《提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率》骨科品管圈成果匯報(bào)-pp課件

提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率骨科二病區(qū)PDCA提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率骨科二病區(qū)PDCAPLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定主題選定編號(hào)備選主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目總計(jì)排序選定重要性迫切性圈能力得分1提高交班本書寫及時(shí)率4628501243

2降低圍術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率4442421282

3降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率5024321065

4提高科室無菌器械包正確使用率343226927

5提高手衛(wèi)生執(zhí)行率4628301046

6提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率5050321321

7提高醫(yī)療垃圾分類正確率4028421104

主題選定編號(hào)備選主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目總計(jì)排序選定重要性迫切性圈能力得選題理由提高患者手術(shù)部位標(biāo)示率，減少手術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛盾。有效控制患者手術(shù)安全隱患，健全手術(shù)部位標(biāo)示規(guī)范，三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建嚴(yán)格要求項(xiàng)目。提高手術(shù)安全意識(shí)，防止手術(shù)病人、手術(shù)方式、手術(shù)部位錯(cuò)誤的有效措施。選題理由提高患者手術(shù)部位標(biāo)示率，減少手術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛一例患者由于術(shù)前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認(rèn)為沒必要行術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。身邊的問題一例患者由于術(shù)前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認(rèn)為沒必要行術(shù)一例術(shù)前已行患肢石膏外固定制動(dòng)的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面行術(shù)前標(biāo)識(shí)，未在皮膚表面行手術(shù)標(biāo)識(shí)。身邊的問題一例術(shù)前已行患肢石膏外固定制動(dòng)的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面手術(shù)室術(shù)前接送病人交接表上沒有手術(shù)標(biāo)識(shí)檢查核對(duì)的項(xiàng)目。身邊的問題手術(shù)室術(shù)前接送病人交接表上沒有手術(shù)標(biāo)識(shí)檢查核對(duì)的項(xiàng)目。身邊的做什么what時(shí)間起止whenwho

步驟5月6月7月8月誰負(fù)責(zé)W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W17W185.15.85.155.225.296.56.126.196.267.37.107.177.247.318.78.148.218.28

組圈

陳士軍Plan主題選定

付艷超活動(dòng)計(jì)劃擬定

陳芳現(xiàn)況把握

洪宇目標(biāo)設(shè)定

陳士軍解析

陳士軍對(duì)策擬定

陳士軍Do對(duì)策實(shí)施

陳芳Check效果確認(rèn)

嚴(yán)宏偉Act標(biāo)準(zhǔn)化

付艷超討論改善

陳士軍備注計(jì)劃線計(jì)劃擬定（甘特圖）實(shí)際線做什么what時(shí)間起止whenwho步驟5月6月7月8月誰科室討論并設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)查檢表科室討論并設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)檢表設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)檢表相關(guān)定義及衡量指標(biāo)為保證手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式的正確，確保手術(shù)患者的安全。防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別錯(cuò)誤,在病人被推上手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生在手術(shù)部位用專用筆畫上的標(biāo)識(shí)。規(guī)范標(biāo)記：有標(biāo)示、使用規(guī)范標(biāo)示筆、標(biāo)示清晰、標(biāo)記符號(hào)正確定義衡量指標(biāo)手術(shù)部位標(biāo)記人次實(shí)施手術(shù)的總?cè)藬?shù)100%相關(guān)定義及衡量指標(biāo)為保證手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式的正確，現(xiàn)況分析手術(shù)部位標(biāo)示率調(diào)查時(shí)間：7.1-7.15總手術(shù)例數(shù)：15手術(shù)部位標(biāo)示率為：66.67%標(biāo)記例數(shù)：10現(xiàn)況分析手術(shù)部位標(biāo)示率調(diào)查時(shí)間：7.1-7.15總手術(shù)數(shù)據(jù)收集表標(biāo)本不合格項(xiàng)目7.1-7.15百分比手術(shù)患者總數(shù)15有標(biāo)記例數(shù)1066.67%未標(biāo)記例數(shù)5現(xiàn)狀把握調(diào)查對(duì)象：2017.7.1——7.15骨二病區(qū)所有進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施手術(shù)患者

