168健康評(píng)估課件-2-1問(wèn)診

問(wèn)診INQUIRY問(wèn)診是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)、交談而獲取疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過(guò)，既往健康狀況等健康史過(guò)程。第一頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。問(wèn)診的重要性一、是建立良好的護(hù)患關(guān)系的橋梁。二、是獲得診斷依據(jù)的重要手段。

特別在某些疾病，或是疾病的早期，機(jī)體還只是處于功能或病理生理改變的階段，還缺乏器質(zhì)性或組織、器官形態(tài)學(xué)方面的改變，而患者卻可以更早地陳述某些特殊地感覺(jué)，如頭暈、乏力、食欲改變、疼痛、失眠、焦慮等癥狀。在此階段，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、甚至特殊檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，問(wèn)診所得的的資料卻能更早地作為診斷地依據(jù)。第二頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。問(wèn)診的重要性

實(shí)際上，在臨床工作中有相當(dāng)一部分疾病的診斷僅是通過(guò)問(wèn)診即可以基本確定。如：感冒、支氣管炎、心絞痛、消化性潰瘍、癲癇、膽道蛔蟲(chóng)癥等。問(wèn)診即可作出準(zhǔn)確的診斷，如高血壓、肺栓塞、糖尿病、癲癇、硬膜下血腫等；臨床上有些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要靠癥狀和問(wèn)診，如不穩(wěn)定性心絞痛，實(shí)際上典型心絞痛發(fā)作對(duì)于冠心病的診斷是最特異的無(wú)創(chuàng)性診斷手段。第三頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。問(wèn)診的重要性三、是了解病情的主要方法。四、可為進(jìn)一步檢查提供線索。第四頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。問(wèn)診的方法和技巧及注意事項(xiàng)護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使患者能平靜、有條理地陳述患病地感覺(jué)與經(jīng)過(guò)。第五頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。問(wèn)診的方法和技巧及注意事項(xiàng)1.從禮節(jié)性的交談開(kāi)始，過(guò)度性交談2.問(wèn)診一般從主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)。3.注意時(shí)間順序。（避免暗示性的提問(wèn)）4.態(tài)度要誠(chéng)懇友善(避免套問(wèn)和逼問(wèn))5.避免重復(fù)提問(wèn)（避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）。第六頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。6、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。7、根據(jù)情況采取開(kāi)放式或封閉式提問(wèn)8、結(jié)束語(yǔ)9、綜合分析第七頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。高血壓病人問(wèn)診1.發(fā)病時(shí)間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時(shí)間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的2.血壓水平：當(dāng)時(shí)的血壓水平3.無(wú)伴隨癥狀：4.治療情況：何時(shí)開(kāi)始治療，服用什么藥物，用藥是否規(guī)律，5.治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況第八頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。高血壓病人問(wèn)診6.易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙；7.同時(shí)還應(yīng)該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患。8.還應(yīng)該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等。第九頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。問(wèn)診的內(nèi)容與病史第十頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。一.一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。年齡記錄周歲，必須寫(xiě)實(shí)際年齡，不可以“成人”或者“兒”代替。

第十一頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。二.主訴

chiefcomplains

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，及時(shí)間,也就是本次就診最主要的原因。記錄主訴要簡(jiǎn)明，應(yīng)盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。第十二頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。二.主訴咽痛、高熱２天活動(dòng)后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天多飲、多食、多尿、消瘦1年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1年”、“高血壓10年”第十三頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。三.現(xiàn)病史

即現(xiàn)在所患疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過(guò)程。1.起病情況與患病的時(shí)間2.主要癥狀的特點(diǎn)3.病因與誘因第十四頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。4.病情的發(fā)展與演變5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過(guò)7.病程中的一般情況8、健康問(wèn)題對(duì)其影響第十五頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（1）發(fā)病緩急、環(huán)境與患病的時(shí)間如腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠不覺(jué)中發(fā)病，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。第十六頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（2）發(fā)病原因或誘因如外傷、感染、中毒等病因，及氣候變化、環(huán)境改變、過(guò)勞和精神應(yīng)激等誘因。第十七頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車(chē)過(guò)程中，休息即可減輕，診斷心絞痛的可能性很大；如果胸痛與睡眠或者心情有關(guān)，則冠心病的可能性很小。第十八頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（3）主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及特點(diǎn)如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不超過(guò)5分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1~2分鐘緩解。第十九頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)僅僅數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則冠心病（心絞痛）的診斷很難成立，應(yīng)該想到是否為肋軟骨炎。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。第二十頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（4）發(fā)展過(guò)程及其演變?nèi)绻谛牟》€(wěn)定性心絞痛患者，近來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。第二十一頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥梗邪司趴梢栽\斷為肺栓塞。慢性之氣管炎、肺氣腫患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，胸痛與呼吸或者咳嗽有關(guān)，應(yīng)該想到氣胸。第二十二頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（5）伴隨癥狀如不明原因或者難以解釋的呼吸困難伴低氧血證或者血壓下降應(yīng)想到肺栓塞的可能性。如頭痛伴聽(tīng)力改變和難以解釋的嘔吐，應(yīng)想到顱內(nèi)占位性病變。第二十三頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（6）疾病發(fā)生后所經(jīng)過(guò)的檢查及治療措施與結(jié)果如高血壓病人的心腦腎功能，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等第二十四頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（7）病程中的一般情況，如精神狀態(tài)、食欲和食量、體重、睡眠、體力、大小便等。第二十五頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。4．既往史過(guò)去的健康狀況，曾患什么病，特別是與本次發(fā)病有關(guān)的疾病。傳染病、地方病病史，預(yù)防接種情況，有無(wú)藥物過(guò)敏、外傷及手術(shù)史。

