對護理不良事件上報系統(tǒng)的培訓ppt

對護理不良事件上報系統(tǒng)的培訓——XXX人民醫(yī)院XXX20XX.X.XPPT模板LFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPTLFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMLFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COM免費PPT模板下載LFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPT模板LFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPTLFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPT模板下載LFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPT模板免費下載LFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPT教程LFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPT素材LFPPT網(wǎng)-WWW.LFPPT.COMPPT課件目錄/Contents01護理不良事件分類02不良事件等級劃分03護理不良事件報告04案列分析護理不良事件的分類WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.01用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。輸液問題：化療藥外滲、輸液反應、輸血反應。預防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。醫(yī)囑錯誤：執(zhí)行錯誤或遺漏。其他：醫(yī)療器械或設備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務人員等相關事件。護理不良事件的分類XXX醫(yī)院隱患事件未造成后果的事件不良后果事件Ⅰ級事件010204Ⅳ級事件Ⅲ級事件Ⅱ級事件警告事件XXX醫(yī)院03不良事件等級劃分WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.02不良事件等級劃分Ⅰ級事件——發(fā)生錯誤，造成患者死亡（包括損害程度I級）。Ⅱ級事件——發(fā)生錯誤，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）。Ⅲ級事件——發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害（包括損害程度B、C、D）Ⅳ級事件——錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）（包括損害程度A級）。XXX醫(yī)院?Ⅳ級事件（隱患事件）

A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）

?Ⅲ級事件（未造成后果的事件）B級：不良事件發(fā)生但未累及患者C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害

D級：不良事件累及到患者需要進行監(jiān)測以確?；颊卟粋蛐柰ㄟ^干預阻止傷害發(fā)生?Ⅱ級事件（不良后果事件）E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療干預

F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住

院時間

G級：不良事件造成患者永久性傷害

H級：不良事件發(fā)生并導致患者需要治療挽救生命

?Ⅰ級事件（警告事件）

Ⅰ：不良事件發(fā)生導致患者死亡XXX醫(yī)院護理不良事件魚骨圖XXX醫(yī)院護理不良事件報告WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.03護理不良事件上報制度1.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護理不良事件后，當事人員應立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護理過失后，護士長在24小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報，重大過失應立即匯報科主任、護士長和護理部（不得超過6小時）。向上級匯報后，填寫“護理意外事件上報系統(tǒng)”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，除追究領導及當事人的責任外，加倍扣科室質(zhì)量分。XXX醫(yī)院護理不良事件上報制度4.發(fā)生護理不良事件的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。5.護理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質(zhì)量改進。6.護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應整改措施及處理意見。7.科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵。XXX醫(yī)院報告形式口頭報告：發(fā)生不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。書面報告：當事人書面填寫《枝江市人民醫(yī)院護理不良事件》上報護理部。網(wǎng)絡報告：登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以網(wǎng)絡形式報告。XXX醫(yī)院不良事件報告與處理流程發(fā)生不良事件評估逐級上報采取補救措施發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。1、報告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡。2、報告內(nèi)容：時間、地點、當事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報告人等。3、報告時間：發(fā)生不良事件后，立即報告護士長、科主任，同時向護理部及相關部門報告，于24h內(nèi)上報護理部。1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減少或消除不良后果。XXX醫(yī)院記錄

討論分析填寫不良事件報告

持續(xù)改進

事實經(jīng)過、原因及后果等。1、不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。2、填寫“枝江市人民醫(yī)院護理不良事件報告”。1、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后的效果，及時調(diào)整完善各項制度。2、護理部每月對上報的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記錄存檔。XXX醫(yī)院案列分析WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.04發(fā)生在我們身邊的事

把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導致青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉(zhuǎn)，搶救無效死亡。應屬于Ⅰ級事件。把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導致青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。應屬于Ⅱ級事件。因為接錯瓶，誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用導致聽力喪失。應屬于Ⅱ級事件。XXX醫(yī)院發(fā)生在我們身邊的事給藥內(nèi)容錯誤：1.22床患者醫(yī)囑NS100ml＋奧美拉唑40mg靜脈滴注，醫(yī)生要求立即輸入，護士認為32床加好的也是此藥可以先挪用，結(jié)果輸液后發(fā)現(xiàn)32床實際配置的是NS100ml＋奧拉西坦40mg，患者未訴不適。應屬于Ⅲ級事件XXX醫(yī)院發(fā)生在我們身邊的事術(shù)中，巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶急問誰用的這只藥？都說沒有用。這時巡回護士一看說：這好像是我剛才放下的，原來他把氯化鉀當成氯化鈉用來配藥了，幸好還沒有推藥，大家都嚇出了身冷汗。后來這位護士說:我是從氯化鈉的盒子里拿的藥,我們是否都應該把好每一關因為“我們是在和生命打交道?！雹艏壥录窬荆撼樗幥啊⒊樗幹?、抽藥后都應仔細核對XXX醫(yī)院發(fā)生在實習生身上的事

2011年1月25日11：00左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧美拉唑，問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用？回答：“護胃的”家屬表示疑問：“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。XXX醫(yī)院原因分析

實習生1、查對不到位，要求問：“您叫什么名字？”2、未核對住院卡、床號、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥，帶教老師未做到放手不放眼，違反了帶教原則，平時有無檢查學生三查七對是否真正落到實處，沒有對學生的能力進行考評,帶教是否言傳身教。XXX醫(yī)院發(fā)生在實習生身上的事

晚班護士帶實習生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結(jié)果實習生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。XXX醫(yī)院原因分析

實習生：太依賴老師，執(zhí)行一個操作應進行哪些查對不知道帶教老師：讓實習生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對。言傳身教XXX醫(yī)院工作中怎樣預防不良事件的發(fā)生？

嚴格執(zhí)行各項護理制度及操作規(guī)程，提高護士的慎獨工作作風加強各種藥品管理，定時檢查各種急救藥品、物品、急救設備定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果XXX醫(yī)院嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度提高護士綜合素質(zhì)學習相關的法律法規(guī)護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力XXX醫(yī)院對高?；颊叩挠^察重點觀察：患者年齡、既往史、社會背景、自理能力、意識狀態(tài)、視力、聽力、心理狀況，對高危人群增加巡視頻率

高度關注：危重、大手術(shù)、新入院、老年小兒、心理障礙（煩躁、不明原因入睡困難）、潛在醫(yī)療糾紛的患者XXX醫(yī)院嚴把語言關口避免禍從口出