孤獨癥兒童評估表

孤獨癥兒童發(fā)展評估表

一、孤獨癥兒童感知覺評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次1視覺視覺注視注視光線刺激0-6月2注視顏色刺激0-6月3視覺追視靈活追視4-6月★4追視飄動物體6-12月5追視快速運動物體12-18月★6視覺辨認(rèn)辨認(rèn)熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）5-6月7辨認(rèn)自己的影像12-15月★8辨認(rèn)常見物品12-24月9辨認(rèn)1種顏色16-20月10辨認(rèn)2種顏色22-26月11找出兩種不同的顏色35-38月12視覺記憶及重整34-39月1334-39月14完成物品拼板45-49月15完成動物拼圖45-49月16顏色積木配對45-49月17杯下尋物58-62月18視覺偏好對圖畫感興趣20-25月19表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月★20聽覺聽覺反應(yīng)母親叫名有反應(yīng)0-6月21對突發(fā)聲作出反應(yīng)0-6月22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源3-6月★23聽覺注意注意聲音0-6月24專心聆聽音叉響聲5-6月★25專心聆聽秒表8-9月▲26聽覺辨別別人叫自己名字時會作出反應(yīng)，而對其它名字則沒有反應(yīng)6-12月27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月30分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各種聲音24-36月32辨聽常見的樂器聲36-48月33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音48-60月▲34觸覺觸覺反應(yīng)對東西碰撞身體時，做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)3-6月★35對3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)0-12月★36對自己的衣物濕了有反應(yīng)12-24月37觸覺辨別憑觸覺配對物品24-36月38憑觸覺挑選常見物品24-36月39憑觸覺區(qū)分輕重36-48月40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月41觸摸物體的形狀48-60月42觸覺記憶觸摸物體按大、小排列60-72月43觸摸物體按輕、重排列60-72月★44味覺味覺反應(yīng)對3種不同味道作出反應(yīng)0-12月45味覺辨別分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨別食物的冷熱24-36月48味覺記憶辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）36-48月49辨別食物的軟、硬和滑、粗48-60月50識別混合味道的食物60-72月★51嗅覺嗅覺反應(yīng)對3種不同氣味作出反應(yīng)0-12月52嗅覺辨別分辨香、臭氣味12-24月53依氣味配對48-60月54嗅覺記憶根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物24-36月55根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱24-36月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)_______________ 級別通過中間項未通過 總分___________________二、孤獨癥兒童粗大動作評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次1姿勢坐姿坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干7-8月▲2扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地10-12月312-24月★4站姿獨自站立5秒12-24月▲512-24月●6單腳站5秒30-48月●7單腳站10秒左右輪流53-60月●8腳尖站8秒43-52月▲9移動爬靈活爬行9-10月10爬上樓梯12-24月11爬下樓梯12-24月●12坐臀部移動9-10月13坐位轉(zhuǎn)圈9-11月●14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月●16站姿動作模仿18-26月▲1712-24月▲1812-24月▲1924-36月●2060-72月▲21行走扶一手走12-16月22獨自行走5步12-24月23雙手抱大玩具向前行走12-24月●24側(cè)向行走21-22月●25走直線21-22月▲26扶物上樓梯18~36月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次▲27移動行走扶物下樓梯18~36月●28在15厘米寬的平衡木上交替行走24-36月▲29兩步上一級樓梯（不扶物）24~36月▲30兩步下一級樓梯（不扶物）24~36月▲31一步上一級樓梯36-48月▲32一步下一級樓梯36~48月●33踮腳走10步36-48月●34在平地上倒退走直線5步36~48月●35腳尖貼腳后跟走3米48-60月●36腳后跟行走3米48-60月37跳躍手扶彈跳10月●38原地跳，雙腳離地5cm24-36月●39向前跳10cm24-36月●40站在樓梯或臺階上往下跳24-36月●41跳上高5cm的臺階36-48月●42跳過高度及膝的欄桿48~60月●43左右跳3次48~60