呼吸模式的選擇

關(guān)于呼吸模式的選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共37頁必然考慮兩個(gè)主要問題一是病人自主呼吸的目前情況：呼吸機(jī)完成替代?呼吸機(jī)輔助自主呼吸二是呼吸機(jī)本身的功能是否滿足病人的需要以改善病人的呼吸氧合狀態(tài)為首要目標(biāo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共37頁一、間歇正壓通氣間歇正壓通氣(intermitentpositivepressureventilation，IPPV)也稱機(jī)械控制通氣(CMV)，是呼吸機(jī)最基本的通氣模式之一。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共37頁定容IPPV特點(diǎn)①吸入潮氣量恒定。②預(yù)定IPPV頻率。③一般都需預(yù)定吸氣時(shí)間和吸氣平臺(tái)時(shí)間。④呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時(shí)間切換。⑤在IPPV期間若病人的胸肺順應(yīng)性或氣道阻力改變，也能保證通氣量的供給，但氣道壓力和氣流速度發(fā)生相應(yīng)的變化。易產(chǎn)生高氣道壓，有氣壓傷的危險(xiǎn)。⑥有漏氣時(shí)，可產(chǎn)生通氣不足。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共37頁定壓IPPV特點(diǎn)①預(yù)調(diào)IPPV頻率，呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時(shí)間切換。②預(yù)調(diào)IPPV吸氣峰壓，當(dāng)吸氣使氣道壓達(dá)到該預(yù)調(diào)值時(shí)即轉(zhuǎn)向呼氣。③一般無吸氣平臺(tái)。④一般需要預(yù)調(diào)吸氣流速(常用恒流)。流速越快，吸氣時(shí)間越短。⑤在IPPV期間，若氣道阻力增加或胸肺順應(yīng)性下降可發(fā)生通氣量不足?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共37頁IPPV的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)呼吸機(jī)構(gòu)造簡(jiǎn)單、容易操作、使用方便。主要用于無自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。缺點(diǎn)若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過度，尤其是定壓IPPV。不利于自主呼吸的鍛煉。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共37頁吸氣平臺(tái)的應(yīng)用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共37頁吸氣平臺(tái)的應(yīng)用1、吸氣平臺(tái)的時(shí)間為吸氣時(shí)間的一部分。

2、吸氣平臺(tái)利于氣體在肺內(nèi)的再分布。

3、吸氣平臺(tái)利于吸入霧化藥物在肺內(nèi)的彌散。

4、利用平臺(tái)壓可計(jì)算靜態(tài)胸肺順應(yīng)性。

5、吸氣平臺(tái)對(duì)靜脈回流、顱內(nèi)壓等有一定影響，尤其是平臺(tái)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，一般不要超過吸氣時(shí)間的15％。

6、主要用于肺泡萎陷或肺順應(yīng)性較差的病人?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共37頁嘆息(sigh)的應(yīng)用

每隔一定的IPPV或時(shí)間，供給一個(gè)1.5～2倍的潮氣量。目的在于預(yù)防長(zhǎng)期IPPV時(shí)肺泡凹陷性肺不張。實(shí)際上是模仿人體在正常安靜呼吸一段時(shí)間后有1～3次深吸氣設(shè)計(jì)的。給一次雙倍或1.5倍的吸氣時(shí)間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共37頁嘆息(sigh)的應(yīng)用(1)嘆息僅用于長(zhǎng)時(shí)間IPPV通氣時(shí)。(2)對(duì)于有肺大泡的病人應(yīng)慎用，以免引起肺泡破裂造成氣胸。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共37頁間歇指令性通氣在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予IPPV通氣，即自主呼吸+IPPV。

PPV由呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)的頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等供給現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共37頁間歇指令性通氣的分類1、單純IMV:自主呼吸的頻率(f)和TV由病人自己控制，間隔一定的時(shí)間(可調(diào))給予IPPV。在兩次指令呼吸之間允許病人有自由呼吸，由于不同步可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，所以單純IMV不常應(yīng)用。2、同步IMV(SIMV)自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時(shí)間(可調(diào))行同步IPPV。觸發(fā)方式有兩種：一是壓力觸發(fā)，另一種方式是流量觸發(fā)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共37頁SIMV的優(yōu)點(diǎn)

