2型糖尿病規(guī)范管理課件

2型糖尿病患者隨訪規(guī)范管理2011版培訓(xùn)人：胡坤泉2型糖尿病患者隨訪規(guī)范管理2011版2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象（；對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，每年至少進(jìn)行4次的面對面隨訪。二）隨訪評(píng)估（；對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，每16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥（1）.測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪評(píng)估16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥（1（2）.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）.測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）.了解患者服藥情況。

二）隨訪評(píng)估二）隨訪評(píng)估。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）對患者進(jìn)行分類干預(yù)。（三）對患者進(jìn)行分類干預(yù)2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（四）健康體檢（四）健康體檢；（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、服務(wù)要求；四、服務(wù)要求2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。注；轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期;隨訪方式;1門診2家庭3電話癥狀;1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□體征;血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng);1未觸及2觸及□其他生活方式指導(dǎo);日吸煙量/支日飲酒量;/兩運(yùn)動(dòng);

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

主食;（克/天）/心理調(diào)整;1良好2一般3差□2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

輔助檢查;空腹血糖值

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性;1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng);1無2有□低血糖反應(yīng);1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類;1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況;藥物名稱1:用法用量:每日次每次mg藥物名稱2:用法用量:每日次每次mg藥物名稱3:用法用量:每日次每次mg胰島素:種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診:原因:機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

輔助檢查;糖尿病的規(guī)范管理填表說明1、本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。糖尿病的規(guī)范管理填表說明1、本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服糖尿病的規(guī)范管理填表說明日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。糖尿病的規(guī)范管理填表說明日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不糖尿病的規(guī)范管理填表說明4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。糖尿病的規(guī)范管理填表說明4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查糖尿病的規(guī)范管理填表說明8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。糖尿病的規(guī)范管理填表說明8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分糖尿病的規(guī)范管理填表說明9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。糖尿病的規(guī)范管理填表說明9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿?。菏怯蛇z傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮?huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病：分1型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%。1型糖尿病1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。2型糖尿病多見于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機(jī)體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿?。悍?型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)與2型糖尿病有關(guān)的因素

遺傳因素：和1型糖尿病類似，2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點(diǎn)。

肥胖：2型糖尿病的一個(gè)重要因素就是肥胖癥。身體中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他們比那些脂肪集中在臀部與大腿上的人更容易發(fā)生2型糖尿病。

年齡：年齡也是2型糖尿病的發(fā)病因素。有一半的2型糖尿患者多在55歲以后發(fā)病。

現(xiàn)代的生活方式：吃高熱量的食物和運(yùn)動(dòng)量的減少也能引起糖尿病。糖尿病相關(guān)知識(shí)與2型糖尿病有關(guān)的因素糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%*。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。

3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/l*。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。*在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病高危人群1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.5%之間。2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者。4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者。5、年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。6、常年不參加體力活動(dòng)。7、使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病高危人群至少每年2次查胰島功能（C肽分泌試驗(yàn)），早診早治。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病高危人群糖尿病相關(guān)知識(shí)足背動(dòng)脈：位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長伸肌腱與二趾長伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間），以雙手食指施加相同壓力，尋找并感知兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，如果搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常。對動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱的感知需要反復(fù)練習(xí)和細(xì)心體會(huì)，需要注意的是觸摸時(shí)指腹按壓足背的力量要適中，不可過強(qiáng)或過輕,以免將自己手指的搏動(dòng)誤認(rèn)為是足背動(dòng)脈搏動(dòng)。糖尿病相關(guān)知識(shí)足背動(dòng)脈：位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長伸肌腱與糖尿病相關(guān)知識(shí)足背動(dòng)脈博動(dòng)的臨床意義；研究證明，近50%的2型糖尿病患者可出現(xiàn)大血管并發(fā)癥，其病變可波及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。引發(fā)一系列并發(fā)癥，如；冠心病、腦中風(fēng)及下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞、壞疽等。一般情況下，下肢大動(dòng)脈病變有三個(gè)易發(fā)部位，即髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、脛動(dòng)脈，其中以股動(dòng)脈的發(fā)生率最高。

