糖尿病酮癥酸中毒補液用鹽用葡萄糖及血糖指標指南

糖尿病酮癥酸中毒補液用鹽用葡萄糖及血糖指標指南目前糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療標準為「先鹽后糖」：

血糖

>13.9mmol/L：胰島素

+

生理鹽水；血糖

<13.9mmol/L：胰島素

+5%葡萄糖。

那么究竟為什么要「先鹽后糖」?又為何血糖13.9mmol/L時補液要由「鹽」變?yōu)椤柑恰梗?/p>

一、補液為什么要用「鹽」？

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）由于滲透性利尿引起嚴重脫水、電解質丟失、組織微循環(huán)灌注不良，使胰島素不能發(fā)揮生物效應，所以在給胰島素的同時用生理鹽水快速擴容是關鍵，胰島素只有在組織恢復我有效灌注后才可以發(fā)揮作用。

二

、補液為什么要用「糖」？

1防止低血糖的發(fā)生

在補充胰島素的過程中，血糖下降速度不宜過快，以每小時下降2.8~4.2mmol/L為宜。且在治療的前4~5小時內，血糖不得低于11.1mmol/L。由于胰島素敏感性增加，隨著酮癥酸中毒的糾正可能會迅速出現低血糖。而一旦讓血糖降至低血糖水平，就會導致反調節(jié)激素引起的反跳性酮癥。反跳性酮癥需要更長的治療時間。因此需要補充葡萄糖，預防低血糖的發(fā)生。

2補充能量，促進葡萄糖轉移細胞內，抑制脂肪分解導致肝臟的酮體產生

（1）酮體生成原因

正常人饑餓一段時間后肝糖元會分解維持血糖，肝糖原分解完就會開始動員脂肪，產生酮體。而糖尿病患者因為機體利用葡萄糖障礙，所以血糖雖高卻不能用，只能分解脂肪和蛋白質，使酮體增加。（2）葡萄糖消除酮體原理高糖時，脂肪的

β氧化不完全產生了酮體，而乙酰輔酶A作為脂肪的

β氧化產物，既是酮體的前身物，又是酮體消除的必然途徑。補充糖的目的是為了使乙酰輔酶A與糖的代謝產物草酰乙酸結合，形成檸檬酸，然后進入三羧酸循環(huán)后代謝。如果沒有充足的糖代謝產物草酰乙酸，酮體的消除就會出現障礙。

三、為什么要「先鹽后糖」？

酮癥的消除則依賴兩個方面：抑制生成：胰島素治療促進葡萄糖轉移至細胞內，減少能量利用障礙，抑制脂肪分解；促進排出：補液促進酮體從尿液排出剛開始時患者血糖很高，機體血容量低，所以需要先用生理鹽水補液，促使胰島素發(fā)揮作用。

如果一開始就用葡萄糖補液，雖然葡萄糖加胰島素可消酮，但當血糖較高，尤其是血糖

>13.9mmol/L時，使用葡萄糖會使?jié)B透性利尿增加，加重脫水，同時高糖毒性會抑制胰島素分泌并產生胰島素抵抗，引起酮體生成。

四、為什么以血糖13.9

mmol/L

作為改變節(jié)點？

1.13.9這個非整數是怎么來的

13.9這個數值，是以mmol/L為單位的，美國常用的單位是

mg/dl，換算方法是

×

18，切點值也盡量取在整數范疇，而13.9

×

18=250mg/dl。

而11.1mmol/L，換算出來也是整數：11.1×18=200mg/dL。

2.為什么以13.9為節(jié)點

首先明確一點：當血糖降低至某個范圍時，不宜降到太低，而應該適時更改為葡萄糖加胰島素治療。

事實上，13.9這個數值是在不斷調整和修正的：《中國高血糖危象治療指南》（2012）：血糖降至11.1mmol/L時，補充5%葡萄糖+胰島素《中國2型糖尿病防治指南》（2017）：血糖降至13.9mmol/L時，補充5%葡萄糖+胰島素《中國2型糖尿病防治指南》（2020）：血糖降至11.1mmol/L時，補充5%葡萄糖+胰島素

設置血糖13.9mmol/L