如患高血壓和糖尿病病人診斷冠心病的可能性要增大。第二十六頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。第二十七頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。

既往病史的可靠性或者可信度不一樣。對(duì)于一個(gè)外科手術(shù)病人，如果既往患過(guò)心肌梗死、做過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，那么患者肯定為冠心??；但對(duì)于心前區(qū)疼痛的年輕女患者就不一定是心絞痛.第二十八頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。5．系統(tǒng)回顧身體-心理-社會(huì)系統(tǒng)回顧

臨床上各系統(tǒng)疾病有其特殊癥狀，問(wèn)診時(shí)應(yīng)按系統(tǒng)加以詢問(wèn)，以了解各系統(tǒng)患病情況，與本次疾病有無(wú)直接關(guān)系。系統(tǒng)回顧的提要如下：第二十九頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（1）呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、程度和頻率，咳嗽發(fā)生和加劇的時(shí)間，與氣候變化的關(guān)系，咳嗽有無(wú)痰液。痰液的性狀、量、顏色和氣味等。咯血的量及顏色。呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間。第三十頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。胸痛的部位、范圍、性質(zhì)及其與呼吸、咳嗽、體位變化的關(guān)系，有無(wú)壓痛，有無(wú)其它伴隨癥狀，如發(fā)熱、盜汗及體重減輕等。了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境、吸煙史、結(jié)核病接觸史等。第三十一頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（2）循環(huán)系統(tǒng)

心悸及其發(fā)生的誘因，心悸發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間。心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)與持續(xù)的時(shí)間及放射部位，胸痛發(fā)作的誘因及緩解方式。呼吸困難的程度、誘因、與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。第三十二頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。有無(wú)咳嗽、咯血和咯痰等；水腫的程度、出現(xiàn)的部位及其時(shí)間；及尿量（包括夜尿量）改變，有無(wú)晝夜變化；有無(wú)腹脹、肝區(qū)疼痛、消化不良、頭暈、暈厥等。是否用過(guò)洋地黃、利尿劑等，有無(wú)高血壓、糖尿病等病史。第三十三頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（3）消化系統(tǒng)平時(shí)飲食的質(zhì)量和習(xí)慣，有無(wú)口腔疾病，有無(wú)食欲改變、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹，有無(wú)吞咽困難，以上情況出現(xiàn)的急緩、程度、持續(xù)時(shí)間及進(jìn)展情況，與食物性狀及精神因素的關(guān)系。第三十四頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。嘔吐發(fā)生的誘因、時(shí)間、頻次，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色，伴隨癥狀。腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及緩解方式，有無(wú)規(guī)律性與季節(jié)性，腹痛與飲食、氣候變化及精神因素的關(guān)系。第三十五頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。大便次數(shù)，糞便性狀、顏色和氣味，排便時(shí)有無(wú)腹痛和里急后重。腹部包塊的部位、形狀、大小、壓痛、生長(zhǎng)速度等。黃疸出現(xiàn)的時(shí)間及其與腹痛的關(guān)系；體力與體重的變化；食物中毒及接觸毒物史；飲酒嗜好及量等。第三十六頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（4）泌尿生殖系統(tǒng)有無(wú)排尿困難、尿頻、尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色及透明度，有無(wú)醬油色及洗肉水樣尿，有無(wú)尿潴留或尿失禁。水腫出現(xiàn)時(shí)間、部位及性質(zhì)。腰部或下腹部疼痛的性質(zhì)、程度及放射部位。既往是否有無(wú)咽/扁桃體炎，有無(wú)高血壓病史、水腫。有無(wú)重金屬接觸或者中毒的病史。第三十七頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（5）造血系統(tǒng)有無(wú)疲乏無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸等，皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)及瘀斑。肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況及骨骼疼痛。營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。有無(wú)特殊化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史，家族成員有無(wú)出血病史。第三十八頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（6）代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；肌肉震顫及痙攣；性格、智力、性器官發(fā)育及其它第二性征、性功能改變等；骨骼、甲狀腺、皮膚、毛發(fā)改變，體重的變化等；有無(wú)結(jié)核病、手術(shù)、產(chǎn)后出血及高血壓等病史。第三十九頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（7）神經(jīng)系統(tǒng)頭痛的部位、時(shí)間及性質(zhì)，是否伴嘔吐。失眠、嗜睡、記憶力改變、意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常，有無(wú)焦慮、燥狂、抑郁、幻覺(jué)（幻聽(tīng)、幻視、幻想）、自殺念頭及定向障礙。第四十頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。（8）關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)四肢及關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛，有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、形態(tài)異常，有無(wú)癱瘓、外傷、骨折及關(guān)節(jié)脫位；脊柱有無(wú)形態(tài)異常、疼痛、活動(dòng)受限；有無(wú)風(fēng)濕病史。第四十一頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。

功能性健康形態(tài)系統(tǒng)回顧第四十二頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。6、用藥史7．成長(zhǎng)發(fā)展史

生長(zhǎng)發(fā)育史月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡，行經(jīng)期，月經(jīng)周期，末次月經(jīng)時(shí)間，閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量及顏色，有無(wú)痛經(jīng)及白帶?；橐鍪坊橐鰻顩r及愛(ài)人健康情況，夫妻關(guān)系和性生活情況等。生育史人工流產(chǎn)情況，妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及當(dāng)時(shí)情況，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)；計(jì)劃生育措施和避孕藥的使用。個(gè)人史第四十三頁(yè)，編輯于星期一：八點(diǎn)二十分。8．家族史直系親屬的健康狀況，有無(wú)同類疾病，有無(wú)遺傳病。死亡的直系親屬的死亡原