500CountperMDC平均費(fèi)用患者例數(shù)MDC08是該醫(yī)院虧損的主要部分MDC17也是該醫(yī)院虧損的主要部分H504醫(yī)院MDC08和MDC17中患者例數(shù)多，并且例均費(fèi)用均高于所有醫(yī)院的平均水平，是該院管理的薄弱點(diǎn)。第七十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日-15000-10000-50000500010000150002000025000081021081041081042081051081071081401081402081501081601081602081701081801084121084122084131084132084161084162084163084171084172084173084181084182084201084202084211084212DRGs偏離值0100200300400500600700800每一個(gè)DRG的患者例數(shù)diffcountDRG1601“關(guān)節(jié)手術(shù)”是MDC中虧損的主要原因

與所有醫(yī)院DRG的平均值比較H504醫(yī)院MDC08組中各DRGs組費(fèi)用進(jìn)一步分析H504醫(yī)院MDC08中各DRGs組平均費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)DRG1601組，即“關(guān)節(jié)手術(shù)組”是引起MDC08費(fèi)用高的最主要原因。第七十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日HighTrimAverageCasesaboveHighTrim:2.95%平均住院日的分布H504醫(yī)院DRG-1601“關(guān)節(jié)手術(shù)”010203040506070800100200300400500600700800患者平均住院日對(duì)該院DRG1601組中患者的住院日作散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)患者住院日主要分布在5天到33天之間，并且比較分散。從側(cè)面反映該醫(yī)院對(duì)“關(guān)節(jié)手術(shù)”患者的治療隨意性比較大，缺乏規(guī)范。第七十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日-50000500010000150002000001020304050607080910111213141516171819202122232425MDC偏離值0100020003000400050006000MDC患者例數(shù)diffcountMDC08是該醫(yī)院獲利的主要病種(與所有醫(yī)院MDC的平均值比較)病例組合調(diào)整后的平均費(fèi)用H505醫(yī)院我們從研究醫(yī)院中尋找到H505醫(yī)院。與上述的H504醫(yī)院相反，H505醫(yī)院中MDC08組是做的比較好的。不僅患者例數(shù)多，并且患者的平均費(fèi)用低于所有醫(yī)院的平均水平。第七十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日同樣的DRG關(guān)節(jié)手術(shù)是該MDC獲利的主要部分H505醫(yī)院病例組合調(diào)整后的平均費(fèi)用(與所有醫(yī)院MDC的平均值比較)MDC08-50000-40000-30000-20000-1000001000020000081021081051081071081072081073081401081402081501081601081602081701081703081801084121084142084161084162084171084191084192084211084213DRGs偏離值05001000150020002500每一個(gè)DRG的患者例數(shù)diffcount進(jìn)一步分析H505醫(yī)院MDC08中各DRGs組平均費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)DRG1601組，即“關(guān)節(jié)手術(shù)組”是導(dǎo)致MDC08費(fèi)用低的主要原因。第七十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日HighTrimAverageLowTrimCasesabovetheHighTrim:0.82%平均住院日的分布H505醫(yī)院DRG–1601關(guān)節(jié)手術(shù)0102030405060708005001000150020002500患者平均住院日對(duì)H505醫(yī)院DRG1601組中患者的住院日作散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)患者住院日分布主要集中在5天到13天之間，并且非常集中。反映出該醫(yī)院對(duì)“關(guān)節(jié)手術(shù)”患者的治療是比較規(guī)范的。上述的H504醫(yī)院要向H505醫(yī)院學(xué)習(xí)。第八十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日八、討論第八十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的原因是多方面的?？萍歼M(jìn)步、人口老齡化、疾病譜變化、人民群眾生活水平的提高，以及藥品、衛(wèi)生材料的價(jià)格因素等都是重要原因。但從醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性與動(dòng)力機(jī)制分析，醫(yī)療付費(fèi)方式亦是決定醫(yī)療費(fèi)用高低的重要因素。只有對(duì)目前多服務(wù)就能多收費(fèi)的付費(fèi)方式進(jìn)行改革，才能從根本上遏制醫(yī)院提供過(guò)度服務(wù)的行為，實(shí)現(xiàn)合理醫(yī)療。一、支付方式改革是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的治本措施之一第八十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

按DRGs付費(fèi)通過(guò)定額預(yù)付的方式，將醫(yī)療供方關(guān)注的焦點(diǎn)引向提高效率，降低成本，提高質(zhì)量上來(lái)，較好地處理了政府、醫(yī)院和患者的利益關(guān)系，使得公平和效率達(dá)到協(xié)同一致。歐美以及部分亞洲國(guó)家通過(guò)實(shí)際應(yīng)用，有效遏止了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭。他們的經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)借鑒。第八十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

當(dāng)然，任何一種支付方式都不可能是完美的，DRGs付費(fèi)方式也有其局限性。因此，需要將多種付費(fèi)方式綜合運(yùn)用，以揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮最大的效能。例如可以對(duì)基本醫(yī)療采取DRGs定額支付，對(duì)公共衛(wèi)生采取總額預(yù)付，而對(duì)一些特殊情況，如患者病情特別危重、應(yīng)用高新技術(shù)、有特殊需求采取按項(xiàng)目付費(fèi)等。

第八十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

按DRGs付費(fèi)對(duì)衛(wèi)生管理提出了一些要求，例如較高的病案質(zhì)量、信息化建設(shè)、成本管理水平等。但是從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，并不是要等到所有的條件都完備后才能夠?qū)嵤?。剛開(kāi)始實(shí)施DRGs時(shí)，各方面條件可能會(huì)差一些。但是，隨著DRGs應(yīng)用的推進(jìn)，醫(yī)院的病案質(zhì)量、管理水平也會(huì)隨之提高，反過(guò)來(lái)又會(huì)促進(jìn)DRGs付費(fèi)體系的完善，形成良性循環(huán)。二、我國(guó)已經(jīng)初步具備實(shí)施按DRGs付費(fèi)的基本條件第八十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

目前我國(guó)已經(jīng)具備開(kāi)展按DRGs付費(fèi)的基本條件：一是黨和政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展；二是人民群眾要求控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的呼聲越來(lái)越高；三是醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大；四是醫(yī)院的管理水平和信息化建設(shè)有了較大提高。因此，我們建議可以選擇一些基礎(chǔ)比較好的地區(qū)先行試點(diǎn)，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的DRGs預(yù)付費(fèi)體系。第八十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日三、有待完善的問(wèn)題

在中國(guó)推廣DRGs付費(fèi)系統(tǒng)，還需要完善一些條件：

從宏觀層面看，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合,進(jìn)一步推動(dòng)政府主導(dǎo)的衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品流通領(lǐng)域的改革相輔相成、缺一不可。既要發(fā)揮政府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用,也要發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制的作用,鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

第八十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

要積極推動(dòng)“第三方付費(fèi)”方式的實(shí)施，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代理人的優(yōu)勢(shì)，以集體性的談判力量來(lái)制約醫(yī)療服務(wù)供方，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方“相互提供”和“相互制約”的博弈關(guān)系。此外，逐步完善價(jià)格談判機(jī)制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量保證機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在約束機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、醫(yī)