月●44向前跨跳一步48-60月●45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月●46連續(xù)側(cè)滑步3米48~60月●47連續(xù)向后跳10次60-72月●48連續(xù)單腳跳8次48~60月●49跑5秒內(nèi)在3米距離內(nèi)來回跑48-60月50推站立推球至遠(yuǎn)處24-36月●51單手推網(wǎng)球至遠(yuǎn)寬40cm的球門內(nèi)36-48月52桌上推球10次48~60月▲53端單手端半杯水步行3米24-36月▲54雙手端盛物托盤步行3米36-48月●55拋36~48月●5648~60月●57雙手向下拋球至遠(yuǎn)處的目標(biāo)48-60月●58單手向下拋球至遠(yuǎn)處的目標(biāo)48~60月●59單手-手過肩拋口袋至3米遠(yuǎn)2米寬目標(biāo)48-60月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次●60移動拋雙手過肩拋球至遠(yuǎn)的目標(biāo)48~60月●61擊垂直揮拍擊中吊球36-48月●62橫向揮拍擊中吊球36-48月●63用球拍向前發(fā)球60-72月●64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距離米遠(yuǎn)、寬70厘米的目標(biāo)36-48月●66跑向球，踢固定球48~60月67接雙手接自米遠(yuǎn)處拋來的球36-48月68雙手接自米遠(yuǎn)處地上彈回來的球48~60月●69扔球后接彈起的球68-72月●70拍雙手連續(xù)向下拍球60-72月●71單手連續(xù)拍球3次60-72月●7260-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目●——代表同時考察兒童模仿能力的項目項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)_______________ 級別通過中間項未通過 總分___________________三、孤獨癥兒童精細(xì)動作評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次▲1擺弄物品用掌心抓握物品0-6月▲2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月▲3用拇指和食指撿拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月▲6基本操作能力搖晃玩具6-12月▲●7推動玩具車9-12月▲●8拉繩9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按動玩具開關(guān)12-24月12打開蓋子12-24月●13一只手拿2塊積木12-15月▲14把形狀塊插入形狀板19-24月●15標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品24-36月▲●16逐頁翻書24-36月●17扭動玩具發(fā)條24-36月★18雙手配合用雙手把玩物品4-5月▲19積木互擊9-12月●▲20雙手拆玩具12-24月●▲21雙手拼裝玩具24-36月▲22雙手拼裝較緊較小玩具48-60月●23套圈12-24月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次24雙手配合擰開瓶蓋24-36月●25穿洞板48-60月●26手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木12-24月●27疊起7塊積木24-36月●28疊起10塊積木36-48月●29穿中號的珠子24-36月●30穿小號的珠子36-48月●31穿微型的珠子48-60月●32穿鞋帶36-40月33從洞板中拿出小柱子12-24月34將小珠子放進(jìn)小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月●37快速對指48-53月38折紙55-56月39握筆寫畫用掌心握筆12-24月40用拇指、食指和中指握筆41-42月●41自己握筆在紙上涂鴉12-24月●42仿畫豎線23-24月●43仿畫橫線27-28月●44仿畫圓形33-36月●45仿畫十字39-42月●46仿畫正方形49-50月47連線53-54月●48在指定范圍內(nèi)畫直線36-48月●49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月●50描畫曲線48-60月51線內(nèi)涂色48-60月52抄寫文字60-72月●53工具使用用刀切開橡皮泥24-36月●54把橡皮泥搓成條狀36-48月●55拉開或套上筆套24-36月●56用膠棒貼配對圖形36-48月●57蓋印章畫36-48月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次●58工具使用剪紙25-26月●59剪斷紙條36-48月60延直線剪紙48-60月61剪圓形48-60月62剪正方形48-60月63剪復(fù)雜圖形60-72月64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60月●65把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)48-60月66用直尺劃線10cm60-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目●——代表同時考察幼兒模仿能力的項目項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)_______________ 級別通過中間項未通過 總分___________________

