智慧城市-智慧醫(yī)院-醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)解決方案

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)解決方案醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案目 錄一、電子病歷 ................................................................

2二、電子病歷的優(yōu)勢 ....................................................

2三、電子病歷的發(fā)展情況 ............................................

4四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 ............................................

5五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn) .........................

9六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo) ..........................................

11七、電子病歷建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮的問題 ...........................

12八、電子病歷的建設(shè)步驟 ..........................................

14九、電子病歷建設(shè)的意義 ..........................................

17十、電子病歷與健康檔案的建設(shè) ..............................

18十一、區(qū)域性電子病歷的建設(shè) ..................................

20醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案一、電子病歷電子病歷

（

Electronicmedicalrecord ，簡稱

EMR

）是電子的方式采集、整合、存儲(chǔ)、傳輸、

查詢、統(tǒng)計(jì)來收集病歷信息的， 病歷信息就是病人在醫(yī)院整個(gè)診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗(yàn)結(jié)果，護(hù)理記錄，手術(shù)記

錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。衛(wèi)生部關(guān)于《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范 (試行

)》的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。在國內(nèi)，

相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過計(jì)算機(jī)記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實(shí)現(xiàn)了電子病歷， 但實(shí)際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化過程， 它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、 加工、

存儲(chǔ)、訪問過程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過程的功能，

為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、 為管理人員提供決策服務(wù)的功能， 為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù)。概括來說，電子病歷應(yīng)該從信息和功能兩個(gè)層面進(jìn)行描述：信息內(nèi)容方面：包括個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息，包括檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑、病歷等信息。功能方面：電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。二、電子病歷的優(yōu)勢電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問題，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤 : 醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)，由于各種原因，

書寫字跡潦草， 有時(shí)難于辯認(rèn)，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷” ，而電子病歷由于是輸入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的，

因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下， 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠， 不會(huì)發(fā)生由于書寫潦草而導(dǎo)致的難于辯認(rèn)的問題醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案查看方便，

實(shí)效性強(qiáng)

: 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是保存在醫(yī)院的病案室中， 調(diào)用查看需要走一套流程，

而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷， 而且找到的病歷不能隨身攜帶。時(shí)間漫長，過程復(fù)雜，使用不方便。在電子病歷系統(tǒng)中，所有的數(shù)據(jù)是保存到數(shù)據(jù)庫中的， 醫(yī)生或某個(gè)醫(yī)療設(shè)備只要保存了數(shù)據(jù)， 電子病歷系統(tǒng)就能立即開始處理這些數(shù)據(jù)， 任何電子病歷系統(tǒng)終端都可以查看這些數(shù)據(jù)。 醫(yī)生可以在一個(gè)電子病歷系統(tǒng)中查看數(shù)據(jù)， 而不用來回切換多個(gè)系統(tǒng)查看， 方便醫(yī)生操作。 數(shù)據(jù)的集中顯示更能幫助醫(yī)生全面考慮診療過程。保存方便、安全可靠 ：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀。而電子病歷保存在數(shù)字存儲(chǔ)介質(zhì)中，體積小， 容易保存，

而且已經(jīng)存在成熟的異地?cái)?shù)據(jù)冗余保存和恢復(fù)功能 ,

電子病歷使用了分級(jí)保密體制，每個(gè)用戶都有相應(yīng)的權(quán)限，用戶在查看電子病歷時(shí)可以進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限控制輔助醫(yī)生診療 : 電子病歷系統(tǒng)在擁有全面的病歷數(shù)據(jù)的情況下， 可以添加各種醫(yī)療智能輔助模塊， 輔助醫(yī)生診療。 比如添加用藥安全模塊， 可以提示醫(yī)生避免低級(jí)的藥物禁忌錯(cuò)誤； 使用知識(shí)庫幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗(yàn)； 使用病歷搜索， 可以列出和當(dāng)前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。病歷數(shù)據(jù)的共享 :

電子病歷系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享， ，借鑒和分析所有的使用過本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。 對(duì)于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，

任何有權(quán)限的用戶都可以查看醫(yī)院內(nèi)部所有的病歷數(shù)據(jù)， 對(duì)于全國范圍的電子病歷系統(tǒng)，

則任何有權(quán)限的用戶都可以查看全國所有的病歷數(shù)據(jù)。 跨醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可以全面共享檢查檢驗(yàn)的結(jié)果， 在規(guī)章制度的保證下， 一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生可以直接查看另一個(gè)醫(yī)院作出的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。這最大程度的避免了重復(fù)檢查檢驗(yàn)。減少病人負(fù)擔(dān)， 增加了大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備的利用效率， 減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 而且醫(yī)院可以減少購買檢查檢驗(yàn)設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。遠(yuǎn)程診療

:

大范圍的電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享是普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可分為應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療和普通遠(yuǎn)程醫(yī)療。應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療就是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療力量薄弱，遇

到重大醫(yī)療問題而求救于地理上非常遙遠(yuǎn)的大醫(yī)院。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受

了難于治療的病人，

則可以通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請(qǐng)求技術(shù)支持。普通的遠(yuǎn)程醫(yī)療就是實(shí)現(xiàn)約定的請(qǐng)求遙遠(yuǎn)的中心大醫(yī)院的支持。比如偏遠(yuǎn)地區(qū)的

慢性病人可以使用遠(yuǎn)程電子病歷系統(tǒng)，使得中心大醫(yī)院的主治醫(yī)生為其做常規(guī)診

療，避免了病人的長途奔波，而醫(yī)生也能頻繁的掌握病人的病情發(fā)展。醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析： 電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)， 可以借助于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來實(shí)行大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，同時(shí)越準(zhǔn)確。比如流行病學(xué)的研究，可以讓電子病歷系統(tǒng)和地理信息系統(tǒng)結(jié)合使用，準(zhǔn)確的繪制出流行病的分布圖以及隨時(shí)間的變化情況，并能預(yù)測流行病的發(fā)展趨勢。這對(duì)國家控制流行病起著很大的決策輔助作用。此外在優(yōu)化工作流程、減少差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量、為醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等方面也有好處。三、電子病歷的發(fā)展情況由于信息技術(shù)高速發(fā)展， 電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)門檻越來越低，

已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的臨床病歷電子化， 現(xiàn)在做的是全國電子病歷工程建設(shè)，質(zhì)量和健康水平起了重要的作用。歐美國家早在 90

