快速康復指南圍手術期管理、應激反應、術后拔管、體液平衡及早期下地活動

快速康復指南圍手術期管理快速康復外科是指采用一系列有循證醫(yī)學證據支持的圍手術期處理優(yōu)化措施，以有效降低手術患者機體應激反應,達到快速康復的目的。快速康復其核心在于減少手術患者的應激反應一方面，外科醫(yī)生可通過縮短術前禁飲時間，避免機械性灌腸，進行微創(chuàng)手術等措施，減少圍手術期應激。另一方面，麻醉醫(yī)生可采取抗應激、抗炎，維持重要臟器灌注防止臟器缺血缺氧發(fā)生，維護圍手術期腸道功能以及采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛等措施，防范圍手術期外科操作、麻醉操作等傷害性刺激對重要臟器功能的傷害?？焖倏祻屯饪茖鹘y(tǒng)麻醉學管理提出挑戰(zhàn)（1）要求麻醉醫(yī)生在手術結束后，首選在手術間拔除氣管導管，并經麻醉后恢復室（PACU）而非ICU將患者送回外科病房；對于經過外科手術及麻醉后，機體內環(huán)境嚴重惡化及出現嚴重并發(fā)癥的患者，可考慮送至ICU作進一步治療。（2）采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案，避免阿片類藥物導致的惡心嘔吐、頭暈以及腸梗阻影響下地活動進程，以加速患者術后早期下地活動。（3）優(yōu)化圍手術期管理措施，以保護患者的腸道功能,為術后快速恢復經口攝食攝飲創(chuàng)造條件。具體內容具體實踐要求：術后早期下地活動和盡早恢復經口攝食飲水。如何防止術后發(fā)生譫妄（1）譫妄是影響患者術后住院時間、花費以及圍手術期死亡的高危因素。（2）全麻吸入丙泊酚優(yōu)于七氟醚，可降低譫妄的發(fā)生率，同時全身麻醉中監(jiān)測BIS也可以降低。

如何做到術后早期拔管肺保護能確定術后拔管，相關原則：（1）肺保護性通氣策略的實施：維持低潮氣量（6～8mL/kg）、低氧濃度（<60%）吸入、給予呼氣末正壓（5～8cmH2O）以及在拔管前至少實施一次肺復張性通氣手法。（2）肺泡與肺血流交換系統(tǒng)的保護：可通過實施目標導向液體管理（GDFT）聯(lián)合預防性縮血管藥物防止容量過負荷導致肺靜水壓型肺水腫的發(fā)生，大型手術實施抗炎管理可預防肺內皮細胞通透性增加相關的滲透性肺水腫的發(fā)生。（3）對于術前已經并存左心室舒張功能障礙的老年患者，圍手術期管理中慢心率聯(lián)合適當血壓（基線血壓）可有效降低術后急性心肌損傷、急性心肌梗死以及圍手術期死亡率。

在手術間氣管插管拔管條件，必須滿足4個條件：（1）停止麻醉藥物使用后，患者意識可快速恢復（推薦使用短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，并通過復合椎管內/外周神經阻滯麻醉以降低阿片類藥物用量；維持患者體溫>36.0℃；采用術中持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數（BIS）

以反映麻醉鎮(zhèn)靜深度。

（2）手術結束后患者自主呼吸盡快恢復，且呼吸空氣時脈搏血氧飽和度至少>92%。（3）患者拔管后的循環(huán)、呼吸、認知功能及內環(huán)境穩(wěn)定。（4）患者鎮(zhèn)痛評分，即視覺模擬評分法（VAS）活動時評分<3分。

如何確保術后早期經口進食（1）避免術前過長時間禁食禁飲，術前2h可口服不超過400mL的碳水化合物飲料，以防止出現胰島素抵抗，使機體過早進入應激狀態(tài)和分解代謝階段。（2）盡量避免術前實施機械性灌腸導致的腸道內環(huán)境改變。（3）圍手術期使用短效阿片類藥物聯(lián)合椎管內/外周神經阻滯/右美托咪定，實施低阿片類麻醉鎮(zhèn)痛維持方案。（4）實施GDFT，防止腸道間質性水腫而影響術后腸道功能的恢復。（5）實施抗炎與有效抗應激管理，防止應激以及炎性反應對腸道微循環(huán)的損害。（6）預防術后惡心嘔吐，以增強患者經口攝食攝飲的耐受性，可預防性給予地塞米松4～8mg+高選擇性的5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊、托烷司瓊）。（7）采取低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案，以降低阿片類藥物對腸功能的抑制效應。如何確保術后內環(huán)境穩(wěn)定

實施有效的抗應激管理有助于維持內環(huán)境穩(wěn)定。（1）可使用全麻復合外周神經阻滯/右美托咪定，既可提供同等有效抗應激措施，又可降低阿片類藥物用量。（2）血糖檢測，控制血糖濃度<10.0mmol/L。（3）GDFT聯(lián)合α1腎上腺素能激動劑。

圍手術期炎癥控制有助于術后康復大型手術中，預防性給予烏司他丁、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對于抑制過強的炎性反應，加速術后康復進程具有重要價值。如何控制體液平衡圍手術期控制體液平衡是降低術后并發(fā)癥的基礎。GDFT+預防性縮血管藥物策略有助于維持術后患者血管內總容量水平接近術前生理狀態(tài)，而有效抗應激以及抗炎管理有助于預防血管內液體向間質轉移形成組織水腫，最終實現圍手術期體液零平衡的目標。

如何術后早期下地活動低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛能加快術后早期下地活動。（1）低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案可保證患者術后早期神志清醒、下地活動時VAS評分<3分、不影響患者的胃腸道功能、無術后惡心嘔吐等風險。（