護(hù)理不良急事件醫(yī)源性皮膚損傷：高危藥物外滲案例分析、應(yīng)急處理流程及防范措施

護(hù)理不良急事件醫(yī)源性皮膚損傷：高危藥物外滲案例分析、應(yīng)急處理流程及防范措施藥理作用顯著且迅速，若使用或操作不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物，稱(chēng)為高危藥物。19類(lèi)高危藥物，包括所有搶救藥物、麻醉劑、肌松藥、抗凝溶栓藥、催眠藥、細(xì)胞毒性藥、胰島素、靜脈用抗心律失常藥物、高濃度電解質(zhì)等，這些藥物在治療過(guò)程中輸液外滲常有發(fā)生。藥液外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。按照(IntravenousNursesSociety,INS)標(biāo)準(zhǔn)，藥液滲岀分為5級(jí)：0級(jí)：沒(méi)有癥狀。1級(jí)：皮膚發(fā)白，

水腫范圍的最大處直徑＜2.5cm,皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑為2.5?15.0cm,皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑＞15.0cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛。4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出；可有凹陷性水腫，皮膚變色、瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑＞15.0cm；循環(huán)障礙，疼痛程度可達(dá)中到重度。隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，因輸液外滲導(dǎo)致組織壞死而發(fā)生的醫(yī)療糾紛也越來(lái)越多，臨床高危藥物的管理直接影響著患者用藥的安全性，與患者的人身安全息息相關(guān)，是護(hù)理安全的一項(xiàng)重要內(nèi)容。因此提高病情觀察與判斷能力的同時(shí)，如何預(yù)防和減少輸液外滲的發(fā)生，外滲后積極處理預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生非常重要。舉例1.患者一般情況：患者，女性，85歲。診斷：心律失常，主訴發(fā)作性心悸3月，加重3天，既往患有糖尿病、高血壓，于今天9:05由急診輪椅推住心內(nèi)科病區(qū)。患者來(lái)時(shí)神志清，精神差，活動(dòng)能力好，醫(yī)囑給予甲級(jí)心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、給予抗凝防血栓及藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療，入院后對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育及用藥指導(dǎo)，并囑患者如有需求及時(shí)呼叫護(hù)士，輸液側(cè)肢體盡量減少活動(dòng)，

如有腫脹疼痛及時(shí)告知。2.事件發(fā)生經(jīng)過(guò)：9:45分遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液17ml+鹽酸胺碘酮注射液150mg緩慢靜脈推注，10:00藥物靜脈推注完畢，心電示波：房顫，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予5%葡萄糖注射液46ml+鹽酸胺碘酮注射液600mg以10ml/h的速度泵入，11:10護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)手背靜脈留置針穿刺處皮膚紅腫變硬、局部皮溫高，疑為藥物外滲，立即拔針，更換部位重新穿刺，皮膚外滲處給予毛巾包裹冰袋冰敷，14:00藥物外滲3小時(shí)后右側(cè)手背及前臂皮膚逐漸呈紫紅色，持續(xù)冷敷24小時(shí)后改用50%硫酸鎂濕熱敷.。第2天皮膚呈黑紫色有多個(gè)水皰，局部組織腫脹，用生理鹽水擦拭手背皮膚，1ml無(wú)菌注射器抽吸水皰中積液，外涂紅霉素軟膏，持續(xù)抬高右上肢，仔細(xì)觀察，記錄皮膚情況。第3天皮膚仍黑紫色，多處破潰并有黃色澄清液流出，局部仍腫脹明顯，用生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面后，一抹得外敷，隔日換藥觀察皮膚情況。兩周后壞死皮膚呈黑色，表面干燥，觸痛不敏感，且壞死層較厚，給予壞死組織表面劃痕，清創(chuàng)膠敷于壞死組織表面，以加快清創(chuàng)，安慰患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。3天后清創(chuàng)效果佳，壞死皮膚范圍有所縮小，而后給予定期換藥觀察創(chuàng)面，兩個(gè)月后創(chuàng)面愈合，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。3.本案例原因分析(1)

患者年齡較大，生理功能減退，對(duì)肢體的自控能力差，較容易造成針頭的異位。(2)

患者患有糖尿病，血管硬化，對(duì)疼痛的敏感度感覺(jué)較差。(3)

使用微量注射泵推注緩慢，藥物外滲時(shí)不易察覺(jué)。(4)

護(hù)士的防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)患者的巡視不夠及時(shí)。(5)