年代以提高整體國民醫(yī)療但是電子病歷在國內(nèi)出現(xiàn)比較晚，市場是方興未艾，前景良好，但由于出現(xiàn)時(shí)間短，尚未深入人心。電子病歷在國內(nèi) 2003

年的時(shí)候出現(xiàn)一次快速興起， 當(dāng)時(shí)由于非典流行，區(qū)和非隔離區(qū)， 不能出現(xiàn)物質(zhì)交換， 而且不是所有的醫(yī)療人員可進(jìn)入隔離區(qū)，

傳真機(jī)在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間交換病歷文檔。 而電子病歷由于計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，方便快速，人們開始慢慢廣泛注意到電子病歷的功能和用處。醫(yī)院分為隔離很多醫(yī)院使用交換病歷非常國外方面2005年春，英國政府簽署為期 10年、價(jià)值

64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點(diǎn)在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。英國的電子病歷研究工作開展得比較全面和深入。英國的醫(yī)療、大學(xué)等機(jī)構(gòu)參與和主導(dǎo)了 GEHR和openEHR等項(xiàng)目2005

年

12

月，美國政府要求醫(yī)院組織醫(yī)院信息化建設(shè)采用 WEB系統(tǒng)平臺(tái)上使用 B/S

技術(shù)結(jié)構(gòu)。它是目前世界上最先進(jìn)的技術(shù)方案，利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。2006

年

3

月，歐洲共同體 GEHR項(xiàng)目，大部分國家政府要求本國醫(yī)院集團(tuán)采用 WEB系統(tǒng)平臺(tái)上使用 B/S

技術(shù)結(jié)構(gòu) ，實(shí)現(xiàn)歐洲共同體內(nèi)部國與國之間的資源共享國內(nèi)方面2010

年全國醫(yī)院經(jīng)過政府采購的電子病歷建設(shè)實(shí)施項(xiàng)目，軟件實(shí)際簽約額在 1

億~1.5醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案億元之間，

2011

年電子病歷軟件市場總量為 2.5

億元以上。2010

年

10

月起，

衛(wèi)生部決定利用 1

年左右的時(shí)間在全國近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點(diǎn)工作。 衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)亦在公開場合表示， 建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一。2011

年

2

月

1

日，上海市衛(wèi)生局發(fā)出通知，決定在上海市開展電子病歷試點(diǎn)工作，利用約１年時(shí)間，在原有的信息化建設(shè)基礎(chǔ)上，建立適合上海實(shí)情的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)；試點(diǎn)建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心，進(jìn)一步完善市級(jí)電子病歷信息平臺(tái)建設(shè)等。包涉及范四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容根據(jù)電子病歷的定義， 電子病歷主要內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體，括患者從門診到住院， 從醫(yī)生到護(hù)理，

從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個(gè)部分，

圍廣，內(nèi)容多。因此電子病歷的基本內(nèi)容主要包括最基本的臨床業(yè)務(wù)需求、 數(shù)據(jù)要求以及詳細(xì)的功能要求三方面。1. 從業(yè)務(wù)要求來說 ，是圍繞患者就診全過程所需的各類診療業(yè)務(wù)活動(dòng)，如下圖所示：在以上業(yè)務(wù)活動(dòng)過程中， 除涉及與費(fèi)用相關(guān)的門急診掛號(hào)、 住院登記、

出院結(jié)算過程是HIS

相關(guān)內(nèi)容外，其他患者所涉及到的臨床診療過程都屬于電子病歷的內(nèi)容范圍，因此從這些業(yè)務(wù)活動(dòng)就可以看出， 電子病歷的建設(shè)內(nèi)容廣、 范圍大，

而并非簡單的紙質(zhì)病歷的電子化醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案過程，

完成這個(gè)臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)全電子化的建立是一個(gè)漫長的周期， 不可能一步到位， 應(yīng)采用循序漸進(jìn)的建設(shè)思路，即先完成最基本的財(cái)務(wù)相關(guān)建設(shè) (

如門急診掛號(hào)、收費(fèi)、住院登記、收費(fèi)、出院管理等 )

，在完成這個(gè)建設(shè)步驟之后，逐漸開展電子病歷 (

包括門急診病歷書寫、門急診電子處方、門急診檢查檢驗(yàn)結(jié)果的查看、住院病歷書寫、會(huì)診管理、 住院醫(yī)囑閉環(huán)式管理、護(hù)理病歷書寫、手術(shù)麻醉排程管理、手術(shù)麻醉病歷書寫、病歷質(zhì)量控制、電子病案管理、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析等 )

，在實(shí)施電子病歷時(shí)，如果醫(yī)院檢查系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)未建設(shè)到位，可考慮同步建設(shè)醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)信息系統(tǒng)， 這樣實(shí)現(xiàn)全院信息的共享， 實(shí)現(xiàn)患者整個(gè)臨床診療過程的閉合，

減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)， 以實(shí)現(xiàn)患者從門診就診到入院到出院整個(gè)診療過

程中各種信息的電子化采集、存儲(chǔ)管理。2. 從數(shù)據(jù)需求來說，電子病歷包括的內(nèi)容應(yīng)該是與之相關(guān)的所有臨床診療信息的集合，如下圖所示：從功能要求來說，包括臨床診療過程中的所有操作：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書的電子一體化操作的功能要求，如：實(shí)現(xiàn)門急診病歷的電子化管理、門急診處方的電子化管理、住院病歷書寫、病程記錄書寫、續(xù)打印、檢查檢驗(yàn)單的電子化開立，手術(shù)麻醉單的開立、手術(shù)麻醉排程、手術(shù)麻醉病歷書寫，住院會(huì)診管理等。診療信息完整集成的功能要求， 實(shí)現(xiàn)從病人門診掛號(hào)管理到門急診處方開立到門急診收費(fèi)，

入院登記管理到住院醫(yī)囑開立到住院劃價(jià)收費(fèi)到藥房發(fā)藥到出院結(jié)算的集醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案成(

即實(shí)現(xiàn)與 HIS

系統(tǒng)之間的信息交互 )

；實(shí)現(xiàn)門急診檢查檢驗(yàn)、住院檢查檢驗(yàn)單開立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)之間的集成管理 (

即實(shí)現(xiàn)與

LIS

、PACS系統(tǒng)之間的信息交互和共享

)