糖尿病相關(guān)知識(shí)足背動(dòng)脈博動(dòng)的臨床意義；糖尿病相關(guān)知識(shí)由于血管狹窄從輕到重往往需要8—10年或更長時(shí)間，所以對于血管控制不良或病史較長的糖尿病患者來說，其下肢大血管病變的發(fā)生率高且癥狀明顯。因此，專家建議；糖尿病患者每隔一段時(shí)間，用手摸摸兩側(cè)足背動(dòng)脈，感覺其博動(dòng)是否有力、是否一致，如果出現(xiàn)一側(cè)博動(dòng)有力而另一側(cè)無力，或者其博動(dòng)明顯減弱，應(yīng)考慮大動(dòng)脈病變及狹窄程度的可能。需采取積極干預(yù)措施；糖尿病患者預(yù)防下肢大血管病變，必須采??；降糖、調(diào)脂、降壓、戒煙、飲食調(diào)理和運(yùn)動(dòng)鍛煉等綜合干預(yù)措施。糖尿病相關(guān)知識(shí)由于血管狹窄從輕到重往往需要8—10年或更長時(shí)糖尿病相關(guān)知識(shí)糖化血紅蛋白：就是人體內(nèi)血紅蛋白的糖化比例，正常人的值為4%~6%，糖尿病患者因?yàn)檠巧撸虼似溲t蛋白的糖化比例也會(huì)明顯升高，超過6%。通過測定血液中糖化血紅蛋白的含量，從而了解患者的健康狀況。臨床研究一般以糖化血紅蛋白正常值：<6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，也就是說凡檢查的人正常值只要維持在這樣的范圍之內(nèi)，就可以定論其正常值標(biāo)準(zhǔn)了。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖化血紅蛋白：就是人體內(nèi)血紅蛋白的糖化比例，正糖尿病相關(guān)知識(shí)糖化血紅蛋白的臨床意義：

1、作為糖尿病患者長期血糖控制的評(píng)價(jià)指標(biāo)；糖化血紅蛋白（HbA1c）的測定目的在于消除波動(dòng)的血糖對病情的控制觀察的影響，因而對血糖波動(dòng)較大的Ⅰ型糖尿病患者，測定糖化血紅蛋白（HbA1c）是一個(gè)有價(jià)值的血糖控制指標(biāo)。對于2型糖尿病患者，血糖和尿糖測定較簡單和經(jīng)濟(jì)，且能較可靠地反映病情的控制，故測定糖化血紅蛋白（HbA1c）的意義低于1型患者，但可作為輔助檢查，用于判定口服藥是否失效而須用胰島素治療。

2、有助于對糖尿病慢性并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)；血糖測定只代表即刻的血糖水平，提示患者當(dāng)時(shí)的身體狀況，并不能作為評(píng)價(jià)疾病控制程度的指標(biāo)。

糖尿病相關(guān)知識(shí)糖化血紅蛋白的臨床意義：

謝謝大家

2型糖尿病患者隨訪規(guī)范管理2011版培訓(xùn)人：胡坤泉2型糖尿病患者隨訪規(guī)范管理2011版2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象（；對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，每年至少進(jìn)行4次的面對面隨訪。二）隨訪評(píng)估（；對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，每16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥（1）.測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪評(píng)估16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥（1（2）.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）.測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）.了解患者服藥情況。

二）隨訪評(píng)估二）隨訪評(píng)估。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）對患者進(jìn)行分類干預(yù)。（三）對患者進(jìn)行分類干預(yù)2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（四）健康體檢（四）健康體檢；（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、服務(wù)要求；四、服務(wù)要求2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。注；轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期;隨訪方式;1門診2家庭3電話癥狀;1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□體征;血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng);1未觸及2觸及□其他生活方式指導(dǎo);日吸煙量/支日飲酒量;/兩運(yùn)動(dòng);

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

主食;（克/天）/心理調(diào)整;1良好2一般3差□2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

輔助檢查;空腹血糖值

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性;1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng);1無2有□低血糖反應(yīng);1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類;1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況;藥物名稱1:用法用量:每日次每次mg藥物名稱2:用法用量:每日次每次mg藥物名稱3:用法用量:每日次每次mg胰島素:種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診:原因:機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

輔助檢查;糖尿病的規(guī)范管理填表說明1、本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。糖尿病的規(guī)范管理填表說明1、本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服糖尿病的規(guī)范管理填表說明日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。糖尿病的規(guī)范管理填表說明日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不糖尿病的規(guī)范管理填表說明4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。糖尿病的規(guī)范管理填表說明4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查糖尿病的規(guī)范管理填表說明8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。糖尿病的規(guī)范管理填表說明8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分糖尿病的規(guī)范管理填表說明9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。糖尿病的規(guī)范管理填表說明9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病：是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿病（血糖）一旦控制不好會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病：分1型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%。1型糖尿病1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。2型糖尿病多見于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機(jī)體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿?。悍?型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)與2型糖尿病有關(guān)的因素

遺傳因素：和1型糖尿病類似，2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點(diǎn)。

肥胖：2型糖尿病的一個(gè)重要因素就是肥胖癥。身體中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他們比那些脂肪集中在臀部與大腿上的人更容易發(fā)生2型糖尿病。

年齡：年齡也是2型糖尿病的發(fā)病因素。有一半的2型糖尿患者多在55歲以后發(fā)病。

現(xiàn)代的生活方式：吃高熱量的食物和運(yùn)動(dòng)量的減少也能引起糖尿病。糖尿病相關(guān)知識(shí)與2型糖尿病有關(guān)的因素糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%*。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。

3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/l*。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。*在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病相關(guān)知識(shí)糖尿病高危人群1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.5%之間。2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者。4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者。5、