二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則課件

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則

(2012年版)臨床部分

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則

(2012年版)臨床部分1二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院總分≥900分；第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分；核心指標(biāo)全部符合要求。二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院總分≥900分；2項(xiàng)目分值條項(xiàng)目★

85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施40412234二、隊(duì)伍建設(shè)100320185三、臨床科室建5四、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)100523285五、中藥藥事管理80722141.6六、中醫(yī)護(hù)理60313151七、文化建設(shè)60411151八、”治未病”服務(wù)4041234八章6504014312526.1

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）項(xiàng)目分值條項(xiàng)目★85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施40413二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院總分≥750分；第二部分得分≥245分；中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥6。二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院總分≥750分；4資料時(shí)間無(wú)時(shí)間(查閱相關(guān)資料)評(píng)審前3年（2009年、2010年、2011年）上年度（2011年）近1年（自評(píng)審時(shí)間向前推1年）本年度（2012年）病歷運(yùn)行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度資料時(shí)間無(wú)時(shí)間(查閱相關(guān)資料)病歷5第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第三章臨床科室建設(shè)（170分）26.15%第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）15.38%41.54%第一部分6第三章臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個(gè)科室，每項(xiàng)指標(biāo)取平均分國(guó)家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個(gè)不含已抽取確定為檢查對(duì)象的重點(diǎn)專(zhuān)科、“治未病”科、重癥醫(yī)學(xué)科檢查病歷時(shí)要由專(zhuān)家從病案信息庫(kù)中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供第三章臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個(gè)科室，每項(xiàng)指標(biāo)7第三章臨床科室建設(shè)（170分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（21分）

3.１1臨床科室≥5個(gè)（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥3個(gè)(藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、放射科）。查閱相關(guān)材料，實(shí)地考察。★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱(chēng)。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實(shí)地考察。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按8醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專(zhuān)業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科中醫(yī)臟腑名稱(chēng)命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱(chēng)命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專(zhuān)業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、9注意“中心”、“國(guó)醫(yī)堂”：省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)核準(zhǔn)?？剖颐Q(chēng)不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專(zhuān)治”、“專(zhuān)家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄?lèi)含義文字的名稱(chēng)以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱(chēng)。注意“中心”、“國(guó)醫(yī)堂”：省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)核準(zhǔn)。10注意科室名稱(chēng)不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。注意科室名稱(chēng)不得有11國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號(hào)-P16不得掛：“全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國(guó)中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌通過(guò)驗(yàn)收的可以?huà)炫?，未進(jìn)行驗(yàn)收的可以?huà)旖ㄔO(shè)項(xiàng)目、培育項(xiàng)目重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)病）、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號(hào)-P16不得掛：“全國(guó)示范12第三章臨床科室建設(shè)（170分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實(shí)地考察。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿(mǎn)足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。3.2.3按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。（2011年度報(bào)表）第三章臨床科室建設(shè)（170分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.13臨床科室建設(shè)與管理指南(26個(gè))總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)行基本條件有條件的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院—病房、設(shè)備人員隊(duì)伍科主任—10年、中級(jí)以上職稱(chēng)護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)師以上服務(wù)技術(shù)：診療能力臨床科室建設(shè)與管理指南(26個(gè))總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)14中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科80%（1）：推拿科70%（19）：婦科、兒科、皮膚科、耳鼻咽喉科、腫瘤科、肛腸科、脾胃病科、腦病科、血液病科、腎病科、內(nèi)分泌病科、風(fēng)濕病科、老年病科、肝病科、外科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、預(yù)防保健科60%（5）：骨傷科、肺病科、心血管病科、神志病科、急診科中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針15中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項(xiàng)：血液病科5項(xiàng)：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科6項(xiàng)：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項(xiàng)：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項(xiàng)：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、老年病科、神志病科9項(xiàng)：兒科、針灸科10項(xiàng)：婦科、肛腸科15項(xiàng)：眼科17項(xiàng)：耳鼻咽喉科18項(xiàng)：外科中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項(xiàng)：血16第三章臨床科室建設(shè)（170分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。3.2.5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。（中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級(jí)醫(yī)師的專(zhuān)科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱資料,并現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.173.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄糾正下級(jí)醫(yī)師診療缺陷3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷18第三章臨床科室建設(shè)（170分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（21分）★3.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在19第三章臨床科室建設(shè)（170分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2醫(yī)師掌握本專(zhuān)科診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪(fǎng)談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪(fǎng)談3個(gè)病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.203.3.1診療方案抽查到的科室為國(guó)家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國(guó)家局對(duì)診療方案制定的要求和思路。3.3.1診療方案抽查到的科室為國(guó)家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到213.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確治療：①理法方藥完整；②中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運(yùn)用、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；③中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點(diǎn)分析：難點(diǎn)是指西醫(yī)目前尚無(wú)解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢(shì)和解決可能療效評(píng)價(jià)：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善