數(shù)據(jù)收集表標(biāo)本不合格項(xiàng)目7.1-7.15百分比手術(shù)患者總數(shù)1手術(shù)患者都有標(biāo)識(shí)目標(biāo)設(shè)定標(biāo)識(shí)正確手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率達(dá)到100%手術(shù)患者都有標(biāo)識(shí)目標(biāo)設(shè)定標(biāo)識(shí)正確手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率達(dá)到100%原因分析制表目的：原因分析護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)交接護(hù)工患者醫(yī)生時(shí)間料人環(huán)未接受標(biāo)識(shí)培訓(xùn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率低標(biāo)識(shí)筆法制度不在病房未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前標(biāo)記制度未領(lǐng)標(biāo)識(shí)筆重視不夠未認(rèn)真對(duì)待未及時(shí)核對(duì)未嚴(yán)格要求洗澡將標(biāo)記洗掉病歷病歷未及時(shí)打印巡回護(hù)士無法核對(duì)手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)手術(shù)室未核對(duì)未固定標(biāo)識(shí)時(shí)間未培訓(xùn)相關(guān)制度醫(yī)患溝通制度未落實(shí)對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉無標(biāo)識(shí)筆標(biāo)識(shí)筆顏色易消除隱私部位標(biāo)記不愿接受急診手術(shù)未標(biāo)示原因分析制表目的：原因分析護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)交接護(hù)工患者醫(yī)生時(shí)間料人環(huán)要因評(píng)價(jià)表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么影響）編號(hào)項(xiàng)目原因陳士軍陳芳韓業(yè)福嚴(yán)宏偉付艷超楊威洪宇羅先玲潘文賀姍姍合計(jì)總分選擇注記1醫(yī)生重視不夠553353535340

2未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前標(biāo)記制度535555533140

3未領(lǐng)標(biāo)識(shí)筆111313111114

4不知曉正確標(biāo)記時(shí)間335555555546

5護(hù)士查對(duì)制度落實(shí)不嚴(yán)格353533311330

6未認(rèn)真對(duì)待113131511118

7病人、家屬隱私部位拒絕標(biāo)識(shí)133111111114

8洗澡時(shí)標(biāo)識(shí)褪掉333353533334

9未在病房331111311116

10標(biāo)識(shí)筆無標(biāo)識(shí)筆331113311118

11標(biāo)識(shí)筆顏色易消除11111111111012制度未培訓(xùn)相關(guān)制度331113131320

13

醫(yī)患溝通制度未落實(shí)333331111322

14風(fēng)險(xiǎn)對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉55555333334015交接手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)553333553338

16手術(shù)室未核對(duì)11111113331617時(shí)間

未固定標(biāo)識(shí)時(shí)間131111111112

急診手術(shù)未標(biāo)示11111113331618病歷病歷未及時(shí)打印11111111111019巡回護(hù)士無法核對(duì)311111111112選擇項(xiàng)目之標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)＝圈員數(shù)＊5分＊0.8(利用8020法則）要因評(píng)價(jià)表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率真因選擇表（真因占率）+28原則標(biāo)記率原因票數(shù)統(tǒng)計(jì)占率累計(jì)百分比

0%手術(shù)醫(yī)生不重視932.14%32.14%未嚴(yán)格執(zhí)行制度725%57.14%手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)621.4278.56%不知曉正確的標(biāo)記時(shí)間414.2892.84%對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉27.16%100.00%合計(jì)28

