疼痛的藥物治療

關(guān)于疼痛的藥物治療第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日疼痛治療目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供強(qiáng)效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關(guān)節(jié)功能(在肌肉和骨骼方面).康復(fù)1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日慢性疼痛藥物治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注副作用副作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的特征（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛靶向鎮(zhèn)痛第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字無(wú)痛最痛1234567890100為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、個(gè)體化；4、注意具體細(xì)節(jié)第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)泰諾(對(duì)乙酰氨基酚為主)百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主)散利痛(對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(塞來(lái)昔布)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針中國(guó)市場(chǎng)上常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥分級(jí)第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)患者疼痛的輕、中、重的不同程度分別選擇第一、第二及第三階梯的不同止痛藥物。并針對(duì)疼痛性質(zhì)和不同階段加用輔助用藥。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日1．第一階梯

輕度疼痛，經(jīng)一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如NSAIDs，必要時(shí)加用鎮(zhèn)痛輔助藥。疼痛得不到緩解時(shí)，不宜再換用其他NSAID藥物（除非因副作用而換藥），而應(yīng)直接升到第二階梯用藥。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日2．第二階梯

中度疼痛及第一階梯治療效果不理想時(shí)，可選用弱阿片類藥如可待因、曲馬多等，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日3．第三階梯

第二階梯治療效果不好的重度疼痛，選用強(qiáng)阿片類藥如嗎啡,也可輔助第一階梯用藥及輔助用藥。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療非甾體抗炎藥阿片受體激動(dòng)劑抗抑郁藥抗驚厥藥糖皮質(zhì)激素抗骨質(zhì)疏松藥第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日NSAIDs的發(fā)展史

19世紀(jì)末 水楊酸類（阿斯匹林）

20世紀(jì)50年代 吡唑啉酮類（保泰松）

20世紀(jì)60年代 吲哚乙酸類（吲哚美辛）

20世紀(jì)70年代 丙酸類（布洛芬） 苯乙酸類（雙氯芬酸） 苯并噻嗪類（吡羅昔康）

20世紀(jì)80年代 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，洛索洛芬

20世紀(jì)90年代 選擇性COX-2抑制劑（昔布類）第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日花生四烯酸COX前列腺素X炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性傳統(tǒng)的NSAIDs{環(huán)氧化酶(COX)與非甾體抗炎藥傳統(tǒng)NSAIDs的作用機(jī)制第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用根據(jù)作用的受體分為COX-1和COX-2抑制劑

抑制環(huán)氧化酶,導(dǎo)致前列腺素合成減少

鎮(zhèn)痛,消炎,解熱第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日非選擇性NSAIDS（扶他林、氟吡洛芬、布洛芬、萘普生、吡羅昔康）同時(shí)抑制COX-1及COX-2。

COX-1對(duì)于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定非常重要，諸如血小板聚集、調(diào)節(jié)腎臟和胃的血流、調(diào)節(jié)胃酸分泌等。COX-1的抑制被認(rèn)為是NSAIDS毒性的主要原因，包括胃潰瘍及出血性疾病。

COX-2是導(dǎo)致疼痛及炎癥的首要因素，塞來(lái)考昔及帕瑞昔布都屬于相對(duì)選擇性作用的藥物。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)有1700萬(wàn)人在使用NSAIDs作為日常用藥，每年開出7300萬(wàn)張這類藥物的處方。在英國(guó)每年開出2300萬(wàn)張?zhí)幏?，其中?200萬(wàn)張是用于60歲以上的患者；在英國(guó)、澳大利亞，有20%的住院病人在使用NSAIDs，還有3000萬(wàn)人每天都在使用NSAIDS，其中60歲以上者大概占40%。綜合來(lái)看，全球有5億人在使用NSAIDs。

在我國(guó)藥品生產(chǎn)中僅次于抗感染藥物。臨床應(yīng)用

普

遍

第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日NSAIDs的常見(jiàn)副作用胃腸道潰瘍和不耐受腎功能減低阻滯血小板凝集心血管系統(tǒng)其他第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日胃腸道副作用NSAID誘導(dǎo)的潰瘍的一個(gè)重要特點(diǎn)是可表現(xiàn)為無(wú)癥狀，這使評(píng)價(jià)這種副作用的發(fā)病率極為困難。在一項(xiàng)研究中，當(dāng)使用內(nèi)窺鏡檢查NSAID長(zhǎng)期服用者時(shí)，大約20%在胃或小腸上段（十二指腸）發(fā)現(xiàn)潰瘍。在另一項(xiàng)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者的研究中，內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)只服用一種NSAID的患者中，31%一年內(nèi)出現(xiàn)胃損傷，而同時(shí)服用多種NSAID治療的患者中，該數(shù)字為51%。這證實(shí)對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID者而言，潰瘍并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)增加3到10倍。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日非選擇性NSAIDs消化道損害特點(diǎn)：31.SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.2.圖片由北京協(xié)和醫(yī)院消化科醫(yī)生郭樹彬提供.3.Gastroenterology.2005May;128(5):1172-82上消化道損害，短期服用即可發(fā)生下消化道損害，不但發(fā)生早，而且更具有普遍性第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險(xiǎn)因素由于嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥患病率和預(yù)防性治療的費(fèi)用問(wèn)題，確定何種患者為并發(fā)癥高危險(xiǎn)相當(dāng)重要。流行病學(xué)研究鑒別出許多增加NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險(xiǎn)因素。NSAID誘發(fā)胃腸道并發(fā)癥最重要的危險(xiǎn)因素是消化性潰瘍病史。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)還指出隨年齡增加，患嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)增高。危險(xiǎn)也隨劑量增加而增加。研究表明當(dāng)NSAID劑量增加時(shí)，并發(fā)癥的危險(xiǎn)比服用小劑量的患者相應(yīng)高2-3倍，大劑量服藥患者危險(xiǎn)最高是前者的7倍。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險(xiǎn)因素同時(shí)服用多種NSAIDs也會(huì)增加危險(xiǎn)。服用阿司匹林伴隨危險(xiǎn)，甚至小劑量服用用于抗血栓治療（75mg-325mg每天）。小劑量的阿司匹林增加胃腸道并發(fā)癥危險(xiǎn)1.5倍，更大劑量使用增加危險(xiǎn)到2倍。