四、孤獨癥兒童語言與溝通評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次1語言與溝通前能力非語言溝通能力目光接觸0-6月2臉部動作0-6月3手部動作0-6月4迎合的頭部與身體動作6-12月5抗拒的頭部與身體動作6-12月6分辨聲音對聲音的位置、音量、音調(diào)作出反應(yīng)0-6月70-6月8口腔器官的運動雙唇的運動0-6月9舌頭的運動6-12月10牙齒的運動6-12月11語言模仿模仿單音模仿a、i、u0-6月12o、e、ü6-12月13b、p、m6-12月14h、d、t、g12-18月1518-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的詞模仿“貓”、“狗”、“鴨”、“鵝”的發(fā)音12-18月2018-24月2118-24月22模仿動詞“跑”、“爬”、“打”的發(fā)音12-18月23模仿動物的叫聲與動作18-24月24模仿方位詞模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次25語言理解名稱指令對自己名字有反應(yīng)0-6月26理解常見物品名稱6-12月2712-18月28指認(rèn)9-12月2912-18月3018-24月3124-36月3212-18月3318-24月3430-36月3536-48月36動作指令理解肯定的動作指令9-10月3710-12月3818-24月3936-48月4036-48月4148-60月42理解形容詞的含義24-36月4324-36月4436-48月4536-48月4636-48月4748-60月48理解事物關(guān)系24-36月4936-48月5048-60月5148-60月5260-72月53語言表達(dá)表達(dá)要求與回答問題9-12月5424-36月5518-24月5624-36月5724-36月5824-36月59干凈、熱、冷24-36月6024-36月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次61語言表達(dá)表達(dá)要求與回答問題24-36月6224-36月6336-48月6436-48月6536-48月6648-60月6748-60月68說短語36-48月6936-48月70說句子24-36月7136-48月7248-60月73主動提問18-24月7448-60月7560-72月76復(fù)述48-60月7760-72月78主動描述24-36月7936-48月評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)_______________ 級別通過中間項未通過 總分___________________

五、孤獨癥兒童認(rèn)知評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次1經(jīng)驗與表征按照指令交出物件12-24月2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-36月324-36月4示范使用物品24-36月5辨認(rèn)圖片36-48月6指認(rèn)男孩和女孩36-48月7說出圖片中東西遺漏的部分48-60月8說出圖片名稱48-60月9因果關(guān)系簡單推理7-14月10明白物品間的關(guān)系12-24月11示意求助24-36月12分類48-60月13完成簡單拼圖60-72月1460-72月15配對實物配對18-24月16兩種質(zhì)地物品配對24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依長短排列小木棍48-60月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次19概念時間概念說出一周包含哪些天60-72月20能分辨圖片中的時間（早上、晚上）60-72月21說出四季名稱60-72月22回答簡單鐘面問題60-72月23空間概念掀開蓋著自己臉的毛巾6-12月24模仿將物件放進(jìn)容器10-16月25找尋隱藏的物體10-16月26伸手抓握視線內(nèi)的物體6-18月27從容器中取出物品12-24月2812-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月3148-60月32顏色概念24-36月33配對黃、藍(lán)顏色（外形、大小不一）24-36月34基本顏色分類36-48月35說出顏色名稱36-48月36說出常見物體的顏色48-60月37形狀概念配對三種基本形狀24-36月38基本形狀分類36-48月39說出形狀名稱48-60月4060-72月41數(shù)前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指認(rèn)長短36-48月44說出物件大小36-48月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次45概念數(shù)前概念區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認(rèn)一半和整個的東西60-72月47數(shù)概念重復(fù)2-3個數(shù)字24-36月48按指示拿一定數(shù)目（1—5個）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50唱數(shù)48-60月51交出2塊及6塊積木60-72月52認(rèn)讀數(shù)字（1-10）60-72月53重復(fù)4-5個數(shù)字60-72月54簡單加法運算60-72月55簡單減法運算60-72月評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)_______________ 級別通過中間項未通過 總分___________________