。醫(yī)療信息的時(shí)效性以及有效性管理功能要求：

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷書寫規(guī)范的要求，要實(shí)現(xiàn)病歷書寫的時(shí)效性控制，病歷書寫過程中對(duì)于各種必須項(xiàng)的管理，支持各種專用的醫(yī)學(xué)術(shù)語和常用的醫(yī)學(xué)表達(dá)式、符號(hào)的輸入，支持各種修改痕跡的保留、對(duì)比等，同時(shí)要支持能自動(dòng)根據(jù)患者的疾病審核需要填寫的信息如自動(dòng)提示報(bào)卡、匹配的臨床路徑等。醫(yī)療過程質(zhì)量的電子化監(jiān)控和管理的功能要求：

實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控未按照管理部門設(shè)定的病歷時(shí)效進(jìn)行書寫的病歷，嚴(yán)格控制病歷的書寫時(shí)間，對(duì)于未及時(shí)按照要求完成的病歷自動(dòng)鎖定，由管理部門審核并解鎖后方可繼續(xù)書寫，并生成相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室病歷的完成情況。醫(yī)療質(zhì)量后期統(tǒng)計(jì)和分析的功能要求： 實(shí)現(xiàn)根據(jù)前期的臨床過程自動(dòng)生成各種病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁或者病歷的數(shù)據(jù)檢索和統(tǒng)計(jì)分析，輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)、教學(xué)和科研工作。電子病歷的區(qū)域共享和遠(yuǎn)程借閱的功能要求： 實(shí)現(xiàn)電子病歷與電子健康檔案之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病歷的遠(yuǎn)程借閱和查看過程。概括來說，電子病歷主要包括以下功能：醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案以上電子病歷的基本功能模塊， 主要適用于西醫(yī)電子病歷， 而針對(duì)中醫(yī)電子病歷， 除具備以上內(nèi)容，具備西醫(yī)電子病歷的所有內(nèi)容外，還具有其他西醫(yī)所不具備的中醫(yī)特色內(nèi)容：中醫(yī)病歷包括了四診 (

望聞問切

)

、辨證、立法、處方以及西醫(yī)檢查和診斷，包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療信息，同時(shí)包括了中醫(yī)辨證論治的診療信息；中醫(yī)電子病歷具有西醫(yī)的所有內(nèi)容，另外又增加了中醫(yī)的診斷信息、發(fā)病氣節(jié)、舌象脈象等信息

,

并且要有關(guān)于舌診、脈診常見的癥狀、狀態(tài)描述，并設(shè)計(jì)成可供選擇的條目，方便醫(yī)生病歷的錄入；中醫(yī)病歷中較西醫(yī)病歷的信息量大，既包括西醫(yī)的診斷、鑒別診斷，同時(shí)也包括了中醫(yī)診斷、辨病辨證依據(jù)、中藥處方信息等，病歷信息更完整；而中醫(yī)的辨病辨證依據(jù)(

辯證論治

)

是中醫(yī)的核心思想，在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中要能完整的體現(xiàn)著部分內(nèi)容，而且《中醫(yī)電子病歷書寫規(guī)范中》 要求臨床醫(yī)生能夠應(yīng)用中醫(yī)的辯證論治理論來記錄和分析病人的病情，而且要貫穿于病人整個(gè)的治療過程中 ,

并且規(guī)范中指出中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)要以辨證論治的思想為基礎(chǔ)，參閱各種文獻(xiàn)，預(yù)先設(shè)計(jì)有大量的辨證論治模板，可供臨床醫(yī)生使用，以減少醫(yī)生查閱文獻(xiàn)的時(shí)間、加快病歷書寫速度，進(jìn)而提高其辯證論治水平。4. 中醫(yī)病歷具有專用的病名、詞匯、

術(shù)語，

非西醫(yī)常用的白話文描述，如中醫(yī)獨(dú)有的病名，醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案胸痹、關(guān)格等；中醫(yī)基礎(chǔ)理論名詞，如陰平陽秘、陰陽消長等；中醫(yī)治法名詞，如寒者熱之、熱者寒之、瀉南補(bǔ)北、培土生金等；因此在電子病歷建立的過程中，要盡量建立這些標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)術(shù)語，滿足中醫(yī)病歷書寫的要求；建立中醫(yī)電子病歷時(shí)，病歷中關(guān)于疾病診斷的描述要更加詳實(shí)，既要描述疾病又要描述疾病相關(guān)的癥型，

即常說的疾病診斷和證候診斷兩類， 而西醫(yī)診斷只有疾病診斷這一類。

在中醫(yī)診斷方面，國家頒布了中醫(yī)病證分類與代碼 (

國標(biāo)

GB/T15657-1995)

的國家標(biāo)準(zhǔn)，

詳細(xì)描述了中醫(yī)的疾病和征候診斷， 沒用完全采用國際疾病分類代碼 ICD-9/10

。而西醫(yī)診斷采用的是統(tǒng)一國際疾病分類代碼， 即

ICD-9/10

。因此，

在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中既要有西醫(yī)疾病診斷，又要有中醫(yī)的疾病診斷，并且系統(tǒng)要能自動(dòng)根據(jù)所選擇的診斷區(qū)分疾病診斷、證候診斷并標(biāo)記。中醫(yī)的電子病案首頁也與西醫(yī)建立不同，它具有西醫(yī)所有的內(nèi)容，同時(shí)又增加了中醫(yī)的特色診斷信息，內(nèi)容較西醫(yī)更加豐富。中醫(yī)的處方也與西藥的處方建立不同，中醫(yī)處方的特點(diǎn)是使用復(fù)方。復(fù)方通過配伍增強(qiáng)了治療作用，又消除了副作用。在中醫(yī)電子病歷的醫(yī)囑處理功能設(shè)計(jì)上要充分考慮中醫(yī)處方的特點(diǎn)，既要建立組方、成方模板，又要結(jié)合中醫(yī)處方的特點(diǎn)提供處方的味數(shù)、劑數(shù)、總重量以及煎方的靈活處理功能；提供中醫(yī)經(jīng)典處方、科研處方、協(xié)定處方等具有中醫(yī)特色的維護(hù)模板；提供中醫(yī)處方的十八反、十九畏的模板等。五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn)采用直觀的界面風(fēng)格，簡單易用，病歷書寫支持所見即所得的模式；病歷編輯器是通用的可共享的病歷編輯器， 編輯的病歷模板應(yīng)可被其他系統(tǒng)所識(shí)別，將來區(qū)域化電子病歷共享打下基礎(chǔ)；為病歷錄入時(shí)采用結(jié)構(gòu)化的錄入， 在處理過程中， 采用結(jié)構(gòu)化的處理， 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)要以衛(wèi)生部規(guī)定的 xml