體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行3.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）223.3.2訪(fǎng)談3人人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個(gè)診療方案掌握專(zhuān)科繼續(xù)教育情況3.3.2訪(fǎng)談3人人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師23第三章臨床科室建設(shè)（170分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：對(duì)診療方案進(jìn)行更新和修訂。3.3.5手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見(jiàn)病種）。3.3.5由專(zhuān)家在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.243.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查2個(gè)手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷病名/手術(shù)名稱(chēng)是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案3.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科25第三章臨床科室建設(shè)（170分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（14分）3.4.1每個(gè)臨床科室實(shí)施至少1個(gè)常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。查閱相關(guān)資料（每個(gè)科室1個(gè)病種）。3.4.2醫(yī)師掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病臨床路徑。現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談2名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。（路徑表單）

第三章臨床科室建設(shè)（170分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4實(shí)26第三章臨床科室建設(shè)（170分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年度歸檔病歷10份。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。檢查近1年20張門(mén)診處方飲片。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5嚴(yán)27第三章臨床科室建設(shè)（170分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2門(mén)診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方（格式、書(shū)寫(xiě)，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量）3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.6嚴(yán)28第三章臨床科室建設(shè)（170分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.7中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分）診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項(xiàng)本科常用方劑掌握情況（26個(gè)指南附錄中抽?。┢渌剖铱蓮哪夸浿谐槿∮蓪?zhuān)家確定現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.729第三章臨床科室建設(shè)（170分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）（達(dá)到8類(lèi)20種）（參考《中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）[國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號(hào)]，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。

中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。

第三章臨床科室建設(shè)（170分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.830中醫(yī)診療設(shè)備種類(lèi)—P211診斷類(lèi)針療類(lèi)灸療類(lèi)中藥外治類(lèi)推拿類(lèi)牽引類(lèi)中醫(yī)光療類(lèi)中醫(yī)電療類(lèi)中醫(yī)超聲治療類(lèi)中醫(yī)磁療類(lèi)中醫(yī)熱療類(lèi)中醫(yī)其他類(lèi)中醫(yī)診療設(shè)備種類(lèi)—P211診斷類(lèi)中醫(yī)光療類(lèi)31第三章臨床科室建設(shè)（170分）-12評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.1開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。（不按照服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算）查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門(mén)診人次。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-12評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.932中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類(lèi)96種）--P268一、針刺療法技術(shù)（27種）二、灸類(lèi)療法技術(shù)（7種）三、刮痧療法技術(shù)（3種）四、拔罐療法技術(shù)（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類(lèi)技術(shù)（8種）六、推拿類(lèi)療法技術(shù)（9種）七、敷熨熏浴類(lèi)療法技術(shù)（8種）八、骨傷類(lèi)療法技術(shù)（8種）九、肛腸類(lèi)技術(shù)（5種）十、其他類(lèi)技術(shù)（14種）中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類(lèi)96種）--P268一、針刺療法技術(shù)（33第三章臨床科室建設(shè)（170分）-13評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實(shí)地考查，并抽查2個(gè)病區(qū)。

中醫(yī)綜合治療室：開(kāi)展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門(mén)診和病房共用一個(gè)中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨(dú)立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-13評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9343.9.1進(jìn)行檢查評(píng)估醫(yī)院提供開(kāi)設(shè)病房的臨床科室名單設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單相關(guān)證明材料隨機(jī)抽取3個(gè)科室實(shí)地考查(設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中)3.9.1進(jìn)行檢查評(píng)估醫(yī)院提供開(kāi)設(shè)病房的臨床科室名單35第三章臨床科室建設(shè)（170分）-14評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分）

