產(chǎn)科失血性休克課件

產(chǎn)科失血性休克

的臨床表現(xiàn)及護理11

定義

病理生理

護理臨床表現(xiàn)

2定義病理護理臨床2定義由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程。分類：心源性、低血容量性、感染性、神經(jīng)源性、過敏性產(chǎn)后出血性休克：屬于低血容量休克，是指產(chǎn)后出血引起循環(huán)血量銳減所致的休克3定義由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細胞病理生理4病理生理4相對或絕對的有效循環(huán)血量減少，機體的組織細胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧性損害。在休克早期機體可動員防御系統(tǒng)，通過神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷害的組織，但如該休克因素持續(xù)存在或由此而引起的惡性循環(huán)不能阻斷時，機體失去代償能力，使原本有調(diào)節(jié)保護作用的神經(jīng)體液因素可發(fā)揮相反作用，使機體進一步缺血缺氧，導(dǎo)致細胞死亡。5相對或絕對的有效循環(huán)血量減少，機體的組織細胞處于低灌流狀

妊娠子宮壓迫靜脈，回心血量減少，下肢靜脈淤血，血流緩慢易誘發(fā)血栓。胎兒及其附屬物因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢進。原因產(chǎn)科特點易誘發(fā)DIC6原因產(chǎn)科特點易誘發(fā)DIC6臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)7

根據(jù)發(fā)生休克的原因和個人體質(zhì)的耐受性，失血量及速度而定。88輕度：休克早期，精神緊張、煩躁、惡心、心率加快110-120次/分、血壓正?；蛏缘汀⒚}壓差縮?。?0-40mmHg）-（4-5.33Kpa）、尿量正?；驕p少。中度：休克抑制期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇肢端發(fā)紫，出冷汗，脈細速達120-150次/分，脈壓差更低20-30mmHg（2.67-4Kpa），血壓下降比正常降低40-50mmHg（5.33-6.67Kpa），尿量＜25ml/h或無尿。重度：休克失代償期：血壓50/30mmHg以下，甚至0，脈快＞150/分，細弱，神志淡漠，瞳孔散大，對光反應(yīng)差，無尿9輕度：休克早期，精神緊張、煩躁、惡心、心率加快110-120休克分級

I級：出血占血容量15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血900-1000ml、心率中等增快。II級：出血占血容量20-35%≈70kg體重產(chǎn)婦失血

1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降II級:出血占血容量30-15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1800~2000ml休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、代酸、呼喊IV級：出血占血容量40-45%≈70kg體重產(chǎn)婦失血2500ml

以上，嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等10休克分級10休克的監(jiān)測

一般情況

神志表情

肢端溫度

皮膚色澤

血壓

脈搏

尿量

11休克的監(jiān)測11特殊監(jiān)測

CVP

正常值為5-10cmH2O，在低血壓情況下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加，高于20則表示有充血性心力衰竭，動態(tài)觀察較準(zhǔn)確。但CVP只反映右心房、右心室的壓力，不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。12特殊監(jiān)測12

Swan-Gans肺動脈漂浮導(dǎo)管法

將導(dǎo)管從肘靜脈插入上腔靜脈后，將氣囊充氣，使其隨血流經(jīng)右心房.右心室而進入肺動脈，測定肺動脈和肺毛細血管鍥壓(PCWP),可了解肺靜脈.左心房和左心室舒張末期的壓力及其容量前負荷，以此反映肺循環(huán)的阻力情況。肺動脈壓的正常值為10-22mmHg,PCWP為6-15mmHg,可指導(dǎo)補液，預(yù)防肺水腫，優(yōu)于CVP。但導(dǎo)管應(yīng)用有一定并發(fā)癥，技術(shù)要求高，留置在肺內(nèi)的時間不能超過72小時，應(yīng)用較少。

13Swan-Gans肺動脈漂浮導(dǎo)管法13動脈血氣分析

PaO2正常值為75-100mmHg，PaCO2為40mmHg，動脈血PH為7.35-7.45.通過血氣分析可了解肺功能和有無代酸。14動脈血氣分析14血小板<100*109纖維蛋白原<1.5g/l凝血酶原時間>15秒，或較正常對照值>3秒。DIC檢測15DIC檢測15處理

16處理16

統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因。17統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因一般治療

穩(wěn)定情緒，減少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg或安定10mg。平臥，保暖，給氧，導(dǎo)尿?？闪私饽I血流量及重要器官血流灌注情況。快速補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液。18一般治療18補液原則