結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)，變異將來建立數(shù)據(jù)倉庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘；多種方式支持病歷快速錄入， 既要能實(shí)現(xiàn)自由語言的靈活錄入， 不限制醫(yī)生的表達(dá)形式，同時(shí)也要能建立個(gè)人 /

科室/

全院示范性模板提高錄入效率， 錄入過程中藥支持醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語詞匯、

支持醫(yī)學(xué)表達(dá)式，支持圖形化插入、表格插入，以及各種醫(yī)學(xué)常用特殊符號(hào)的快速錄入，支持?jǐn)?shù)值合法化、必須項(xiàng)的審核；病歷錄入時(shí)，

要支持自動(dòng)根據(jù)性別屏蔽男性或者女性疾病或者男性患者中不應(yīng)出現(xiàn)的女醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案性體征；能自動(dòng)根據(jù)疾病提示需要上報(bào)的疾病報(bào)卡和匹配的臨床路徑信息；對(duì)于中醫(yī)病歷，

執(zhí)行自動(dòng)根據(jù)錄入的診斷區(qū)分是西醫(yī)還是中醫(yī)，中醫(yī)要能自動(dòng)區(qū)分疾病診斷和證候診斷，并自動(dòng)予以標(biāo)記；錄入的病歷中，要支持多媒體視頻化的管理，為將來遠(yuǎn)程會(huì)診奠定基礎(chǔ)；錄入的病歷要支持痕跡對(duì)比、 痕跡全文保存，

這樣即使因各種不可預(yù)測的外界因素導(dǎo)致病歷文件丟失后， 也可以通過保存的全文痕跡恢復(fù)到任何一次書寫的記錄下， 保證醫(yī)療文書的真實(shí)性；具備門診電子處方、住院醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，減少醫(yī)囑執(zhí)行過程中的人工干預(yù)；支持抗生素的三級(jí)管理以及用藥安全性的控制管理；具備消息管理機(jī)制，

能講醫(yī)務(wù)人員的各種工作任何以消息的形式及時(shí)的發(fā)送到工作平臺(tái)或手機(jī)上，及時(shí)、快速的提醒未完成的工作任務(wù)；支持時(shí)效控制機(jī)制， 支持工作流主推模式，能及時(shí)提醒和催促工作人員按時(shí)、按質(zhì)、按量的完成工作任務(wù)；避免病歷的遲寫、漏寫和缺寫；支持病歷文檔的三級(jí)審查機(jī)制；支持病歷的鎖定、解鎖，數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)；支持病歷的打印、重復(fù)打印、病程記錄 /

醫(yī)囑單的續(xù)打??；支持病程記錄 /

醫(yī)囑單的續(xù)打印、換頁打印、兩端對(duì)齊 ;支持電子病歷的全文瀏覽和導(dǎo)出 PDF格式，便于患者外出攜帶和遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)病歷文檔的傳輸；支持電子病歷的結(jié)構(gòu)化檢索，可進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)挖掘進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；支持示范病歷的存儲(chǔ)、 檢索和提取，

并對(duì)病人基本信息進(jìn)行加密處理，

私；有效保護(hù)病人隱支持病歷質(zhì)量評(píng)分、病歷等級(jí)的自動(dòng)評(píng)定管理以及各科室病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析；支持電子化的病案管理，支持病歷網(wǎng)上借閱和授權(quán)，以及到期病歷的自動(dòng)歸還；支持最新的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，并支持對(duì)臨床路徑治療天數(shù)、治療費(fèi)用的控制；支持規(guī)定疾病的上報(bào)提醒和疾病上報(bào)、院內(nèi)感染登記管理；支持用戶自主管理、建立和使用知識(shí)庫；支持患者網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上查詢個(gè)人的檢查檢驗(yàn)結(jié)果信息以及病歷信息；支持與醫(yī)院現(xiàn)有 HIS、PACS、LIS

、RIS

系統(tǒng)之間做接口，實(shí)現(xiàn)各種申請(qǐng)、結(jié)果在線傳遞醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案查閱，并實(shí)現(xiàn)全院的信息共享；支持與電子健康檔案、 區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心之間的接口， 實(shí)現(xiàn)院內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程傳輸，實(shí)現(xiàn)與區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)之間的信息共享和交換；六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo)電子病歷在國內(nèi)應(yīng)用有許多客觀條件的限制， 特別是對(duì)電子病歷安全性及法律地位認(rèn)識(shí)目前在電子病歷應(yīng)用無法達(dá)到無紙化水平， 電子病歷和紙質(zhì)病歷并存過渡還需要一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)間，那么目前階段電子病歷的建設(shè)根據(jù)本地區(qū)和本院的情況，主要的建設(shè)目標(biāo)是：,大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，電子病歷系統(tǒng)建立在臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上。對(duì)絕大部分醫(yī)院來說， 臨床信息系統(tǒng)建設(shè)還很不完善， 應(yīng)當(dāng)把發(fā)展各類臨床信息系統(tǒng)作為當(dāng)前的主要任務(wù)。 發(fā)展臨床信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生工作站為中心， 沿著與輔診科室進(jìn)行信息交互的路徑去逐個(gè)實(shí)現(xiàn)，如：檢驗(yàn)、放射、超聲等等。在發(fā)展的過程中，注重業(yè)務(wù)流程的集成和信息的集成， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)生網(wǎng)上的電子申請(qǐng)和電子報(bào)告回報(bào)。 這是一個(gè)逐步發(fā)展的過程。 應(yīng)該說我院已經(jīng)建立了檢驗(yàn)、 放射、超聲，醫(yī)生工作站、

護(hù)理工作站的臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，

具有電子病歷試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，在超過原有的基礎(chǔ)上，符合本院或本地區(qū)情況下進(jìn)行發(fā)揮加強(qiáng)電子病歷基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置和示范模板建設(shè)做好病歷專業(yè)詞匯基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置，為輔助醫(yī)生病歷錄入提供幫助。在條件較好科室電子病歷共享示范性項(xiàng)目。 通過建立樣板樣板，帶動(dòng)電子病歷基礎(chǔ)問題的研究，