護(hù)士對(duì)患者及陪護(hù)的宣教不到位，未告知高危藥物外滲的后果嚴(yán)重性，未引起患者重視。1.患者一般情況：患者，女性，89歲診斷：肺部感染，主因發(fā)熱伴咳嗽1周，既往有腔隙性腦梗病史，右側(cè)橈骨骨折，收住急診科病房。入院評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，患者長(zhǎng)期臥床，全身水腫，低蛋白、低血色素，壓瘡危險(xiǎn)12分，屬中度危險(xiǎn)，已告知患者家屬，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情變化?；颊呷朐汉蟛樯?，血鉀值為2.9mmol/l，血鉀偏低，醫(yī)囑給予持續(xù)輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液，氯化鉀30ml加0.9%氯化鈉30ml，以10ml/h速度泵入。醫(yī)生建議留置中心靜脈導(dǎo)管微量注射泵持續(xù)泵入高危藥物，但家屬拒絕，遂遵醫(yī)囑采用右手背靜脈留置針泵入，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，外周循環(huán)不好，血管脆性高，靜脈條件差，輸入高滲藥液危險(xiǎn)性大，再次向患者家屬交待病情及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，家屬仍堅(jiān)持繼續(xù)使用外周靜脈留置針輸液。2.事件發(fā)生經(jīng)過(guò)：輸入液體10小時(shí)后，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者液體外滲，立即停止藥物靜脈泵入并報(bào)告醫(yī)生，拔除液路，發(fā)現(xiàn)右手背穿刺點(diǎn)上方1cm處出現(xiàn)2cmx2cm白色皰疹，給予抬高右上肢，50%硫酸鎂溶液持續(xù)濕敷24小時(shí)后，用1ml無(wú)菌注射器抽吸水皰中液體，涂抹多磺酸粘多糖乳膏，觀察患者皮膚情況，3天后患者水皰處皮膚結(jié)痂。3.

本案例原因分析(1)

患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，外周循環(huán)不好，血管脆性高。(2)

患者既往腦血管病史，可能存在痛溫覺(jué)障礙。(3)

輸入高濃度高滲藥物應(yīng)給予中心靜脈給藥，向家屬交待相關(guān)情況但遭到家屬拒絕，患者家屬缺乏對(duì)高危藥物外滲不良后果的認(rèn)識(shí)。(4)

護(hù)士的防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)患者采取高危藥物外滲的預(yù)防措施不夠。應(yīng)急處理流程發(fā)現(xiàn)高危藥物外滲→立即停止使用高滲藥物T→立即報(bào)告主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→了解藥物性質(zhì)→評(píng)估皮膚情況及外滲藥物量→局部皮膚濕敷或者封閉→抬高患肢T→記錄過(guò)程→禁止在外滲區(qū)域再次進(jìn)行穿刺→嚴(yán)密觀察皮膚情況→破潰感染時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予清創(chuàng)換藥處理→加強(qiáng)心理疏導(dǎo)→填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》逐級(jí)上報(bào)→查找原因—→制定改進(jìn)措施。原因分析靜脈外滲發(fā)生率陽(yáng)離子溶液占40%，高滲溶液占35%，血管活性藥物占20%，抗腫瘤藥物占5%。高危藥物外滲易發(fā)人群多為不會(huì)表達(dá)的嬰幼兒，感覺(jué)退鈍的老年人，麻醉未清醒者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的人，躁動(dòng)患者等。靜脈外滲臨床表現(xiàn)局部腫脹，疼痛為燒灼痛或刺痛，并逐漸加重高滲性藥液多為急性損害，易累及深部組織岀現(xiàn)紅斑、潰瘍、壞死等。1.

患者自身因素(1)

年齡因素：①嬰幼兒：由于嬰幼兒哭鬧、不配合，血管短且不直，能見(jiàn)的血管少，個(gè)別家長(zhǎng)緊張，護(hù)理人員的壓力無(wú)形中增加，給靜脈穿刺增加了難度；往往小兒外滲多于成人，小兒嚴(yán)重外滲也多于成人。②老年人：老年生理功能減退，行為容易失控，導(dǎo)致注射針頭容易移位；此外，老年人的自身?xiàng)l件使痛感減低，反應(yīng)遲鈍、皮膚松弛、靜脈脆弱增加也增加了藥液外滲的可能。(2)

無(wú)法溝通的患者：包括接受麻醉的患者、建立人工氣道的患者及使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷狀態(tài)的患者。此類(lèi)患者當(dāng)藥物發(fā)生外滲時(shí)，因患者無(wú)法表達(dá)痛苦的感覺(jué)導(dǎo)致藥物外滲難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。(3)

重癥患者：如休克、嚴(yán)重脫水、病危的患者，此類(lèi)患者由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生藥液外滲；同時(shí)患者病情危重，急救用藥物種類(lèi)繁多，多為高危藥品，同一靜脈通路滴注多種藥物，加大了對(duì)血管壁的壓力，從而增加了藥物外滲的機(jī)會(huì)。(4)

解剖部位因素：關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位由于活動(dòng)度大易造成藥液外滲；靜脈炎患者的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加容易發(fā)生外滲；外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲，而且一旦外滲會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷。此外，在同一部位長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注或反復(fù)多次穿刺也是發(fā)生藥物外滲的原因。2.

