重癥營養(yǎng)支持治療課件

重癥病人的營養(yǎng)治療營養(yǎng)的不同階段的認識：名稱的改變代表理念的變化:

靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變:

人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學會)2008最新的理念：

FromCareToCure.從支持到治療。

啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)?。?！

1、恢復正常功能；2、防止胃腸道應急性損傷；3、防止病源微生物及毒素移位,MODS營養(yǎng)是治療的重要部分為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？

只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障）,防止細菌移位、應激性胃腸道損傷。目錄ICU病人胃腸功能障礙的流行病學調(diào)查法國的一個多中心研究MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453重癥病人胃腸功能障礙——原因低灌注（休克、膿毒癥）機械通氣炎癥因子電解質(zhì)紊亂:低鉀血癥、低鎂血癥高血糖疾病本身：MODS,嚴重的血流動力學紊亂,sepsis,腹腔間質(zhì)綜合癥藥物：兒茶酚胺、多巴胺、阿片類、丙泊酚腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！腸外營養(yǎng)僅用于：胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限，需要補充時危重病人營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)還是腸外?外科重癥病人：80%可耐受TEN

10%可接受混合形式EN+PN10%無法耐受EN，只能TPN.《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見》（2006）腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.P=0.0001腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率N=427(95%CI:-9%~+8%)死亡N=374(95%CI:-22%~+5%)感染并發(fā)癥N=170(95%CI:-57%~-3%)高血糖腹瀉N=252(95%CI:-26%~+18%)腸外營養(yǎng)風險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間P=0.004腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天LOS=LengthofhospitalStay住院時間PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.目錄早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）血液動力學相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩

在接下來的48—72小時達到目標水平(E級)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）相對于24h后開始EN，對患者臨床結(jié)局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY(C級)應盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標熱卡值。(C級)如果7～10d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級).成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761顧慮腸鳴音未聽到途徑尚未建立血流動力學不穩(wěn)定忘記腸鳴音在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761重癥病人營養(yǎng)途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中空腸造口經(jīng)腸瘺口等對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風

險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)目錄ICU病人腹瀉的常見原因病理生理基礎腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失調(diào)：抗生素相關腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術不良藥物：導瀉劑、含山梨糖醇的混懸糖漿等腹瀉—腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—預消化配方抗生素相關腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術添加消化酶或消化液回輸短肽吸收途徑的六大特點不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負擔起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受我們能做什么？監(jiān)測病因處理幽門后喂養(yǎng)（小腸喂養(yǎng)）適當?shù)闹苿┖拖?酶補充優(yōu)化輸注技術逐漸加大濃度消化液回輸、添加消化酶保證無菌、不變質(zhì)控制速度病例報告病情介紹張xx，男，84歲，體重60kg離休干部住院號：2331589主訴：反復胸悶、氣短10余年，加重伴咳嗽、咳痰一周2013－04－03收入我院老年病科

既往史高血壓約20年，最高180/110mmHg冠心病約15年，陳舊性下壁心肌梗死有吸煙史40余年，慢性咳嗽10余年2010年2月長期住老年病科2013-05-29因進食誤吸，呼吸困難2天轉(zhuǎn)入ICU入ICU時情況查體：T37.8℃，P116次/分，R28次/分，BP140/88mmHg，氧飽和度88-92%，兩肺呼吸音低，雙下肺聞及濕羅音

動脈血氣：pH7.486，Pco2

47.4，Po243.5，F(xiàn)I131血WBC18.6，N0.87，PLT237，Hb106，

CRP108，PCT0.89，Alb26.7胸部CT：雙肺感染，左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸壁塌陷

痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌

肺炎克雷伯氏菌入科診斷1、肺部感染并呼吸衰竭2、冠心病，陳舊性心肌梗死，心臟擴大，心功IV級3、高血壓病3級，極高危組，高心病，心功IV級4、低蛋白血癥5、慢性膽囊炎6、前列腺III°增生7、陳舊性腦梗死后遺癥期

第一階段營養(yǎng)治療患者入院時身高1.73m，56kg，BMI=18.73，入ICU時白蛋白26.7g/L，患者存在營養(yǎng)風險目前存在呼吸衰竭、代謝紊亂

入ICU初期以抗感染糾正呼吸衰竭為重點

暫不進行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應為每位入院患者在入院時及時進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應用能全力。入ICU第2天開始給予500ml，30ml/h,第4天給予1000ml,50ml/h,第7天給予1500ml,100ml/h.考慮急性應激期：“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）血白蛋白變化曲線日期第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療本患者能量目標量的計算：

目標量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者56kg，應給予1680-2128kcal。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，3月28日開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4月5日增至2000ml。胃腸功能漸恢復，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）。患者白蛋