針對(duì)關(guān)鍵問題，

提出解決方案，

為后來者做出示例， 爭取電子病歷統(tǒng)一化、 標(biāo)準(zhǔn)化。方便專業(yè)科學(xué)的病歷錄入與編輯病歷書寫的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是解決醫(yī)生錄入的專業(yè)行、 科學(xué)行、

便利性，

幫助醫(yī)生快速地錄入要表達(dá)的內(nèi)容，

過分地追求結(jié)構(gòu)化不應(yīng)當(dāng)是病歷編輯的發(fā)展方向。 錄入與編輯時(shí)提供醫(yī)學(xué)詞匯，選擇項(xiàng)目，默認(rèn)值等輔助輸入功能病歷要盡量符合法規(guī)和規(guī)定在國家宏觀上關(guān)于電子病歷相關(guān)具體法律法規(guī)沒有明確規(guī)定， 在電子病歷書寫規(guī)范可以

參考衛(wèi)生部制定的 《病歷書寫基本規(guī)范》 ，和。在規(guī)范上面建議參考 《電子病歷管理辦法》 ，此辦法中明確表述了電子病歷建立的書寫要求、 、病歷簽收、完成時(shí)限、修改權(quán)限、修改留痕、修改簽字、電子病歷存儲(chǔ)與保管、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、調(diào)用與交換等問題。醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案建立電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體格病歷質(zhì)量提醒、分析、統(tǒng)計(jì)，為管理部門決策，提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，最終完成整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。逐步實(shí)現(xiàn)手工病歷和其相關(guān)臨床信息全部電子化。七、電子病歷建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮的問題電子病歷作為醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的重點(diǎn)，實(shí)施起來有較大的難度，在實(shí)施過程中存在許多必需考慮的問題 :（

1）信息化管理，對(duì)系統(tǒng)的可靠性要求高。所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中，需要有高可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)無故障運(yùn)行。（

2）海量信息存儲(chǔ)，對(duì)軟、硬件系統(tǒng)要求高。電子病歷信息數(shù)據(jù)量巨大，實(shí)施過程需要投入較高的費(fèi)用來購置軟件及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)高速穩(wěn)定運(yùn)行。（

3）數(shù)據(jù)傳輸量大，實(shí)用性要求高，需高速網(wǎng)絡(luò)支持。（

4）標(biāo)準(zhǔn)化過程難度大，周期長。（

5）保密性要求高，需要有完善的系統(tǒng)安全措施。電子病歷是患者就診過程的完整記錄，涉及患者的隱私，其保密性尤其重要，需要有嚴(yán)格的保密制度及合理的使用機(jī)制，作為司法依據(jù)其內(nèi)容的真實(shí)性更是重中之重，需要有全面完善的措施保證病歷資料的原始性。（

6）應(yīng)符合病案管理相關(guān)法律。電子病歷作為醫(yī)院信息化從財(cái)務(wù)收支、藥品管理階段進(jìn)入以臨床為核心， 面向患者全面提高醫(yī)療質(zhì)量階段的重要手段， 是醫(yī)院信息化高速發(fā)展的標(biāo)志。貫穿于患者就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，客觀、完整、連續(xù)地記錄患者病情變化及診療過程，將單純的數(shù)據(jù)庫概念擴(kuò)展為知識(shí)倉庫概念。 完善電子病歷有利于對(duì)醫(yī)療信息作深層次分析，

保證病歷質(zhì)量、 控制醫(yī)療費(fèi)用、 提高醫(yī)療水平、推動(dòng)臨床研究等都具有重大的意義，是建設(shè)對(duì)數(shù)字化醫(yī)院的必然過程。電子病歷建設(shè)過程中，應(yīng)遵循的國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范：《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》該規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，它規(guī)定了電子病歷系統(tǒng)功能中必需、推薦和可選的三個(gè)等級(jí)的功能標(biāo)準(zhǔn)， 該功能規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)電子病歷并選醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案擇電子病歷產(chǎn)品的過程中提供選擇標(biāo)準(zhǔn)?！缎l(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知》該文件說明了電子病歷建設(shè)指導(dǎo)思想和建設(shè)工作目標(biāo)， 指出開展電子病歷試點(diǎn)，

建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，

是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，

對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響，提出了先建立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，探索符合醫(yī)院發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，然后逐步過渡到區(qū)域性電子病歷共享和遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)目標(biāo)?！峨娮硬v基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》目前，

各醫(yī)院病歷格式不一， 不利于臨床路徑管理、 費(fèi)用控制、

醫(yī)保結(jié)算和信息共享等。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷可以保證居民健康檔案 “數(shù)出有源

”，并有助于規(guī)范臨床路徑、 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，

促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。 通過《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了電子病歷的主要內(nèi)容應(yīng)包括：病歷概要、門 (急)診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、 轉(zhuǎn)診記錄、

法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的活動(dòng)記錄。

同時(shí)也規(guī)定了電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要有 16

類、62

項(xiàng)，以此規(guī)范了各個(gè)廠商在研發(fā)電子病歷過程中應(yīng)遵循的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)也輔助醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷的選擇。《電子病歷基本規(guī)范》 、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》該規(guī)范是衛(wèi)生部為加強(qiáng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益而制定，該規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理，闡明了電子病歷的基本要求、電子病歷實(shí)施的基本條件、電子病歷的保管方法等，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷建設(shè)提供參考和幫助?！恫v書寫基本規(guī)范》該規(guī)范對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范， 以提高病歷質(zhì)量， 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。不論是電子病歷軟件廠商還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在研發(fā)和建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的過程中，都應(yīng)遵循該書寫規(guī)范，保證電子病歷內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。該規(guī)范闡明了病歷書寫過程中應(yīng)滿足的基本要求、門診、住院病歷的書寫要求和規(guī)范格式，病歷的打印要求和規(guī)范格式。在建設(shè)電子病歷的過程中，也應(yīng)嚴(yán)格遵守該規(guī)范，保證電子病歷的書寫規(guī)范不脫離紙質(zhì)病歷書寫規(guī)范的要求，這樣醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案才能有效的提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》電子病歷的在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，仍然處于電子和紙質(zhì)病歷共存的階段，因此電子病歷的管理仍需要遵循衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的規(guī)定，通過電子病歷打印出來的紙質(zhì)病歷仍需要嚴(yán)格遵守該規(guī)范，同時(shí)對(duì)于電子化的病歷數(shù)據(jù)管理要以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為基礎(chǔ)，在遵循該規(guī)范的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)電子化的管理目標(biāo)。《安徽省病歷書寫規(guī)范》安徽省病歷書寫規(guī)范在衛(wèi)生部規(guī)定的病歷書寫規(guī)范上，根據(jù)安徽省的情況進(jìn)行了更加細(xì)致的調(diào)整，制定適合安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫的規(guī)范，電子病歷在建設(shè)的過程中，除了要遵循衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷的書寫規(guī)范之外，還要根據(jù)安徽省病歷書寫規(guī)范進(jìn)行細(xì)化的調(diào)整，這樣才能建設(shè)具有安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色的電子病歷系統(tǒng)，適合安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要。八、電子病歷的建設(shè)步驟目前醫(yī)院的信息化建設(shè)以完成以財(cái)務(wù)為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，隨著醫(yī)院發(fā)展的需要，和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的需要， 醫(yī)院信息化建設(shè)將由以財(cái)務(wù)為中心過渡到以患者為中心上來，過去注重的掛號(hào)、收費(fèi)、住院管理、藥房管理、財(cái)務(wù)管理等系統(tǒng)已逐步完善，但是以患者就診活動(dòng)為業(yè)務(wù)流程的相關(guān)信息化建設(shè)還未完善， 信息化在院內(nèi)還未實(shí)現(xiàn)共享的模式， 因此醫(yī)院信息化的建設(shè)重點(diǎn)因逐步過渡到以患者為中心， 圍繞以電子病歷為核心的臨床信息化