真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率真因選擇表（真因占率）+28原則真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率（柏拉圖）真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率（柏拉圖）對(duì)策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術(shù)醫(yī)生不重視1、案例學(xué)習(xí)進(jìn)行警示教育。2、標(biāo)記筆人手一支，定期發(fā)放。3、向患者/家屬宣教手術(shù)標(biāo)記的重要意義。未嚴(yán)格執(zhí)行制度1、加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的培訓(xùn)。2、組織學(xué)習(xí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)查對(duì)制度。3、完善手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)流程。手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)溝通，嚴(yán)格把關(guān)，未做手術(shù)部位或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤不得入手術(shù)室。不知曉正確的標(biāo)記時(shí)間規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行時(shí)間，術(shù)前1日病房?jī)?nèi)或進(jìn)入手術(shù)室前。對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉各相關(guān)科室應(yīng)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。病區(qū)護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)也要核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)未做標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤及時(shí)提醒醫(yī)生做好標(biāo)識(shí)。對(duì)策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術(shù)醫(yī)生不重視1、案例學(xué)習(xí)進(jìn)行警示DO第二部分對(duì)策實(shí)施DO第二部分對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施：1、案例學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育2、標(biāo)識(shí)筆人手一支3、加強(qiáng)查對(duì)制度的落實(shí)4、與患者/家屬共同參與手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，囑其術(shù)前清洗時(shí)不要將標(biāo)識(shí)洗掉負(fù)責(zé)人：陳士軍實(shí)施時(shí)間：2017-6-19——2017-6-26加強(qiáng)考核，醫(yī)務(wù)科定期不定時(shí)抽查手術(shù)標(biāo)記情況。改善前：手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不重視，自認(rèn)為不標(biāo)記也沒關(guān)系，未對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前標(biāo)識(shí)。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師實(shí)施步驟：1、加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師標(biāo)識(shí)意識(shí)2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，共同參與3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的意識(shí)對(duì)策一DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策一對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：加強(qiáng)考核，醫(yī)務(wù)科定期不定時(shí)抽查手術(shù)標(biāo)記情況。改善前警示教育警示教育警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)兩個(gè)患兒做手術(shù)時(shí)，錯(cuò)將患有心臟病需做心臟修補(bǔ)手術(shù)的4歲兒童徐某做了扁桃體摘除；而對(duì)扁桃體肥大需做摘除手術(shù)的5歲兒童劉某卻做了心臟修補(bǔ)手術(shù)。美國(guó)羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術(shù)的患者的手術(shù)部位弄錯(cuò)?；颊吆呈呛毕商疑澈?zhèn)群合村村民，2015年11月16日住進(jìn)仙桃市第一人民醫(yī)院，被診斷為左側(cè)腹股溝疝氣，協(xié)議進(jìn)行手術(shù)治療。18日上午，該院醫(yī)生對(duì)胡某進(jìn)行了疝氣手術(shù)，由于麻醉原因，手術(shù)當(dāng)天胡某未覺異常，次日早上，主刀醫(yī)生告知，她的右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)兩個(gè)患兒對(duì)策實(shí)施：1、加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的培訓(xùn)2、組織學(xué)習(xí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)查對(duì)制度3、完善手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)流程負(fù)責(zé)人：陳士軍、陳芳實(shí)施時(shí)間：2017-6-26——2017-7-3科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓(xùn)筆記改善前：科室醫(yī)生、護(hù)士及手術(shù)室護(hù)工未認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，未正規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室護(hù)工實(shí)施步驟：1、進(jìn)行規(guī)章制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)2、制作標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)示培訓(xùn)手冊(cè)3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度對(duì)策二DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策二對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓(xùn)筆記改善前：科對(duì)策實(shí)施：1、與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)溝通，嚴(yán)格把關(guān)，未做手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不得入手術(shù)室2、同時(shí)在手術(shù)病人交接登記表中加入手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：陳士軍、黃鸝鳴實(shí)施時(shí)間：2017-7-3——2017-7-10收集日常工作意見反饋改善前：手術(shù)室病人交接登記表中無手術(shù)標(biāo)識(shí)核對(duì)項(xiàng)目，且未作標(biāo)記的患者也未取消手術(shù)。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、護(hù)工實(shí)施步驟：1、與手術(shù)室聯(lián)系、溝通2、改進(jìn)手術(shù)病人交接登記表3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)與手術(shù)室的溝通協(xié)作對(duì)策三DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策三對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：收集日常工作意見反饋改善前：手術(shù)室病人交接登記表中對(duì)策實(shí)施：規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行時(shí)間為手術(shù)當(dāng)日早晨查房時(shí)或進(jìn)入手術(shù)室前，并由管床醫(yī)生親自進(jìn)行。負(fù)責(zé)人：陳士軍實(shí)施時(shí)間：2017-7-10——2017-7-17科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)時(shí)間不統(tǒng)一，手術(shù)醫(yī)師標(biāo)識(shí)隨心所欲。