先多后少，先快后慢，先鹽后糖。判斷失血量，決定補液量，原則上補充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補液量兩倍于失血量。19補液原則19

晶體膠體血制品補液成分20補液成分20首選平衡液

優(yōu)點：改善微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，增加心搏出量，回心血量，提高血壓，增加灌流。休克時大量組織間液進入血管床，可達2L以上，補充晶體液1-2小時后，僅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4進入組織間。速度

：15-20分鐘內(nèi)可輸1000ml,第一小時內(nèi)輸2000ml.中心靜脈壓監(jiān)測，防止肺水腫。21首選平衡液21林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉：當(dāng)血壓測不到或血壓10.7/6.6kPa持續(xù)2小時或二氧化碳結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%SB。每次不超過250ml,２４小時內(nèi)可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。22林格氏液22

補充晶體后再補膠體，低右，代血漿。優(yōu)點可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時間長，可以達到擴容的目的，但在復(fù)蘇初期僅輸入膠體并不擴充組織間液，也不補鈉，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時毛細血管滲透壓增高，使蛋白可從血管中滲出，利少弊多。一般先輸入1-2L晶體液后，再輸入0.5-1L膠體液。23補充晶體后再補膠體，低右，代血漿。優(yōu)點可以增加

休克期輸葡萄糖液無益，在缺氧情況下對糖的氧化能力降低，再輸入大量葡萄糖使糖氧化不全產(chǎn)生酮體，休克期兒茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖。而且糖被利用后僅剩下水而無擴容作用，故葡萄糖適用于血容量已補足，休克后期。葡萄糖液24葡萄糖液24

可補充丟失的血液，增加紅細胞，增加攜氧功能，補充血小板和其他凝血因子，補充血漿。昂貴，可感染病毒。最好新鮮全血，庫血需復(fù)溫，<30度，可使室顫，心跳驟停，PH6.8-6.9,抗凝劑枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合，每輸1000ml補鈣，注意防止酸中毒，高血鉀。輸庫血超過3000ml注意補充血小板1u/10Kg,冷沉淀1u/10Kg.輸血25輸血25血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量補足口渴有無頸靜脈充盈不良良好血壓下降接近正常脈壓下降<2.67KPa>4KPa尿量<30ml/h>30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、濕潤CVP下降>6cmH2O脈搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3~1:42:3電解質(zhì)鈉鉀下降，ALT/AST上升正常意識淡漠或昏迷清醒26血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量補足口渴有無頸靜血容量補足表現(xiàn)：

無口渴感，頸靜脈充盈良好，皮膚暖、干、紅潤，收縮壓≥90mmHg,脈壓差＞30mmHg，尿量＞30ml/h,脈有力，減慢，中心靜脈壓＞6cmH2O27血容量補足表現(xiàn)：27

血管解痙藥物是在充分補容基礎(chǔ)上應(yīng)用，CVP升高到正常范圍以上，休克無好轉(zhuǎn)。有交感神經(jīng)活動亢進表現(xiàn)（如蒼白脈壓小肢冷毛細血管充盈差）；休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高；有肺高壓及左心衰時。常用藥物有：多巴胺，阿托品，東莨菪堿，654-2，硝普鈉。血管活性藥物的應(yīng)用28血管活性藥物的應(yīng)用28

血管收縮藥物僅收縮血管，升高血壓，但不改善灌注，而且可使血管進一步收縮，使重要器官灌注降低，利少弊多，慎用。

29血管收縮藥物僅收縮血管，升高血壓，但不護心護腎抗菌素激素

其他30護心其他30護理措施⒈報告醫(yī)生，保暖、平臥，抬高下肢30°或中凹位遵醫(yī)囑面罩或鼻導(dǎo)管高流量給氧6--10L/min,保持呼吸道通暢。⒉用輸血器開放靜脈通路至少2條，最好用靜脈留置針，抽交叉配血并驗血常規(guī)。

3.對癥治療：首先查明出血原因。子宮收縮乏力給予按摩子宮同時給予收縮子宮藥物，胎盤胎膜殘留立即清宮，凝血功能障礙給予輸入血液制品，軟產(chǎn)道損傷立即修復(fù)縫合。