1、可保證病人的有效通氣。2、減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用，降低平均氣道壓，減少對(duì)回心血量和心排出量等循環(huán)指標(biāo)的影響3、預(yù)防呼吸肌萎縮。撤機(jī)前的必用手段。4、減少了發(fā)生通氣不足或過度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共37頁SIMV的用途

1、呼吸衰竭早期病人易于接受SIMV，無人機(jī)對(duì)抗。2、和CPAP同用，治療ARDS。3、撤離呼吸機(jī)前使用，適當(dāng)減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共37頁SIMV的缺點(diǎn)

1、可能發(fā)生通氣不足或缺氧。2、呼吸肌萎縮嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，造成脫機(jī)困難現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共37頁呼氣末正壓(PEEP)(一)PEEP的概念吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共37頁呼氣末正壓(PEEP)(二)PEEP的主要作用1、呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。2、呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量(FRC)↑→利于氧合?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共37頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共37頁P(yáng)EEP對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響

1、防止肺泡萎陷，使功能殘氣量(FRC)增加，氣體交換面積增加。2、可以改善肺順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。3、應(yīng)用PEEP可以使P-V曲線低位拐點(diǎn)消失，使肺泡處于持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共37頁P(yáng)EEP對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響4、PEEP使正常的胸內(nèi)壓增加，病人如果循環(huán)容量不足，可以表現(xiàn)出血壓下降。5、可以改善通氣血流比(VA／Q)失調(diào)，增加正常VA／Q比例的肺組織，減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，改善氧合。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共37頁P(yáng)EEP的臨床主要適應(yīng)證1、低氧血癥，尤其是ARDS患者，單靠提高FiO2氧合改善不大2、COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共37頁P(yáng)EEP的臨床主要適應(yīng)證3、肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。4、大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張，對(duì)大手術(shù)尤其是全麻病人，PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共37頁P(yáng)EEP對(duì)機(jī)體的不利影響

主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。還取決于以下因素：

1、平均氣道壓2、肺胸順應(yīng)性3、右心前負(fù)荷4、右心后負(fù)荷:肺過度膨脹一壓迫肺血管一可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。5、胸內(nèi)壓升高，使門靜脈系回流障礙一消化系充血?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共37頁臨床上PEEP常用調(diào)節(jié)范圍1、1～5cmH2O預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量；

2、5～20cmH2O適用于升高氧濃度60％仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者；

3、>20cmH2O適用于治療困難的低氧血癥，對(duì)循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時(shí)間?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共37頁應(yīng)用PEEP的禁忌證1、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭。

2、低血容量。

3、正常順應(yīng)性或高度的肺氣腫。

4、氣胸和支氣管胸膜瘺等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共37頁持續(xù)氣道正壓

(一)定義持續(xù)氣道正壓(CPAP)是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共37頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共37頁CPAP的臨床應(yīng)用的適應(yīng)證1、睡眠呼吸暫停綜合征2、急性呼吸窘迫綜合征3、支氣管哮喘4、脫離呼吸機(jī)前的過渡模式。5、其他，如手術(shù)后肺不張等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共37頁使用CPAP注意事項(xiàng)

1、只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人2、插管病人可從2～5cmH2O開始,未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2～10cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共37頁使用CPAP注意事項(xiàng)3、未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。

4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共37頁壓力支持通氣

(PSV)開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動(dòng)的。即自主吸氣流速達(dá)到預(yù)調(diào)觸發(fā)值，呼吸機(jī)立即開始PSV送氣，維持一定壓力，當(dāng)病人停止吸氣，氣流速度下降達(dá)到觸發(fā)值時(shí)，停止PSV供氣?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共37頁臨床用途

1、用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。

2、單獨(dú)應(yīng)用時(shí)作為撤離呼吸機(jī)的一種重要手段。

3、可與SIMV和MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。

4、對(duì)于有人機(jī)對(duì)抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。

5、無創(chuàng)通氣的常用模式?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共37頁P(yáng)SV的不足MV依TV和自主呼吸頻率而定，若病人自主呼吸的頻率、力量和吸氣時(shí)間改變有可能發(fā)生通氣不足或過度。呼吸中樞、呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可和SIMV、MMV合用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共37頁現(xiàn)在