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師實(shí)施步驟：1、征求科室各醫(yī)師意見，擬定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、規(guī)范標(biāo)識(shí)時(shí)間3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行時(shí)間對(duì)策四DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策四對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術(shù)部位標(biāo)對(duì)策實(shí)施：1、組織科室所有護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)2、病區(qū)護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)需核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)未做標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤及時(shí)提醒醫(yī)生正確標(biāo)識(shí)負(fù)責(zé)人：陳士軍、陳芳實(shí)施時(shí)間：2017-7-17——2017-7-24護(hù)士長(zhǎng)檢查、督導(dǎo)完成情況改善前：科室護(hù)士對(duì)手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)不知曉。改善對(duì)象：科室護(hù)士實(shí)施步驟：1、科內(nèi)組織相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)作3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)對(duì)策五DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策五對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：護(hù)士長(zhǎng)檢查、督導(dǎo)完成情況改善前：科室護(hù)士對(duì)手術(shù)部位CHECK第三部分效果評(píng)價(jià)CHECK第三部分效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2017.7.1——8.31骨二病區(qū)所有進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施手術(shù)患者數(shù)據(jù)收集表7.1-7.157.16-7.318.1-8.31手術(shù)患者數(shù)151053有標(biāo)記例數(shù)10851未標(biāo)記例數(shù)522標(biāo)記率66.67%80%96.23%效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2017.7.1——8.31骨二病區(qū)所有進(jìn)效果評(píng)價(jià)（有形成果）效果評(píng)價(jià)（有形成果）效果評(píng)價(jià)（無形成果）評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前平均分活動(dòng)后平均分正/負(fù)向1.工作積極性313.1474.7↑2.團(tuán)隊(duì)凝聚力343.4464.6↑3.改善工作理念303.0454.5↑4.解決問題的思緒323.2454.5↑5.團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神383.8494.9↑6.交流溝通能力353.5474.7↑7.工作成就感333.3464.6↑8.PDCA管理工具運(yùn)用262.6434.3↑效果評(píng)價(jià)（無形成果）評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前平均分活動(dòng)后平均分正/負(fù)向ACTION第四部分標(biāo)準(zhǔn)化長(zhǎng)效推行機(jī)制持續(xù)改進(jìn)ACTION第四部分標(biāo)準(zhǔn)化長(zhǎng)效推行機(jī)制持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化（流程圖）確定手術(shù)患者、家屬與經(jīng)治醫(yī)生共同參與部位標(biāo)示病房護(hù)士核對(duì)確認(rèn)標(biāo)示手術(shù)室工作人員核對(duì)確認(rèn)標(biāo)示手術(shù)室護(hù)士核對(duì)確認(rèn)標(biāo)示醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同核對(duì)確認(rèn)標(biāo)示麻醉，開始手術(shù)正確是錯(cuò)誤否手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)流程標(biāo)準(zhǔn)化確定手術(shù)患者、家屬與經(jīng)治醫(yī)生共同參與部位標(biāo)示病房護(hù)士核標(biāo)準(zhǔn)化（工作流程）手術(shù)部位規(guī)范標(biāo)示工作流程公安縣人民醫(yī)院骨科制定日：2017.8.15流程責(zé)任崗位工作要求確定手術(shù)經(jīng)管醫(yī)生簽署手術(shù)同意書后,到病房.行手術(shù)部位標(biāo)示經(jīng)管醫(yī)生、患者及家屬經(jīng)管醫(yī)生與患者及家屬共同參與手術(shù)部位標(biāo)示核對(duì)確認(rèn)病房護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)核對(duì)確認(rèn)經(jīng)管醫(yī)生是否對(duì)患者行手術(shù)部位標(biāo)示，如未標(biāo)示聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生行手術(shù)部位標(biāo)示。核對(duì)確認(rèn)手術(shù)室工作人員手術(shù)室工作人員于術(shù)日持手術(shù)通知單到病房與病房護(hù)士共同核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)示。如未標(biāo)示聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生行手術(shù)部位標(biāo)示。核對(duì)確認(rèn)手術(shù)護(hù)士患者入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士持手術(shù)同意書進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示核對(duì)確認(rèn)。如未規(guī)范標(biāo)示聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生行規(guī)范標(biāo)示。核對(duì)確認(rèn)手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)生三方共同核對(duì)確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示，開始手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)化（工作流程）手術(shù)部位規(guī)范標(biāo)示工作流程公安縣人民醫(yī)院骨科持續(xù)改進(jìn)下一階段持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范率活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定積極思考，發(fā)現(xiàn)問題多，能選出較為重要的需要改善的主題以后挑戰(zhàn)更具意義的主題，如提高患者、醫(yī)生滿意率為基礎(chǔ)的主題，提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)形象，現(xiàn)狀把握制作查檢表，收集客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)加以分析，把握改善重點(diǎn)在制作查檢表各個(gè)因素考慮要更加全面和深入目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定明確，發(fā)揮集體智慧，努力達(dá)到相信自己，相信團(tuán)隊(duì)的力量，繼續(xù)保持解析能對(duì)問題找出真因，要因，把握重點(diǎn)解析更加深入和全面對(duì)策實(shí)施頭腦風(fēng)暴，集思廣益，能以最經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單的方法解決問題，達(dá)成良好的效果。保證各項(xiàng)對(duì)策的實(shí)施，保證對(duì)策的持續(xù)有效效果確認(rèn)能以數(shù)據(jù)來證明存在問題的改善效果確保改善效果的持續(xù)性標(biāo)準(zhǔn)化簡(jiǎn)易可行，并將日常工作標(biāo)準(zhǔn)化將改善對(duì)策有效落實(shí)持續(xù)改進(jìn)下一階段持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范率活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)《提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率》骨科品管圈成果匯報(bào)--pp課件感謝聆聽骨科二病區(qū)感謝聆聽骨科二病區(qū)提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率骨科二病區(qū)PDCA提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率骨科二病區(qū)PDCAPLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定主題選定編號(hào)備選主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目總計(jì)排序選定重要性迫切性圈能力得分1提高交班本書寫及時(shí)率4628501243