4.監(jiān)測生命體征及出血情況。31315.補充血容量：晶體、膠體、血液。先晶后膠，

先快速輸晶

體液1000ml，15-20分鐘內(nèi)輸入，在第一小時內(nèi)至少輸入2000ml，然后可輸入膠體液500-1000ml，如需輸血則輸全血，

補充血容量，輸入液體總量可達丟失的2-3倍?？焖佥斠汉?0-30分鐘評估，如心率＜90次/分，血壓↑，收縮壓

≥90mmHg,神志正常，尿量↑≥30ml/h,則可調(diào)整晶體液1000ml/6-8h滴注，并可用葡萄糖。如不改善則輸血、血管

活性物質(zhì)。6.糾正酸中毒。7.血管活性物質(zhì)：血管收縮藥一般不主張用，若要用，則應(yīng)

在擴容、糾酸的基礎(chǔ)上用。血管解痙藥物常用：多巴胺、酚

妥拉明、阿托品、東莨菪堿，山莨菪堿（654-2）8.利尿：留置尿管，監(jiān)測尿量。當(dāng)收縮壓上升到80mmHg尿量仍

少時可用速尿，20-40mg/次。當(dāng)心衰、肺水腫時也需用利尿

劑。9.強心：西地蘭。10.抗生素預(yù)防感染。325.補充血容量：晶體、膠體、血液。先晶后膠，先快速輸晶謝謝33謝謝33產(chǎn)科失血性休克

的臨床表現(xiàn)及護理341

定義

病理生理

護理臨床表現(xiàn)

35定義病理護理臨床2定義由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程。分類：心源性、低血容量性、感染性、神經(jīng)源性、過敏性產(chǎn)后出血性休克：屬于低血容量休克，是指產(chǎn)后出血引起循環(huán)血量銳減所致的休克36定義由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細胞病理生理37病理生理4相對或絕對的有效循環(huán)血量減少，機體的組織細胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧性損害。在休克早期機體可動員防御系統(tǒng)，通過神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷害的組織，但如該休克因素持續(xù)存在或由此而引起的惡性循環(huán)不能阻斷時，機體失去代償能力，使原本有調(diào)節(jié)保護作用的神經(jīng)體液因素可發(fā)揮相反作用，使機體進一步缺血缺氧，導(dǎo)致細胞死亡。38相對或絕對的有效循環(huán)血量減少，機體的組織細胞處于低灌流狀

妊娠子宮壓迫靜脈，回心血量減少，下肢靜脈淤血，血流緩慢易誘發(fā)血栓。胎兒及其附屬物因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢進。原因產(chǎn)科特點易誘發(fā)DIC39原因產(chǎn)科特點易誘發(fā)DIC6臨床表現(xiàn)40臨床表現(xiàn)7

根據(jù)發(fā)生休克的原因和個人體質(zhì)的耐受性，失血量及速度而定。418輕度：休克早期，精神緊張、煩躁、惡心、心率加快110-120次/分、血壓正?；蛏缘?、脈壓差縮?。?0-40mmHg）-（4-5.33Kpa）、尿量正?；驕p少。中度：休克抑制期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇肢端發(fā)紫，出冷汗，脈細速達120-150次/分，脈壓差更低20-30mmHg（2.67-4Kpa），血壓下降比正常降低40-50mmHg（5.33-6.67Kpa），尿量＜25ml/h或無尿。重度：休克失代償期：血壓50/30mmHg以下，甚至0，脈快＞150/分，細弱，神志淡漠，瞳孔散大，對光反應(yīng)差，無尿42輕度：休克早期，精神緊張、煩躁、惡心、心率加快110-120休克分級

I級：出血占血容量15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血900-1000ml、心率中等增快。II級：出血占血容量20-35%≈70kg體重產(chǎn)婦失血

1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降II級:出血占血容量30-15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1800~2000ml休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、代酸、呼喊IV級：出血占血容量40-45%≈70kg體重產(chǎn)婦失血2500ml

以上，嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等43休克分級10休克的監(jiān)測

一般情況

神志表情

肢端溫度

皮膚色澤

血壓

脈搏

尿量

44休克的監(jiān)測11特殊監(jiān)測

CVP

正常值為5-10cmH2O，在低血壓情況下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加，高于20則表示有充血性心力衰竭，動態(tài)觀察較準(zhǔn)確。但CVP只反映右心房、右心室的壓力，不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。45特殊監(jiān)測12