六、孤獨癥兒童社會交往評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非口語能力目光注視社交對象0-6月2與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸6-12月3與陌生人3米距離內(nèi)身體接觸6-12月412-18月524-36月6安坐24-36月7認(rèn)識自己認(rèn)識鏡子中的自己6-12月8認(rèn)識自己的衣服18-24月924-36月1036-48月11評價自己評價畫畫（或其他行為）很好24-36月12控制自己24-36月13社交技巧與照顧者的互動0-6月146-12月156-12月1612-24月17與陌生人互動24-36月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次18社交技巧與陌生人互動36-48月1948-60月2048-60月21社交禮儀近距離打招呼0-6月226-12月2312-18月2418-24月2524-36月2636-48月2736-48月2848-60月2960-72月30遠(yuǎn)距離打招呼36-48月31自我介紹24-36月3236-48月33近距離的告別0-6月346-12月3512-18月3618-24月3724-36月3836-48月3948-60月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次40社交禮儀近距離的告別60-72月41電話告別24-36月4236-48月4348-60月44表示感謝18-24月4524-36月46表示抱歉36-48月47表示稱贊36-48月評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)_______________ 級別通過中間項未通過 總分___________________

七、孤獨癥兒童生活自理評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次★1進(jìn)食吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體0-6月▲2合唇吃湯匙里的食物0-6月▲3喝喝湯匙里的水或飲料6-12月▲4用吸管喝飲料12-24月▲5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼軟的固體食物16-21月7咀嚼硬的固體食物16-21月★8進(jìn)食方式12-24月▲9用湯匙進(jìn)食25-30月▲10用叉子取食物24-36月▲11把食物扒入口中36-48月▲12用刀切軟的食物36-48月▲13將飲料從小水壺里倒出來48-60月▲14用筷子夾食物48-60月15撕開食物的包裝袋48-60月★16如廁表示如廁需要如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要12-24月★17主動說出如廁的需要24-36月★1836-48月★19如廁技能坐便盆如廁16-18月★20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲24-30月★21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲30-36月★22如廁后自己洗手24-36月★23分辨男女廁所的符號36-48月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次★24如廁如廁技能大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準(zhǔn)備清潔60-72月★2560-72月26穿衣脫將脫到腳掌部的襪子完全脫掉12-24月27推脫鞋子24-36月▲28脫拉襪子24-36月▲29脫下長褲24-36月▲30脫外套或襯衫24-36月31拉開拉鏈24-36月32解開大紐扣36-48月▲33脫T-恤48-60月▲34穿穿鞋子36-48月35穿長褲36-48月36穿外套或襯衫36-48月37扣合大紐扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿有腳后跟的襪子48-60月▲40拉合拉鏈48-60月★41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月★42用毛巾擦手12-24月★43洗手會擦干24-36月44用毛巾仔細(xì)擦臉48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月4748-60月★48洗用肥皂洗手36-48月★49擰干濕毛巾48-60月50洗毛巾48-60月★51洗臉48-60月★52自己洗澡60-72月★53梳頭發(fā)自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊60-72月★54睡眠睡覺規(guī)律16-18月★55安靜入睡18-24月★56睡覺安穩(wěn)21-24月★57睡覺不尿床48-60月評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次★58其它日常自理能力（家居）物品歸位將自己的玩具放在固定位置24-36月★59將鞋、襪放在平時的指定位置24-36月★60將自己的物品掛在指定位置36-48月★61將外套掛在衣架上48-60月★62開關(guān)將門關(guān)上24-36月★63開關(guān)電燈24-36月★64扭動門把手開門36-48月★65收拾餐具飯前擺放餐具48-60月★66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好48-60月★67洗碗60-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)_______________ 級別通過中間項未通過 總分___________________