2降低圍術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率4442421282

3降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率5024321065

4提高科室無菌器械包正確使用率343226927

5提高手衛(wèi)生執(zhí)行率4628301046

6提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率5050321321

7提高醫(yī)療垃圾分類正確率4028421104

主題選定編號(hào)備選主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目總計(jì)排序選定重要性迫切性圈能力得選題理由提高患者手術(shù)部位標(biāo)示率，減少手術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛盾。有效控制患者手術(shù)安全隱患，健全手術(shù)部位標(biāo)示規(guī)范，三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建嚴(yán)格要求項(xiàng)目。提高手術(shù)安全意識(shí)，防止手術(shù)病人、手術(shù)方式、手術(shù)部位錯(cuò)誤的有效措施。選題理由提高患者手術(shù)部位標(biāo)示率，減少手術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛一例患者由于術(shù)前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認(rèn)為沒必要行術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。身邊的問題一例患者由于術(shù)前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認(rèn)為沒必要行術(shù)一例術(shù)前已行患肢石膏外固定制動(dòng)的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面行術(shù)前標(biāo)識(shí)，未在皮膚表面行手術(shù)標(biāo)識(shí)。身邊的問題一例術(shù)前已行患肢石膏外固定制動(dòng)的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面手術(shù)室術(shù)前接送病人交接表上沒有手術(shù)標(biāo)識(shí)檢查核對(duì)的項(xiàng)目。身邊的問題手術(shù)室術(shù)前接送病人交接表上沒有手術(shù)標(biāo)識(shí)檢查核對(duì)的項(xiàng)目。身邊的做什么what時(shí)間起止whenwho