建設(shè)上來，并逐步完善以財(cái)務(wù)為中心和以患者為中心的這兩大主流業(yè)務(wù)集的融合和信息共享，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)基本的信息共享， 實(shí)現(xiàn)患者從進(jìn)入醫(yī)院掛號(hào)開始到患者就診離開或出院全過程

的電子化信息管理， 以及電子化信息采集和存儲(chǔ)的過程。 因此，

我們建議目前醫(yī)院以患者為中心，以電子病歷為核心的信息化建設(shè)分以下步驟實(shí)施：第一

：實(shí)現(xiàn)手工書寫紙質(zhì)病歷， 向電子化病歷的過渡，實(shí)現(xiàn)電子化病歷的書寫管理，先進(jìn)行住院電子病歷的建設(shè)，完成住院期間患者所有的病歷文書的電子化管理過程；主要建設(shè)：

住院醫(yī)生工作站電子病歷、住院護(hù)理站電子病歷、手術(shù)工作站電子病歷，包括病案首頁、住院大病歷、病程記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、死亡記錄、手術(shù)麻醉治療記錄、知情同意書、住院護(hù)理病歷等。第二

：建立電子病歷的質(zhì)量管理與安全管理機(jī)制。以往病歷的質(zhì)量管理需要醫(yī)務(wù)科或相關(guān)的醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案管理部門人工管理， 建立電子病歷之后， 可直接通過系統(tǒng)有效監(jiān)控病歷的書寫時(shí)間、量，對(duì)于未按規(guī)定書寫的病歷系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控并提供相關(guān)責(zé)任人以及病歷質(zhì)量管理者，書寫質(zhì)有效監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量。主要建設(shè)

：電子病歷質(zhì)量管理 (病歷完成時(shí)效性控制、病歷書寫時(shí)間監(jiān)控、病歷質(zhì)量評(píng)分、病歷缺陷統(tǒng)計(jì)、病歷完成情況統(tǒng)計(jì)分析、病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、病歷的查看權(quán)限控制等歷安全性控制 (病歷網(wǎng)上借閱與審核授權(quán)管理、病歷操作痕跡查詢等 )第三

：實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)囑單的電子化管理。)，病主要建設(shè)：

住院醫(yī)生站醫(yī)囑系統(tǒng)、住院護(hù)理站醫(yī)囑系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)住院護(hù)理與現(xiàn)有 HIS系統(tǒng)的住院藥房系統(tǒng)之間的接口建設(shè)， 實(shí)現(xiàn)住院護(hù)理提交醫(yī)囑之后， 藥房發(fā)藥自動(dòng)劃價(jià)記賬的操作，

以此實(shí)現(xiàn)患者住院期間醫(yī)生開立電子醫(yī)囑， 護(hù)理站承接提交醫(yī)囑， 藥房發(fā)藥后自動(dòng)劃價(jià)的功能，

改變過去由醫(yī)生下達(dá)紙質(zhì)醫(yī)囑單、 護(hù)士站劃價(jià)、

藥房拿藥等需要人工干預(yù)的現(xiàn)狀，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)，減少差錯(cuò)的發(fā)生。同時(shí)

,可建立對(duì)抗生素的三級(jí)管理以及處方的安全性控制管理程序， 實(shí)現(xiàn)抗生素三級(jí)管理機(jī)制以及處方開立時(shí)的安全性審核機(jī)制。第四：

接口建設(shè)，包括 HIS

、LIS

、PACS

等接口在完成住院病歷和住院醫(yī)囑的建設(shè)過程中，可考慮同步與醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)，如HIS

、LIS

、PACS、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)查看各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)電子檢查檢驗(yàn)單的網(wǎng)上傳輸和各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果的傳輸。第五

：建立臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于臨床路徑的執(zhí)行規(guī)范的要求，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前都在建立適合本院情況的臨床路徑， 為了有效管理臨床路徑的使用， 通過電子化的臨床路徑監(jiān)控和管理， 可有效管理臨床路徑的執(zhí)行天數(shù)和執(zhí)行費(fèi)用，提高臨床路徑的使用效率。主要建設(shè)

：臨床路徑設(shè)定、臨床路徑執(zhí)行、臨床路徑住院天數(shù)、住院費(fèi)用管控、臨床路徑的使用情況統(tǒng)計(jì)分析、臨床路徑使用療效評(píng)估以及統(tǒng)計(jì)分析等。第六

：建設(shè)門診醫(yī)生站電子病歷管理、門診電子處方、門診護(hù)理輸液室、皮試的電子化管理。實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)生站與原 HIS

系統(tǒng)掛號(hào)收費(fèi)、藥房之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病人從門診掛號(hào)之后進(jìn)入門診醫(yī)生站，醫(yī)生開立電子處方，書寫電子病歷，患者進(jìn)入收費(fèi)處繳費(fèi)，