八、孤獨癥兒童情緒與行為評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估范圍評估項目評估記錄（A、M、S）備注第一次第二次第三次★1依附情緒行為回應(yīng)行為反應(yīng)對成人的行為作出反應(yīng)★2依戀情緒行為與照顧者分離時的反應(yīng)★3情緒理解情緒識別分辨成人的語氣★4理解成人的表情★5回應(yīng)他人安慰和幫助別人★6分享別人的快樂★7情緒表達(dá)與調(diào)節(jié)表達(dá)情緒用行動表達(dá)正面情緒★8用行動表達(dá)負(fù)面情緒★9用語言表達(dá)正面情緒★10用語言表達(dá)負(fù)面情緒★11調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)正面情緒★12調(diào)節(jié)負(fù)面情緒★13忍受挫折，尋求幫助★14要求得不到滿足時忍耐15關(guān)系與情感物品運用對鏡中自己影像的反應(yīng)16接納親近對身體接觸的反應(yīng)★17引發(fā)社交溝通向測試員求助★18社交反應(yīng)對測試員的聲音的反應(yīng)★19目光接觸★20關(guān)系與情感社交反應(yīng)情感★21恐懼的反應(yīng)★22察覺測試員的存在★23與測試員合作★24★25適應(yīng)轉(zhuǎn)變對干擾的忍耐力評估范圍評估項目評估記錄（A、M、S）備注第一次第二次第三次26對物品的興趣運用物品及身體對繩子的反應(yīng)★27單獨玩?！?8探索測試房間的環(huán)境★29檢查測試材料★30測試時的行為★31專注力長短★32對物質(zhì)獎勵有反應(yīng)★33內(nèi)在動機★34動作及動靜★35感覺偏好視覺視覺興趣和靈敏度36聽覺對哨子聲的反應(yīng)37對搖鈴聲音的反應(yīng)★38聽覺靈敏度39觸覺檢查觸覺塊▲40對被瘙癢的反應(yīng)▲41對輕掐的反應(yīng)★42對質(zhì)感的興趣★43味覺對味覺的興趣★44嗅覺對嗅覺的興趣★45特殊行為特殊反應(yīng)不會過分活躍或過分安靜★46不會情緒不穩(wěn)，波動很大★47不會對自己、別人或物品作出傷害或攻擊★48沒有不服從或不合作行為★49特殊習(xí)慣沒有固執(zhí)或重復(fù)的行為★50不會進(jìn)行一些沒有明顯意義的古怪行為或動作★51不會對某些話題或事物有狹隘或過分強烈的興趣★52不會鸚鵡學(xué)舌的說話備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標(biāo)注的為直接評估項目評分方法：沒有(A)——孩子的行為是與其年齡相適應(yīng)的輕度(M)——孩子的行為明顯不適應(yīng)，但很可能在比他年齡小的兒童身上看到這些行為重度(S)——孩子的行為在強烈程度、性質(zhì)、特點上明顯地表現(xiàn)出不同與特異Ⅰ依附情緒行為題數(shù)_______________ 級別沒有輕微嚴(yán)重Ⅱ情緒理解題數(shù)_______________ 級別沒有輕微嚴(yán)重Ⅲ情緒表達(dá)與調(diào)節(jié)題數(shù)_______________ 級別沒有輕微嚴(yán)重Ⅳ關(guān)系與情感題數(shù)_______________ 級別沒有輕微嚴(yán)重Ⅴ對物品的興趣題數(shù)_______________ 級別沒有輕微嚴(yán)重Ⅵ感覺偏好題數(shù)_______________ 級別沒有輕微嚴(yán)重Ⅶ特殊行為題數(shù)_______________ 級別沒有輕微嚴(yán)重