3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。

★3.10.2門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%。

查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。（2010年、2011年門(mén)診處方總數(shù)、中藥處方數(shù)、飲片處方數(shù)和2011年門(mén)診人次）3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例≥50%。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。（2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（3）抽查當(dāng)年某月報(bào)表，并抽查其中一天處方。如<該月處方比，再抽查另一天處方進(jìn)行核實(shí)。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-14評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.136★3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診總處方數(shù)的比例<10%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了7個(gè)百分點(diǎn)10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)20%-30%，但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)★3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診總處方數(shù)的比例<10%，37四、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）1個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┻x擇順序：國(guó)家局、省級(jí)、地市級(jí)、醫(yī)院的重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┧?、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）1個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。?8第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┻_(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（32分）

4.1.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)病）≥2個(gè)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。4.1.2專(zhuān)科床位數(shù)（不含加床）≥20張。（專(zhuān)科床位、醫(yī)院床位）

4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿(mǎn)足臨床工作需要。（科室設(shè)備清單）第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1地39二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)-P211（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2012]4號(hào)）臨床科室中醫(yī)診療設(shè)備分類(lèi)目錄：14類(lèi)病房基本設(shè)備：必配14種，選配8種各科設(shè)備醫(yī)技科室中藥房二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)-P211（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2040臨床各科室設(shè)備科室必配（種）選配（種）科室必配（種）選配（種）內(nèi)科94骨傷科157外科94肛腸科82婦產(chǎn)科712針灸科67兒科813推拿科67皮膚科83康復(fù)科511眼科115急診科203耳鼻喉99預(yù)防保健71口腔科81麻醉（含手術(shù)室）2029臨床各科室設(shè)備科室必配（種）選配（種）科室必配（種）41醫(yī)技科室、中藥房科室必配（種）選配（種）檢驗(yàn)科2921放射科38功能檢查科816血液凈化室52中藥房77煎藥室51醫(yī)技科室、中藥房科室必配（種）選配（種）檢驗(yàn)科2921放42第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1.4中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人在省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。查閱相關(guān)資料。（查相關(guān)復(fù)印件）4.1.5專(zhuān)科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門(mén)診病歷。第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1.43辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方44第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。4.1.7專(zhuān)科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專(zhuān)業(yè)科室中領(lǐng)先，門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1.45第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。（17分）4.2.1按照要求制定專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。（發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性）查閱相關(guān)資料。4.2.2制定年度重點(diǎn)專(zhuān)科工作計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。（制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2制46第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2.3制定本專(zhuān)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況4.2.4確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本專(zhuān)科收治病種前列。（優(yōu)勢(shì)是否明顯、居收治病種第幾位）查閱相關(guān)資料。（具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治）第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2.47第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。（28分）★4.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。查閱3個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.3在48中醫(yī)診療方案評(píng)價(jià)反映本專(zhuān)科特色診療方案基本要素中西醫(yī)病名診斷中醫(yī)綜合治療難點(diǎn)分析療效評(píng)價(jià)如果抽查到的科室為國(guó)家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時(shí)可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進(jìn)行檢查，但必須符合國(guó)家局的要求和診思路中醫(yī)診療方案評(píng)價(jià)反映本專(zhuān)科特色49第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪(fǎng)談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪(fǎng)談3個(gè)病種?！?.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀(guān)、科學(xué)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（100分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.3.50第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(100分)-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.4開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。（12分）

4.4.1有本專(zhuān)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。4.4.2專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。（跟師記錄、論文等工作材料）4.43名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專(zhuān)科臨床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。4.4.4開(kāi)展本專(zhuān)科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料。（是否開(kāi)展）第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(100分)-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.4開(kāi)51第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(90分)-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.5開(kāi)展專(zhuān)科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。（11分）

4.5.1至少有3項(xiàng)專(zhuān)科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談與考核2名醫(yī)師。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專(zhuān)科技術(shù)及特色療法。4.5.3臨床應(yīng)用的專(zhuān)科中藥制劑品種≥2種。查閱相關(guān)資料。4.5.4制定專(zhuān)科中藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施。第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(90分)-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.5開(kāi)展52第二部分

綜合服務(wù)能力(350分)

第二部分

綜合服務(wù)能力(350分)

53第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）48.57%一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

（二）麻醉治療管理（15分）

（三）感染性疾病管理（10分）（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）（五）醫(yī)院感染管理（25分）五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）48.57%一、醫(yī)療質(zhì)量管理組54一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-1

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）

醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人科室室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法355一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-2

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（3分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法356一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-3