步驟5月6月7月8月誰負(fù)責(zé)W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W17W185.15.85.155.225.296.56.126.196.267.37.107.177.247.318.78.148.218.28

組圈

陳士軍Plan主題選定

付艷超活動(dòng)計(jì)劃擬定

陳芳現(xiàn)況把握

洪宇目標(biāo)設(shè)定

陳士軍解析

陳士軍對(duì)策擬定

陳士軍Do對(duì)策實(shí)施

陳芳Check效果確認(rèn)

嚴(yán)宏偉Act標(biāo)準(zhǔn)化

付艷超討論改善

陳士軍備注計(jì)劃線計(jì)劃擬定（甘特圖）實(shí)際線做什么what時(shí)間起止whenwho步驟5月6月7月8月誰科室討論并設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)查檢表科室討論并設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)檢表設(shè)計(jì)查檢表設(shè)計(jì)檢表相關(guān)定義及衡量指標(biāo)為保證手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式的正確，確保手術(shù)患者的安全。防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別錯(cuò)誤,在病人被推上手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生在手術(shù)部位用專用筆畫上的標(biāo)識(shí)。規(guī)范標(biāo)記：有標(biāo)示、使用規(guī)范標(biāo)示筆、標(biāo)示清晰、標(biāo)記符號(hào)正確定義衡量指標(biāo)手術(shù)部位標(biāo)記人次實(shí)施手術(shù)的總?cè)藬?shù)100%相關(guān)定義及衡量指標(biāo)為保證手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式的正確，現(xiàn)況分析手術(shù)部位標(biāo)示率調(diào)查時(shí)間：7.1-7.15總手術(shù)例數(shù)：15手術(shù)部位標(biāo)示率為：66.67%標(biāo)記例數(shù)：10現(xiàn)況分析手術(shù)部位標(biāo)示率調(diào)查時(shí)間：7.1-7.15總手術(shù)數(shù)據(jù)收集表標(biāo)本不合格項(xiàng)目7.1-7.15百分比手術(shù)患者總數(shù)15有標(biāo)記例數(shù)1066.67%未標(biāo)記例數(shù)5現(xiàn)狀把握調(diào)查對(duì)象：2017.7.1——7.15骨二病區(qū)所有進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施手術(shù)患者

數(shù)據(jù)收集表標(biāo)本不合格項(xiàng)目7.1-7.15百分比手術(shù)患者總數(shù)1手術(shù)患者都有標(biāo)識(shí)目標(biāo)設(shè)定標(biāo)識(shí)正確手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率達(dá)到100%手術(shù)患者都有標(biāo)識(shí)目標(biāo)設(shè)定標(biāo)識(shí)正確手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率達(dá)到100%原因分析制表目的：原因分析護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)交接護(hù)工患者醫(yī)生時(shí)間料人環(huán)未接受標(biāo)識(shí)培訓(xùn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率低標(biāo)識(shí)筆法制度不在病房未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前標(biāo)記制度未領(lǐng)標(biāo)識(shí)筆重視不夠未認(rèn)真對(duì)待未及時(shí)核對(duì)未嚴(yán)格要求洗澡將標(biāo)記洗掉病歷病歷未及時(shí)打印巡回護(hù)士無法核對(duì)手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)手術(shù)室未核對(duì)未固定標(biāo)識(shí)時(shí)間未培訓(xùn)相關(guān)制度醫(yī)患溝通制度未落實(shí)對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉無標(biāo)識(shí)筆標(biāo)識(shí)筆顏色易消除隱私部位標(biāo)記不愿接受急診手術(shù)未標(biāo)示原因分析制表目的：原因分析護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)交接護(hù)工患者醫(yī)生時(shí)間料人環(huán)要因評(píng)價(jià)表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么影響）編號(hào)項(xiàng)目原因陳士軍陳芳韓業(yè)福嚴(yán)宏偉付艷超楊威洪宇羅先玲潘文賀姍姍合計(jì)總分選擇注記1醫(yī)生重視不夠553353535340

