前置胎盤(pán)教學(xué)查房 PPT

關(guān)于前置胎盤(pán)教學(xué)查房PPT現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共41頁(yè)第1階段

示教室講述本次教學(xué)查房目的，前置胎盤(pán)是產(chǎn)科多見(jiàn)的急診，因其為無(wú)痛性反復(fù)陰道出血，因出血量較多，處理棘手，所以通過(guò)XX病人教學(xué)查房了解本次教學(xué)查房?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共41頁(yè)第2階段來(lái)到病人床前詢(xún)問(wèn)病人一般狀況，感謝病人配合，說(shuō)明目的?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共41頁(yè)第2階段

XX住院醫(yī)師匯報(bào)病史：孕婦30歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)32+3周，反復(fù)陰道流血2月余”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)28+周本院查B超示：邊緣性前置胎盤(pán)臀位”。停經(jīng)30+周因“陰道流血”于我院住院，予硫酸鎂針靜滴抑制宮縮效果差，予利托君保胎治療、地塞米松促胎肺成熟及美洛西林靜滴預(yù)防感染等治療，10余天后病情好轉(zhuǎn)出院，孕期動(dòng)態(tài)檢測(cè)超聲，C反應(yīng)蛋白，胎心監(jiān)護(hù)，昨日前無(wú)誘因下出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，自訴多于月經(jīng)量，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流液等。既往體健，0-0-0-0。查體：體溫37攝氏度，脈搏84次／分，血壓120／60mmHg,產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍87cm,胎位LOA，先露頭，銜接未入，估計(jì)胎兒體重1600g,胎心139次／分，未及宮縮。陰道口可見(jiàn)少量鮮紅色血跡。輔助檢查：B超：雙頂徑8.3cm，股骨長(zhǎng)徑6.1cm,腹圍26.3cm,羊水指數(shù)8.6cm,胎盤(pán)功能I+級(jí)，胎盤(pán)左后壁，下緣覆蓋宮內(nèi)，臀位。HB:82g/l初步診斷：前置胎盤(pán)G1P0孕32+3周LSA待產(chǎn)初產(chǎn)臀位妊娠合并貧血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共41頁(yè)入院后再次出血增多，考慮繼續(xù)妊娠可能性小，急診手術(shù)術(shù)中情況：術(shù)后診斷：術(shù)后處理：目前一般情況：

查體：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共41頁(yè)XX醫(yī)生補(bǔ)充病史：患者保胎過(guò)程中因出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白上升后予更換抗生素，現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白情況XX醫(yī)生補(bǔ)充病史：貧血糾正情況。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共41頁(yè)第3階段來(lái)到示教室再次就前置胎盤(pán)進(jìn)行回顧總結(jié)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共41頁(yè)正常位置胎盤(pán)應(yīng)附著在哪？子宮胎兒胎盤(pán)宮頸臍帶現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共41頁(yè)問(wèn)題一：什么是前置胎盤(pán)妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱(chēng)前置胎盤(pán)(placentaprevia)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共41頁(yè)問(wèn)題二：病因高危人群：多次流產(chǎn)及刮宮高齡初產(chǎn)婦（>35歲）產(chǎn)褥感染剖宮產(chǎn)史多孕產(chǎn)次孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術(shù)受孕子宮形態(tài)異常妊娠中期B超提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共41頁(yè)可能與以下因素有關(guān)：胎盤(pán)異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3子宮內(nèi)膜病變或損傷12內(nèi)容4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共41頁(yè)可能與以下因素有關(guān)：受精卵滋養(yǎng)層育遲緩子宮內(nèi)膜病變或損傷12內(nèi)容4多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染等，引起子宮內(nèi)膜病變或損傷，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤(pán)血供不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大面積，延伸到子宮下段。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共41頁(yè)胎盤(pán)異常22內(nèi)容4正常胎盤(pán)副胎盤(pán)雙胎胎盤(pán)胎盤(pán)面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共41頁(yè)可能與以下因素有關(guān)：受精卵滋養(yǎng)層育遲緩受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩32內(nèi)容4受精卵到達(dá)宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤(pán)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共41頁(yè)：?jiǎn)栴}三：分類(lèi)：1.根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系部分性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)3完全性前置胎盤(pán)12內(nèi)容4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共41頁(yè)胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，以處理前的最后一次檢查為準(zhǔn)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系可因?qū)m頸管消失，宮口擴(kuò)張而改變，如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤(pán)，臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張而成為部分性前置胎盤(pán)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共41頁(yè)分類(lèi)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共41頁(yè)分類(lèi)：2.根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度非兇險(xiǎn)性非兇險(xiǎn)性2兇險(xiǎn)性12內(nèi)容4兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共41頁(yè)臨床表現(xiàn)13胎位異常2貧血、休克1無(wú)痛性陰道流血典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共41頁(yè)1.無(wú)痛性陰道流血

妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展胎盤(pán)不能相應(yīng)伸展胎盤(pán)與其附著處錯(cuò)位剝離，血竇破裂出血無(wú)痛性陰道流血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共41頁(yè)陰道流血發(fā)生時(shí)間、頻率、出血量多少與前置胎盤(pán)類(lèi)型的關(guān)系

類(lèi)型陰道流血完全性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)時(shí)間早介于兩者之間晚頻率頻繁介于兩者之間低多少多介于兩者之間少現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共41頁(yè)1.無(wú)痛性陰道流血1部分性邊緣性完全性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共41頁(yè)體征1.一般狀況：貧血、休克

其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。2.腹部檢查：

先露部高浮，胎位異常；子宮大小與妊娠周數(shù)相符；子宮張力正常；宮底無(wú)上升；腹部無(wú)壓痛；恥骨聯(lián)合上有胎盤(pán)雜音；胎兒窘迫

?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共41頁(yè)診斷癥狀、體征輔助檢查3病史12內(nèi)容4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共41頁(yè)1.病史妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)痛性陰道流血每次出血量以及出血的總量3多次刮宮或多次分娩史12內(nèi)容4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共41頁(yè)2.體征

1失血體征：貧血貌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。2腹部檢查:子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽(yáng)性；子宮無(wú)壓痛，臨產(chǎn)時(shí)可捫及陣發(fā)性宮縮，間歇期能放松；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤(pán)附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)血流雜音。陰道檢查：一般只做陰道窺器視診，除外陰道內(nèi)出血性疾病，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共41頁(yè)4.產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜胎盤(pán)邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤(pán)前置部分胎膜破口距胎盤(pán)邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤(pán)檢查胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，有無(wú)副胎盤(pán)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共41頁(yè)3.輔助檢查（1）B型超聲檢查：最簡(jiǎn)單、最安全、最有價(jià)值可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤(pán)的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤(pán)還要考慮孕齡，妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者應(yīng)診斷胎盤(pán)前置狀態(tài)。（2）磁共振檢查（MRI）

胎盤(pán)妊娠28周前，胎盤(pán)幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤(pán)可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤(pán)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共41頁(yè)鑒別診斷臍帶帆狀附著、前置血管破裂胎盤(pán)邊緣血竇破裂3胎盤(pán)早剝12內(nèi)容4

陰道壁病變、宮頸病變引起的出血

4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共41頁(yè)對(duì)母兒影響植入性胎盤(pán)產(chǎn)褥感染3產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血12內(nèi)容4

早產(chǎn)及圍生兒死亡率高

4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共41頁(yè)預(yù)防避免多產(chǎn)、多次刮宮、降低剖宮產(chǎn)率、預(yù)防感染戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙3采取有效的避孕措施12內(nèi)容4

及時(shí)就醫(yī)，早期診斷，正確處理4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共41頁(yè)抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型等而采取相應(yīng)的處理治療原則現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共41頁(yè)1.期待療法指征孕婦：一般情況良好陰道流血不多。胎兒胎兒存活孕周＜34周胎兒體重＜2000克?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共41頁(yè)期待療法左側(cè)臥位，間斷吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮促胎肺成熟糾正貧血預(yù)防感染?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共41頁(yè)問(wèn)題四：終止妊娠時(shí)機(jī)（1）終止妊娠指征反復(fù)多量出血甚至休克，無(wú)論胎兒是否成熟，為孕婦安全應(yīng)終止妊娠；妊娠36周以上；胎兒肺成熟者；妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫、胎心異常、監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后終止妊娠；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共41頁(yè)終止妊娠方式選擇1剖宮產(chǎn)指征完全性前置胎盤(pán)，持續(xù)大量陰道流血部分性、邊緣性前置胎盤(pán)，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短時(shí)間不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常測(cè)試測(cè)試測(cè)試陰道分娩

邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、陰道流血不多、無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常，估計(jì)短時(shí)間結(jié)束分娩者。

可在備血、輸液條件下人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤(pán)前置部位而止血。若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共41頁(yè)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)如患者陰道流血較多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液，止血，抑制宮縮，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共41頁(yè)知識(shí)拓展兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的臨床特點(diǎn)當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤(pán)的發(fā)生，確診需要影像學(xué)資料。當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤(pán)類(lèi)型相關(guān)，通常中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盤(pán)患者孕晚期若無(wú)異常，陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤(pán)植入?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共41頁(yè)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)圍術(shù)期處理兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血、患者常繼發(fā)休克、DIC，需要輸血、急診子宮動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、急診子宮動(dòng)脈栓塞及急診子宮切除等措施，因此其圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)。術(shù)前應(yīng)該充分估計(jì)手術(shù)難度，雖然兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)特指繼發(fā)于剖宮產(chǎn)后覆蓋子宮瘢痕的前置胎盤(pán)，但是實(shí)際工作中若前置胎盤(pán)患者既往有子宮手術(shù)史如:多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤挖除、子宮矯形手術(shù)等常伴胎盤(pán)植入，應(yīng)該視為“兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)”。此外患者既往下腹部開(kāi)腹手術(shù)史伴盆腹腔臟器粘連