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）實(shí)施方案考核標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、辦法考核評(píng)價(jià)記錄查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法357二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-1

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理建立醫(yī)療技術(shù)管理資料無(wú)違法、違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.1依58二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)療技術(shù)管理制度落實(shí)一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理一類(lèi)技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相應(yīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)開(kāi)展三類(lèi)技術(shù)換高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理檔案二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.2醫(yī)療59醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)涉及重大倫理問(wèn)題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由衛(wèi)生部管理。醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)60二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定查閱相關(guān)資料。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.3制定61二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。準(zhǔn)入管理：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序申請(qǐng)?jiān)\療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)查閱相關(guān)資料。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.3.262三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（2063（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)清單檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種新項(xiàng)目開(kāi)展記錄定期細(xì)菌分布趨勢(shì)及耐藥報(bào)告委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.64（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿(mǎn)足危急情況下診斷治療的需求，又不浪費(fèi)急診資源明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.65（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍校準(zhǔn)品、有效期檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)國(guó)家物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)能開(kāi)展分子診斷項(xiàng)目，應(yīng)具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.66（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。管理制度和流程，嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則安全記錄開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)查閱相關(guān)資料。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.67（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。分區(qū)合理明確實(shí)驗(yàn)室生物安全等記標(biāo)志合理設(shè)計(jì)工作流程，以避免交叉污染查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.68（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)及應(yīng)急預(yù)案警示標(biāo)識(shí)應(yīng)急預(yù)案職業(yè)暴露處置登記及隨訪(fǎng)記錄（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.69（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品有效性3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?；瘜W(xué)危險(xiǎn)品管理制度實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程、登記記錄各類(lèi)記錄（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.70（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（1分）大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核（衛(wèi)生部核發(fā)）后，持證上崗。醫(yī)院若設(shè)有分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室，其檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后，持衛(wèi)生行政管理部門(mén)核發(fā)的上崗證上崗。查閱相關(guān)資料。資質(zhì)證書(shū)（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.371（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫(xiě)制度；報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱(chēng)；檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類(lèi)型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間；雙簽字。檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3723.3.1.4準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠(chǎng)家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對(duì)比記錄校準(zhǔn)驗(yàn)證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的酶類(lèi)、脂類(lèi)和小分子的校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃記錄能力驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展經(jīng)CNAS能力驗(yàn)證記錄室間質(zhì)評(píng)：參加衛(wèi)生部、省市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)記錄室內(nèi)質(zhì)控記錄3.3.1.4準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠(chǎng)家索要證明材料，非73（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-12評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）管理小組制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)覆蓋檢驗(yàn)關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄、不合格、失控記錄對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正POCT項(xiàng)目開(kāi)展室內(nèi)比對(duì)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-12評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.374（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。(6分)3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿(mǎn)足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記《放射診療許可證》X線(xiàn)影像、超聲檢查提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)CT提供24小時(shí)急診（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.75（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿(mǎn)足工作需要科主任具備主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格查閱本年度人事檔案。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.76（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。緊急意外搶救預(yù)案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.77（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)、熟悉質(zhì)量控制指標(biāo)、記錄查閱相關(guān)資料，并訪(fǎng)談1名員工。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.78（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。定期對(duì)放射診療設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行對(duì)校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，并有記錄查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.79（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)報(bào)告時(shí)間報(bào)告流程審核制度抽查近1年X線(xiàn)影像、超聲檢查、各5份報(bào)告。3.3.2.3.2定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.80（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按照規(guī)定執(zhí)行在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)評(píng)查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.81（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品受檢者防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射計(jì)量計(jì)影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查實(shí)地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關(guān)科室及人員熟悉應(yīng)急預(yù)案查閱相關(guān)資料。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.82四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（1分）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序：（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展的二、三類(lèi)手術(shù)有明確目錄四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）-183（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（4分）3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.84（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.85（一）手術(shù)治療管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書(shū)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（一）手術(shù)治療管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.86（一）手術(shù)治療管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（醫(yī)院層面）查閱相關(guān)資料。（一）手術(shù)治療管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.87（一）手術(shù)治療管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（5分）3.4.1.4.1有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.4.2Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年I類(lèi)手術(shù)歸檔病歷10份。（一）手術(shù)治療管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.88（一）手術(shù)治療管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.5手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。（一）手術(shù)治療管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.89（二）麻醉治療管理（15分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分)3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)麻醉醫(yī)師知曉率100%查閱相關(guān)資料。（二）麻醉治療管理（15分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.90（二）麻醉治療管理（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配備合理，基本滿(mǎn)足臨床需要有明確的崗位職責(zé)、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求科主任具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格查閱相關(guān)資料。（二）麻醉治療管理（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.91（二）麻醉治療管理（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.92（二）麻醉治療管理（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方法、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的“問(wèn)題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄”中，保存在住院病歷中根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.93（二）麻醉治療管理（15分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可能選擇的方案簽署知情同意書(shū)并存放在病歷中抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.94（二）麻醉治療管理（15分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有及時(shí)報(bào)告的流程處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中查閱相關(guān)資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.95（三）感染性疾病管理（10分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確（1）傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門(mén)（2）有感染疾病科（3）有醫(yī)院感染管理組織（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)