2未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前標(biāo)記制度535555533140

3未領(lǐng)標(biāo)識(shí)筆111313111114

4不知曉正確標(biāo)記時(shí)間335555555546

5護(hù)士查對(duì)制度落實(shí)不嚴(yán)格353533311330

6未認(rèn)真對(duì)待113131511118

7病人、家屬隱私部位拒絕標(biāo)識(shí)133111111114

8洗澡時(shí)標(biāo)識(shí)褪掉333353533334

9未在病房331111311116

10標(biāo)識(shí)筆無標(biāo)識(shí)筆331113311118

11標(biāo)識(shí)筆顏色易消除11111111111012制度未培訓(xùn)相關(guān)制度331113131320

13

醫(yī)患溝通制度未落實(shí)333331111322

14風(fēng)險(xiǎn)對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉55555333334015交接手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)553333553338

16手術(shù)室未核對(duì)11111113331617時(shí)間

未固定標(biāo)識(shí)時(shí)間131111111112

急診手術(shù)未標(biāo)示11111113331618病歷病歷未及時(shí)打印11111111111019巡回護(hù)士無法核對(duì)311111111112選擇項(xiàng)目之標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)＝圈員數(shù)＊5分＊0.8(利用8020法則）要因評(píng)價(jià)表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率真因選擇表（真因占率）+28原則標(biāo)記率原因票數(shù)統(tǒng)計(jì)占率累計(jì)百分比

0%手術(shù)醫(yī)生不重視932.14%32.14%未嚴(yán)格執(zhí)行制度725%57.14%手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)621.4278.56%不知曉正確的標(biāo)記時(shí)間414.2892.84%對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉27.16%100.00%合計(jì)28