處理一些疾病狀態(tài)如心血管疾病需要使用皮質(zhì)激素和抗凝劑，其副作用也可增加胃腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)

酒精也是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素

尸檢發(fā)現(xiàn)服用NSAIDs的患者死亡前腸道潰瘍患病率為5%到10%

流行病學(xué)研究表明NSAID服用者小腸和大腸腸穿孔的危險(xiǎn)增加2倍以上

第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日腎臟副作用

NSAIDs的腎臟毒性也一直受到關(guān)注，主要是因?yàn)橛绊懩I臟灌流，雖然止痛藥性腎病偶有發(fā)生，但主要見(jiàn)于長(zhǎng)期大劑量用藥者，大約1%到5%患者服用NSAIDs產(chǎn)生的腎毒性需要接受治療。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)血壓的影響NSAIDs對(duì)血壓正常人沒(méi)有太大影響，但可以使高血壓患者血壓升高，特別是服降壓藥者。應(yīng)用降壓藥物治療的患者，隨機(jī)試驗(yàn)表明舒張壓上升5-6mmHg就會(huì)顯著增加中風(fēng)和冠脈病發(fā)生的危險(xiǎn)。NSAIDs升壓的效果互不相同。分析中的混合數(shù)據(jù)表明NSAIDs使血壓平均增加5mmHg。需要注意的是，患者對(duì)各種NSAIDs的反應(yīng)差異很大。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)血小板功能和凝血的影響血小板只含有可以被非選擇性NSAIDs抑制的COX-1，COX-1在止血過(guò)程中有重要作用。非選擇性NSAIDs是COX-1的可逆抑制劑，具有某些血小板抑制活性。臨床上，這種活性以糜爛、潰瘍和息肉等胃腸出血等損傷的形式表達(dá)。對(duì)血小板抑制敏感的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑。由于COX-2選擇劑不影響（只包括COX-1的）血小板，從而成為手術(shù)期間需用NSAID患者的選擇。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日NSAIDs藥物在疼痛治療中的應(yīng)用非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑可導(dǎo)致胃腸道副作用,血小板功能障礙和腎功能損害。也可導(dǎo)致輕重不同的心血管副作用。選擇性COX2抑制藥可導(dǎo)致心血管副作用,也可導(dǎo)致胃腸道和腎臟副作用。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日在FDA的要求下，2005年美國(guó)所有處方非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的說(shuō)明書都增加了心血管和胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的警示語(yǔ)包括雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、塞來(lái)昔布等共21類。FDA要求NSAIDs類處方藥說(shuō)明書增加警示語(yǔ)第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)格掌握NSAIDs的適應(yīng)證，避免不必要的大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。------封頂效應(yīng)充分了解所用藥物的特性，選用不良反應(yīng)小的品種及劑型，不可同時(shí)用二種以上NSAIDs。---器官毒性有用NSAIDs的危險(xiǎn)因素時(shí)(年齡大于65歲，既往有消化道潰瘍、栓塞性心血管疾?。└鶕?jù)處方說(shuō)明書,權(quán)衡利弊,合理選擇。NSAIDs安全合理用藥第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日引起肝功能損害的藥：慎用：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸、吲哚美辛可能引起腎功能損害的藥物：禁用：吲哚美辛慎用：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療非甾體抗炎藥阿片受體激動(dòng)劑抗抑郁藥抗驚厥藥糖皮質(zhì)激素抗骨質(zhì)疏松藥第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日抗驚厥藥在慢性疼痛治療中的應(yīng)用作用在鈉離子通道的卡馬西平、丙戊茶堿。作用在電壓門控型鈣離子通道α2δ亞單位的加巴噴丁、普瑞巴林，有抗疼痛、抗焦慮、抗驚厥第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

加巴噴丁即1-(氨甲基)環(huán)己烷乙酸是新型抗癲癇藥。1995年FDA批準(zhǔn)加巴噴丁作為癲癇治療的輔助藥物，與傳統(tǒng)抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用可以降低癲癇發(fā)作頻率。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁可用于治療慢性疼痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛。2002年加巴噴丁正式通過(guò)美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，成為治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線用藥

MichaelIBennett,Gabapentininthetreatmentofneuropathicpain.PalliativeMedicine2004;18:5-11Gabapentin第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日帶狀皰疹后神經(jīng)痛至少有兩項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)了加巴噴丁治療皰疹后神經(jīng)痛的有效性第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日Pregabalin普瑞巴林為(3S)一3一氨甲基一5一甲基己酸2004年7月，歐盟批準(zhǔn)其用于治療外周神經(jīng)痛及部分癲癇發(fā)作的輔助治療。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)普瑞巴林用于治療糖尿病性外周神經(jīng)病(DPN)引起的疼痛及皰疹后神經(jīng)痛(PHN)目前普瑞巴林已在歐洲、加拿大、墨西哥以及美國(guó)等40多個(gè)國(guó)家獲準(zhǔn)用于治療神經(jīng)性疼痛和癲癇

ChineseJourna1ofNewDrugs2006．Vo1．15No．7第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，20