然后直接藥房取藥，有效節(jié)約看診時(shí)間，提高看診效率，同時(shí)減少中間環(huán)節(jié)差錯(cuò)。第七

:建立電子病案的管理，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核病歷，進(jìn)行病歷的歸檔管理、病案號(hào)的生成管理，實(shí)現(xiàn)與病案系統(tǒng)之間的接口建設(shè)， 將采集的電子病案數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至病案系統(tǒng)， 并為后期的醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析準(zhǔn)備數(shù)據(jù)源。第八

：建立電子化的疾病報(bào)卡、院感登記管理完善住院和門診基本的業(yè)務(wù)流和數(shù)據(jù)流建設(shè)之后，可考慮建設(shè)與電子病歷相關(guān)的疾病上報(bào)、

院感登記建設(shè)，實(shí)現(xiàn)患者下診斷時(shí)自動(dòng)提示疾病報(bào)卡， 并監(jiān)控是否及時(shí)上報(bào)，后期生成漏報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提醒責(zé)任人及時(shí)填寫，便于管理者及時(shí)統(tǒng)計(jì)并督促相關(guān)責(zé)任人填寫報(bào)卡。第九

：實(shí)現(xiàn)院內(nèi)病歷的統(tǒng)計(jì)分析管理， 既可從已有的病歷數(shù)據(jù)中檢索醫(yī)院所關(guān)心的各種信息，如院內(nèi)前十位疾病的病種和發(fā)病率以及發(fā)病區(qū)域、 院內(nèi)死亡率最高的疾病統(tǒng)計(jì)等， 為醫(yī)院管理者提供相關(guān)的決策數(shù)據(jù)， 輔助決策；

同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)從已建立的電子病歷數(shù)據(jù)庫中提取滿足需要的電子病歷數(shù)據(jù)， 并實(shí)現(xiàn)對(duì)這些病歷相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析操作， 為教學(xué)、

科研提供第一手的資料，并可逐步建立醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)倉庫， 改變過去進(jìn)行科研時(shí)從上萬份紙質(zhì)病歷中手工查詢的局面，即可提高檢索效率也可提高質(zhì)量。在完成院內(nèi)電子病歷院內(nèi)的共享建設(shè)的過程中，可同步進(jìn)行方便電子病歷管理、提高臨床工作和管理效率的相關(guān)功能建設(shè)，如：臨床科室排班、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理、 相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析管理等，盡量轉(zhuǎn)變過去人工管理的模式向系統(tǒng)管理模式過渡。第十

：完成醫(yī)院基本的信息共享和建設(shè)之后， 可考慮與區(qū)域內(nèi)的電子健康檔案或區(qū)域性電子病歷數(shù)據(jù)中心進(jìn)行接口，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)向電子健康檔案上傳患者歷次的就診信息，實(shí)現(xiàn)與區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心之間的接口， 以實(shí)現(xiàn)患者在區(qū)域范圍內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的就

診記錄以及診療記錄的共享和查看， 真正為患者建立一份完整的病歷檔案， 逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域性電子病歷的建設(shè)，并逐步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診和協(xié)同醫(yī)療。通過以上建設(shè)過程，最終建立一個(gè)互聯(lián)、協(xié)作、區(qū)域、共享的電子病歷系統(tǒng)?；ヂ?lián)：經(jīng)授權(quán)的醫(yī)生能夠隨時(shí)翻查病人的病歷、患史、治療措施和保險(xiǎn)明細(xì)，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生站、護(hù)理站、手術(shù)室、麻醉、醫(yī)技之間的信息共享。協(xié)作：把信息變成可分享的記錄，整合并共享醫(yī)療信息和記錄，以期構(gòu)建一個(gè)綜合專業(yè)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互轉(zhuǎn)診、協(xié)同醫(yī)療病歷的查閱。區(qū)域：

支持縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院無縫連接到中心醫(yī)院，以便實(shí)時(shí)地獲取專家建議、安排轉(zhuǎn)診，同時(shí)為區(qū)域性健康檔案提供可靠的診療數(shù)據(jù)。共享：整合各醫(yī)療平臺(tái)， 根據(jù)需要通過醫(yī)院的各系統(tǒng)收集并存儲(chǔ)患者信息，并將相關(guān)信息添加到患者的電子醫(yī)療檔案， 所有授權(quán)和整合的醫(yī)院都可以訪問。 這樣通過各醫(yī)院之間適當(dāng)?shù)墓芾硐到y(tǒng)、政策、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等，使資源和患者能夠有效地在各個(gè)醫(yī)院之間流動(dòng)。醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案九、電子病歷建設(shè)的意義電子病歷作為醫(yī)院信息化技術(shù)參與臨床醫(yī)療工作的核心，替換了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷， 即保留了傳統(tǒng)病歷的優(yōu)點(diǎn)，又具備許多自身的特點(diǎn):（

1）規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化。分類提供各科規(guī)范化模板，實(shí)現(xiàn)可擴(kuò)充化、結(jié)構(gòu)化、框架化錄入。（

2）書寫修改方便，

改善醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。 提供醫(yī)學(xué)知識(shí)庫， 結(jié)合病人歷史就診記錄，借助快捷輸入方式和輔助書寫工具提高醫(yī)生書寫速度。（

3）病歷集中存儲(chǔ)，易檢索，信息傳輸快。電子病歷集中存儲(chǔ)在大型數(shù)據(jù)庫中，利用高速網(wǎng)絡(luò)傳輸，可按姓名、病種等多種關(guān)鍵字檢索、分析整份資料及相關(guān)分類信息。（

4）占空間少，

減少人工維護(hù)。

采取電子記錄形式， 徹底改變以往管理人員繁雜的收集、整理、編目等環(huán)節(jié)。（

5）光、磁盤存儲(chǔ)，減少 日常開支，保證資料完整性，保存期限長。用光盤、磁盤等記錄媒體取代原先紙張形式，即節(jié)省開支減少浪費(fèi)，又使其能夠長期保存。醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案（

6）縮短患者就診時(shí)間，減少不必要的檢查，減輕病人負(fù)擔(dān)。各科室信息共享，第一時(shí)間獲得患者各種檢查報(bào)告， 縮短就診等待時(shí)間， 利用外部網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)實(shí)現(xiàn)院級(jí)資料交換， 避免重復(fù)檢查。（