查閱相關(guān)資料。（三）感染性疾病管理（10分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.496（三）感染性疾病管理（10分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。（3分）3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。感染性疾病科門(mén)診設(shè)置：獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀(guān)察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專(zhuān)用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施感染性疾病科設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理、分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（三）感染性疾病管理（10分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.497（三）感染性疾病管理（10分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開(kāi)展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。科主任具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護(hù)士長(zhǎng)護(hù)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格崗前培訓(xùn)考核記錄成立專(zhuān)家組查閱相關(guān)資料。3.4.4.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。門(mén)、急診預(yù)檢分診制度落實(shí)執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”報(bào)告疫情及時(shí)、完整實(shí)地考查。（三）感染性疾病管理（10分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.498（三）感染性疾病管理（10分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分）3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。（三）感染性疾病管理（10分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.499（三）感染性疾病管理（10分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類(lèi)醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)實(shí)地考查。（三）感染性疾病管理（10分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4100（三）感染性疾病管理（10分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）報(bào)告制度疫情報(bào)告部門(mén)和專(zhuān)職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度傳染病及時(shí)、完整，無(wú)漏報(bào)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（三）感染性疾病管理（10分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4101（三）感染性疾病管理（10分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.4.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃定期開(kāi)展培訓(xùn)（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防（3）傳染病處置規(guī)范與處置流程（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處置查閱近1年相關(guān)資料。3.4.4.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢(xún)。多種形式向公眾開(kāi)展常見(jiàn)傳染病防治知識(shí)的教育和咨詢(xún)（三）感染性疾病管理（10分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4102（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（2分）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議有血液庫(kù)存量管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)應(yīng)急用血保障（通信、人員、交通）無(wú)非法定渠道用血或自采、自供血行為有輸血信息管理系統(tǒng)查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4103（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.1開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。輸血前：肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4104（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。有血液出入庫(kù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，：三證齊全血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4105（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制定醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度與流程輸血全過(guò)程信息記錄于病歷中查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4106（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3.4制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。

方案（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄（3）開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體檢查達(dá)100%（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪(fǎng)的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪(fǎng)輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4107（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.4開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度服務(wù)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范或信息完整建立臨床用血申請(qǐng)管理制度查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。3.4.4.4.2制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。查閱相關(guān)資料，并訪(fǎng)談2名相關(guān)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4108（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測(cè)管理制度。輸血前的檢測(cè)管理制度規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）查閱相關(guān)資料。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4109（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程、實(shí)施參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，采取糾正措施查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4110（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)、配備專(zhuān)兼職人員，職責(zé)明確有感染管理組織，至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有記錄醫(yī)院感染管理的工作制度與職責(zé)醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人具有副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.111（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。規(guī)章制度評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進(jìn)措施查閱相關(guān)資料。3.4.5.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.112（五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.4.5.3.1醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合規(guī)定有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.113（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3.2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定針對(duì)性的控制措施制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.114（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.115（五）醫(yī)院感染管理（25分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（4分）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等實(shí)施監(jiān)管、改進(jìn)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.116（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5.2建立多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.5.5.3開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.117（五）醫(yī)院感染管理（25分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分）

抗菌藥物合理使用管理組織與制度住院病歷記錄的預(yù)防性使用抗生素藥物醫(yī)囑符合性查閱相關(guān)資料，查閱預(yù)防性使用抗生素藥物病歷5份。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.118（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分）

3.4.5.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。全院及重點(diǎn)部門(mén)消毒與隔離制度措施落實(shí)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.119（五）醫(yī)院感染管理（25分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.5.7.