藥物因素藥物外滲引發(fā)局部組織壞死的多為高危藥物，多為危重患者治療用藥。主要有：①高滲性及陽(yáng)離子溶液，如：高滲葡萄糖、高滲鹽水、甘露醇、葡萄酸鈣等；②堿性溶液：碳酸氫鈉等；③血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等；④抗腫瘤化療藥物：阿霉素、絲裂霉素等；⑤其他：靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物、某些抗生素等刺激性大的藥物,這些藥物稱(chēng)為外滲的高危藥物，因?yàn)檫@些藥物一旦外滲，將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。3.

疾病因素①癌癥是外滲的危險(xiǎn)因素；②外周血管疾病，如動(dòng)脈血管硬化；③糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲；④上腔靜脈綜合征，由于上腔靜脈壓力髙，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲。4.

技術(shù)因素①靜脈穿刺的操作流程和操作方法不熟練，操作行為不正確或操作流程不科學(xué)、不規(guī)范，也是導(dǎo)致輸液過(guò)程中發(fā)生藥物外滲的原因之一。②對(duì)血管情況不了解，局部解剖位置不清楚，導(dǎo)致靜脈留置針一次穿刺不成功，同一靜脈反復(fù)穿刺后將軟管送入血管，造成血管壁的損傷，導(dǎo)致靜脈滴注過(guò)程中易發(fā)生外滲。③護(hù)理人員缺乏對(duì)藥物的性質(zhì)、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)，輸注藥物的濃度及速度不了解，在輸液途徑選擇上缺乏認(rèn)識(shí)，使用鋼針，鋼針外滲是留置針的2倍，在輸入高危藥物時(shí)應(yīng)盡量采用中心靜脈，在采用外周靜脈留置針時(shí)應(yīng)建立兩條靜脈通道交替使用。5.

認(rèn)知因素①護(hù)士對(duì)高危藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和評(píng)估能力不足，對(duì)高危藥物外滲的關(guān)注程度不夠，對(duì)高危藥物外滲造成的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)預(yù)防高危藥物外滲的相關(guān)措施掌握不全面。②患者家屬及陪護(hù)人員對(duì)患者輸注的高危藥物外滲危險(xiǎn)認(rèn)知力度不夠，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)疾病知識(shí)的理解，部分患者家屬及陪護(hù)人員對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏警惕性。防范措施(1)

盡量取得患者的配合，患者年齡較大或自控能力差時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視及觀察，輸注過(guò)程中注射部位如有腫脹或者疼痛能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告，及時(shí)給予對(duì)癥處理，使用微量注射泵時(shí)加強(qiáng)巡視病房，仔細(xì)觀察注射部位。(2)

提高靜脈穿刺一次成功率，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺一次成功率，穿刺時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)。已發(fā)生藥液外滲者不宜在此處遠(yuǎn)端再行穿刺，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。正確地選擇合適的靜脈，有計(jì)劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端至近端，使用高危藥物及微量注射泵時(shí)盡量使用靜脈留置針，使用靜脈留置針時(shí)選擇粗且直的血管。(3)

護(hù)士應(yīng)掌握藥物的性質(zhì)、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)，注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入高危藥物時(shí)，應(yīng)用靜脈留置針建立兩條靜脈通道，每隔2~3小時(shí)交替使用，以免藥液外滲造成局部組織壞死，輸注刺激性大的藥物時(shí)必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴注藥物。(4)

加強(qiáng)責(zé)任心，多巡視?；颊呤褂酶呶Ｋ幬飼r(shí)，必須每15~30分鐘巡視患者一次，注意患者的主訴及血管回血情況，局部有無(wú)腫脹表現(xiàn)等特別是危重患者，巡視時(shí)要檢查輸液部位。發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位。輸注容易引起組織壞死的藥物時(shí)要進(jìn)行床頭交接班。(5)

做好患者宣教，交待使用靜脈留置針的益處及保留