7）記錄分類索引，促進(jìn)臨床、教學(xué)、科研等分析研究。（

8）多種媒體形式，有利于開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。十、電子病歷與健康檔案的建設(shè)在“十二五”衛(wèi)生信息化統(tǒng)一規(guī)劃框架內(nèi)指出，要通過電子病歷的建設(shè)，在醫(yī)院之間建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)， 與居民電子健康檔案有效銜接， 促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享， 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平， 有效利用醫(yī)療資源， 形成區(qū)域內(nèi)貫穿病人一生的電子病歷，使合法用戶能方便地獲得電子病歷信息，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。 從而，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息整合，提高衛(wèi)生監(jiān)管，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，全面提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。1. 電子健康檔案電子健康檔案，

即由計(jì)算機(jī)創(chuàng)建、 處理并保存的個(gè)人健康信息相關(guān)的檔案。電子健康檔案中的個(gè)人健康信息包括基本信息、主要疾病和健康問題摘要、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄等內(nèi)容。健康檔案信息主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)記錄、健康體檢記錄和疾病調(diào)查記錄，并將其進(jìn)行數(shù)字化存儲(chǔ)和管理。電子健康檔案與電子病歷既有區(qū)別，又有密不可分的聯(lián)系， 電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者臨床診療、 指導(dǎo)干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)工作記錄， 是電子健康當(dāng)那的中藥信息來源和數(shù)據(jù)組成部分，但是電子健康檔案又非全部的病歷內(nèi)容，而是對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行提取和加工整合，具有高度的目的性和抽象性。2. 電子健康檔案的建設(shè)內(nèi)容根據(jù)健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，健康檔案的基本內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息和主要衛(wèi)生服務(wù)記錄兩部分組成。1、個(gè)人基本信息包括人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)等基礎(chǔ)信息以及基本健康信息。 其中一些基本信息反映了個(gè)人固有特征，貫穿整個(gè)生命過程，內(nèi)容相對(duì)穩(wěn)定、客觀性強(qiáng)。主要有：（1） 人口學(xué)信息：如姓名、性別、出生日期、出生地、國籍、民族、身份證件、文化程醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案度、婚姻狀況等。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息：如戶籍性質(zhì)、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式、職業(yè)類別、工作單位等。親屬信息：如子女?dāng)?shù)、父母親姓名等。社會(huì)保障信息：如醫(yī)療保險(xiǎn)類別、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、殘疾證號(hào)碼等?；窘】敌畔ⅲ喝缪?、過敏史、預(yù)防接種史、既往疾病史、家族遺傳病史、健康危險(xiǎn)因素、殘疾情況、親屬健康情況等。建檔信息：如建檔日期、檔案管理機(jī)構(gòu)等。2、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄健康檔案與衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的記錄內(nèi)容密切關(guān)聯(lián)。 主要衛(wèi)生服務(wù)記錄是從居民個(gè)人一

生中所發(fā)生的重要衛(wèi)生事件的詳細(xì)記錄中動(dòng)態(tài)抽取的重要信息。 按照業(yè)務(wù)領(lǐng)域劃分， 與健康檔案相關(guān)的主要衛(wèi)生服務(wù)記錄有：兒童保健：出生醫(yī)學(xué)證明信息、新生兒疾病篩查信息、兒童健康體檢信息、體弱兒童管理信息等。婦女保?。夯榍氨＝》?wù)信息、婦女病普查信息、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)信息、孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理信息、產(chǎn)前篩查與診斷信息、出生缺陷監(jiān)測信息等。疾病預(yù)防：預(yù)防接種信息、傳染病報(bào)告信息、結(jié)核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生蟲病信息、職業(yè)病信息、傷害中毒信息、行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測信息、死亡醫(yī)學(xué)證明信息等。疾病管理：高血壓、糖尿病、腫瘤、重癥精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。醫(yī)療服務(wù)：門診診療信息、住院診療信息、住院病案首頁信息、成人健康體檢信息等。3. 電子健康檔案的數(shù)據(jù)采集健康檔案信息量大、 來源廣且具有時(shí)效性。 其信息收集應(yīng)融入到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常服務(wù)工作中，隨時(shí)產(chǎn)生、主動(dòng)推送，一方采集、多方共享，實(shí)現(xiàn)日常衛(wèi)生服務(wù)記錄與健康檔案之間的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，避免成為“死檔” ，并減輕基層衛(wèi)生人員的負(fù)擔(dān)。由于人的主要健康和疾病問題一般是在接受相關(guān)衛(wèi)生服務(wù) （如預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)

等）過程中被發(fā)現(xiàn)和被記錄， 所以健康檔案的信息內(nèi)容主要來源于各類衛(wèi)生服務(wù)記錄。 主要有三個(gè)方面：

一是衛(wèi)生服務(wù)過程中的各種服務(wù)記錄 (

主要是檢查檢驗(yàn)結(jié)果信息、 病歷信息等

)；

二是定期或不定期的健康體檢記錄；三是專題健康或疾病調(diào)查記錄。醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案而衛(wèi)生服務(wù)過程中的各種服務(wù)記錄主要就是患者的病歷信息，這些信息的采集需要醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提供， 當(dāng)醫(yī)院建立電子病歷系統(tǒng)之后， 與電子健康檔案進(jìn)行接口， 實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)將電子健康檔案所需要的信息進(jìn)行上傳，并由電子健康檔案系統(tǒng)進(jìn)行深加工和處理，最終將患者在本院的歷次就診記錄進(jìn)行匯總和融合，形成患者健康檔案內(nèi)的內(nèi)容。這樣各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)與電子健康檔案系統(tǒng)建立接口， 實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷網(wǎng)電子健康檔案系統(tǒng)內(nèi)上傳數(shù)據(jù)， 通過患者的唯一性標(biāo)識(shí)，

將患者在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診記錄融合起來，

形成患者在該區(qū)域范圍內(nèi)的完整的就診過程記錄，

建立患者完整的健康檔案，同時(shí)也為區(qū)域性電子病歷共享和遠(yuǎn)程訪問奠定基礎(chǔ)。十一、區(qū)域性電子病歷的建設(shè)區(qū)域性電子病歷建設(shè)實(shí)際上是建立一個(gè)共享的電子病歷數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)與該數(shù)據(jù)中心之間的信息交互， 收集患者在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療信息， 最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)各個(gè)醫(yī)療之間之間病歷信息的共享和交互。它是集成區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院信息系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)， 整合各醫(yī)院的出院病人的歸檔病歷信

息，在電子病歷中心形成貫穿病人一生的電子病歷， 為用戶提供統(tǒng)一視圖， 實(shí)現(xiàn)以區(qū)域?yàn)橹?/p>