Swan-Gans肺動脈漂浮導(dǎo)管法

將導(dǎo)管從肘靜脈插入上腔靜脈后，將氣囊充氣，使其隨血流經(jīng)右心房.右心室而進入肺動脈，測定肺動脈和肺毛細血管鍥壓(PCWP),可了解肺靜脈.左心房和左心室舒張末期的壓力及其容量前負荷，以此反映肺循環(huán)的阻力情況。肺動脈壓的正常值為10-22mmHg,PCWP為6-15mmHg,可指導(dǎo)補液，預(yù)防肺水腫，優(yōu)于CVP。但導(dǎo)管應(yīng)用有一定并發(fā)癥，技術(shù)要求高，留置在肺內(nèi)的時間不能超過72小時，應(yīng)用較少。

46Swan-Gans肺動脈漂浮導(dǎo)管法13動脈血氣分析

PaO2正常值為75-100mmHg，PaCO2為40mmHg，動脈血PH為7.35-7.45.通過血氣分析可了解肺功能和有無代酸。47動脈血氣分析14血小板<100*109纖維蛋白原<1.5g/l凝血酶原時間>15秒，或較正常對照值>3秒。DIC檢測48DIC檢測15處理

49處理16

統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因。50統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因一般治療

穩(wěn)定情緒，減少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg或安定10mg。平臥，保暖，給氧，導(dǎo)尿?？闪私饽I血流量及重要器官血流灌注情況?？焖傺a充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液。51一般治療18補液原則

先多后少，先快后慢，先鹽后糖。判斷失血量，決定補液量，原則上補充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補液量兩倍于失血量。52補液原則19

晶體膠體血制品補液成分53補液成分20首選平衡液

優(yōu)點：改善微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，增加心搏出量，回心血量，提高血壓，增加灌流。休克時大量組織間液進入血管床，可達2L以上，補充晶體液1-2小時后，僅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4進入組織間。速度

：15-20分鐘內(nèi)可輸1000ml,第一小時內(nèi)輸2000ml.中心靜脈壓監(jiān)測，防止肺水腫。54首選平衡液21林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉：當(dāng)血壓測不到或血壓10.7/6.6kPa持續(xù)2小時或二氧化碳結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%SB。每次不超過250ml,２４小時內(nèi)可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。55林格氏液22

補充晶體后再補膠體，低右，代血漿。優(yōu)點可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時間長，可以達到擴容的目的，但在復(fù)蘇初期僅輸入膠體并不擴充組織間液，也不補鈉，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時毛細血管滲透壓增高，使蛋白可從血管中滲出，利少弊多。一般先輸入1-2L晶體液后，再輸入0.5-1L膠體液。56補充晶體后再補膠體，低右，代血漿。優(yōu)點可以增加

休克期輸葡萄糖液無益，在缺氧情況下對糖的氧化能力降低，再輸入大量葡萄糖使糖氧化不全產(chǎn)生酮體，休克期兒茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖。而且糖被利用后僅剩下水而無擴容作用，故葡萄糖適用于血容量已補足，休克后期。葡萄糖液57葡萄糖液24

可補充丟失的血液，增加紅細胞，增加攜氧功能，補充血小板和其他凝血因子，補充血漿。昂貴，可感染病毒。最好新鮮全血，庫血需復(fù)溫，<30度，可使室顫，心跳驟停，PH6.8-6.9,抗凝劑枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合，每輸1000ml補鈣，注意防止酸中毒，高血鉀。輸庫血超過3000ml注意補充血小板1u/10Kg,冷沉淀1u/10Kg.輸血58輸血25血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量補足口渴有無頸靜脈充盈不良良好血壓下降接近正常脈壓下降<2.67KPa>4KPa尿量<30ml/h>30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、濕潤CVP下降>6cmH2O脈搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3~1:42:3電解質(zhì)鈉鉀下降，ALT/AST上升正常意識淡漠或昏迷清醒59血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量補足口渴有無頸靜血容量補足表現(xiàn)：

無口渴感，頸靜脈充盈良好，皮膚暖、干、紅潤，收縮壓≥90mmHg,脈壓差＞30mmHg，尿量＞30ml/h,脈有力，減慢，中心靜脈壓＞6cmH2O60血容量補足表現(xiàn)：27

血管解痙藥物是在充分補容基礎(chǔ)上應(yīng)用，CVP升高到正常范圍以上，休克無好轉(zhuǎn)。有交感神經(jīng)活動亢進表現(xiàn)（如蒼白脈壓小肢冷毛細血管充盈差）；休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高；有肺高壓及左心衰時。常用藥物有：多