真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率真因選擇表（真因占率）+28原則真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率（柏拉圖）真因統(tǒng)計(jì)表——標(biāo)記率（柏拉圖）對(duì)策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術(shù)醫(yī)生不重視1、案例學(xué)習(xí)進(jìn)行警示教育。2、標(biāo)記筆人手一支，定期發(fā)放。3、向患者/家屬宣教手術(shù)標(biāo)記的重要意義。未嚴(yán)格執(zhí)行制度1、加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的培訓(xùn)。2、組織學(xué)習(xí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)查對(duì)制度。3、完善手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)流程。手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)溝通，嚴(yán)格把關(guān)，未做手術(shù)部位或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤不得入手術(shù)室。不知曉正確的標(biāo)記時(shí)間規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行時(shí)間，術(shù)前1日病房?jī)?nèi)或進(jìn)入手術(shù)室前。對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉各相關(guān)科室應(yīng)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。病區(qū)護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)也要核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)未做標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤及時(shí)提醒醫(yī)生做好標(biāo)識(shí)。對(duì)策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術(shù)醫(yī)生不重視1、案例學(xué)習(xí)進(jìn)行警示DO第二部分對(duì)策實(shí)施DO第二部分對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施：1、案例學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育2、標(biāo)識(shí)筆人手一支3、加強(qiáng)查對(duì)制度的落實(shí)4、與患者/家屬共同參與手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，囑其術(shù)前清洗時(shí)不要將標(biāo)識(shí)洗掉負(fù)責(zé)人：陳士軍實(shí)施時(shí)間：2017-6-19——2017-6-26加強(qiáng)考核，醫(yī)務(wù)科定期不定時(shí)抽查手術(shù)標(biāo)記情況。改善前：手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不重視，自認(rèn)為不標(biāo)記也沒關(guān)系，未對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前標(biāo)識(shí)。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師實(shí)施步驟：1、加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師標(biāo)識(shí)意識(shí)2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，共同參與3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的意識(shí)對(duì)策一DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策一對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：加強(qiáng)考核，醫(yī)務(wù)科定期不定時(shí)抽查手術(shù)標(biāo)記情況。改善前警示教育警示教育警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)兩個(gè)患兒做手術(shù)時(shí)，錯(cuò)將患有心臟病需做心臟修補(bǔ)手術(shù)的4歲兒童徐某做了扁桃體摘除；而對(duì)扁桃體肥大需做摘除手術(shù)的5歲兒童劉某卻做了心臟修補(bǔ)手術(shù)。美國(guó)羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術(shù)的患者的手術(shù)部位弄錯(cuò)?；颊吆呈呛毕商疑澈?zhèn)群合村村民，2015年11月16日住進(jìn)仙桃市第一人民醫(yī)院，被診斷為左側(cè)腹股溝疝氣，協(xié)議進(jìn)行手術(shù)治療。18日上午，該院醫(yī)生對(duì)胡某進(jìn)行了疝氣手術(shù)，由于麻醉原因，手術(shù)當(dāng)天胡某未覺異常，次日早上，主刀醫(yī)生告知，她的右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)兩個(gè)患兒對(duì)策實(shí)施：1、加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的培訓(xùn)2、組織學(xué)習(xí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)查對(duì)制度3、完善手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)流程負(fù)責(zé)人：陳士軍、陳芳實(shí)施時(shí)間：2017-6-26——2017-7-3科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓(xùn)筆記改善前：科室醫(yī)生、護(hù)士及手術(shù)室護(hù)工未認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，未正規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室護(hù)工實(shí)施步驟：1、進(jìn)行規(guī)章制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)2、制作標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)示培訓(xùn)手冊(cè)3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度對(duì)策二DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策二對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓(xùn)筆記改善前：科對(duì)策實(shí)施：1、與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)溝通，嚴(yán)格把關(guān)，未做手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不得入手術(shù)室2、同時(shí)在手術(shù)病人交接登記表中加入手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：陳士軍、黃鸝鳴實(shí)施時(shí)間：2017-7-3——2017-7-10收集日常工作意見反饋改善前：手術(shù)室病人交接登記表中無手術(shù)標(biāo)識(shí)核對(duì)項(xiàng)目，且未作標(biāo)記的患者也未取消手術(shù)。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、護(hù)工實(shí)施步驟：1、與手術(shù)室聯(lián)系、溝通2、改進(jìn)手術(shù)病人交接登記表3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)與手術(shù)室的溝通協(xié)作對(duì)策三DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策三對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：收集日常工作意見反饋改善前：手術(shù)室病人交接登記表中對(duì)策實(shí)施：規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行時(shí)間為手術(shù)當(dāng)日早晨查房時(shí)或進(jìn)入手術(shù)室前，并由管床醫(yī)生親自進(jìn)行。負(fù)責(zé)人：陳士軍實(shí)施時(shí)間：2017-7-10——2017-7-17科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)時(shí)間不統(tǒng)一，手術(shù)醫(yī)師標(biāo)識(shí)隨心所欲。改善對(duì)象：手術(shù)醫(yī)師實(shí)施步驟：1、征求科室各醫(yī)師意見，擬定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、規(guī)范標(biāo)識(shí)時(shí)間3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行時(shí)間對(duì)策四DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策四對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術(shù)部位標(biāo)對(duì)策實(shí)施：1、組織科室所有護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)2、病區(qū)護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)需核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)未做標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤及時(shí)提醒醫(yī)生正確標(biāo)識(shí)負(fù)責(zé)人：陳士軍、陳芳實(shí)施時(shí)間：2017-7-17——2017-7-24護(hù)士長(zhǎng)檢查、督導(dǎo)完成情況改善前：科室護(hù)士對(duì)手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)不知曉。改善對(duì)象：科室護(hù)士實(shí)施步驟：1、科內(nèi)組織相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)作3、督查改進(jìn)對(duì)策實(shí)施增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)對(duì)策五DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策五對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策實(shí)施：護(hù)士長(zhǎng)檢查、督導(dǎo)完成情況改善前：科室護(hù)士對(duì)手術(shù)部位CHECK第三部分效果評(píng)價(jià)CHECK第三部分效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：2017