孤獨癥兒童發(fā)展評估記錄表第一次評估記錄

孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖

孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖

孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓(xùn)練目標(biāo)感知覺優(yōu)勢：劣勢：粗大動作優(yōu)勢：劣勢：精細(xì)動作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：劣勢：認(rèn)知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為優(yōu)勢：劣勢：

孤獨癥兒童發(fā)展評估記錄表第二次評估記錄

孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖

孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖

孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓(xùn)練目標(biāo)感知覺優(yōu)勢：劣勢：粗大動作優(yōu)勢：劣勢：精細(xì)動作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：劣勢：認(rèn)知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為優(yōu)勢：劣勢：孤獨癥兒童發(fā)展評估記錄表第三次評估記錄

孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖

孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖

孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓(xùn)練目標(biāo)感知覺優(yōu)勢：劣勢：粗大動作優(yōu)勢：劣勢：精細(xì)動作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：劣勢：認(rèn)知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為優(yōu)勢：劣勢：孤獨癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評估表

一、孤獨癥兒童感知覺訓(xùn)練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓(xùn)練時間月天月天評估員項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1注視光線刺激2注視顏色刺激3靈活追視4追視飄動物體5追視快速運動物體6辨認(rèn)熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）7辨認(rèn)自己的影像8辨認(rèn)常見物品9辨認(rèn)1種顏色10辨認(rèn)2種顏色1112指出圖形拼塊的正確位置13指出動物拼塊的正確位置14完成物品拼板

項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效15完成動物拼圖16顏色積木配對17杯下尋物18對圖畫感興趣19表現(xiàn)出使用慣用眼20母親叫名有反應(yīng)21對突發(fā)聲作出反應(yīng)22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源23注意聲音24專心聆聽音叉響聲25專心聆聽秒表26別人叫自己名字時會作出反應(yīng)，而對其它名字則沒有反應(yīng)。27282930分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢31分辨生活中和自然界的各種聲音32辨聽常見的樂器聲33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音34對東西碰撞身體時，做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)35對3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)36對自己的衣物濕了有反應(yīng)項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效37憑觸覺配對物品3839憑觸覺區(qū)分輕重40憑觸覺區(qū)分干濕41觸摸物體的形狀424344對3種不同味道作出反應(yīng)45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨別食物的冷熱48辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）49辨別食物的軟、硬和滑、粗5051對3種不同氣味作出反應(yīng)52分辨香、臭氣味53依氣味配對54根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物55根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練項目下打“√”，表示此次訓(xùn)練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）下打“√”，表示此項目的訓(xùn)練效果。訓(xùn)練前“中間反應(yīng)項（E）”訓(xùn)練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓(xùn)練前評估“未通過（F）”項目，訓(xùn)練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓(xùn)練后沒有變化的為“無效”。二、孤獨癥兒童粗大動作訓(xùn)練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓(xùn)練時間月天月天評估員項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干234獨自站立5秒56單腳站5秒78腳尖站8秒9靈活爬行10爬上樓梯11爬下樓梯12臀部移動13坐位轉(zhuǎn)圈14坐姿站起15由蹲站起16站姿動作模仿17項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效18192021扶一手走22獨自行走5步23雙手抱大玩具向前行走24側(cè)向行走25走直線26扶物上樓梯27扶物下樓梯28在15厘米寬的平衡木上交替行走293031一步上一級樓梯32一步下一級樓梯33踮腳走10步34在平地上倒退走直線5步3536腳后跟行走3米37手扶彈跳38原地跳，雙腳離地5cm39向前跳10cm40項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效41跳上高5cm的臺階42434445連續(xù)跨馬躍步10步46連續(xù)側(cè)滑步3米47484950站立推球至遠(yuǎn)處51單手推網(wǎng)球至遠(yuǎn)寬40cm的球門內(nèi)52桌上推球10次53單手端半杯水步行3米54雙手端盛物托盤步行3米55單手-手過肩向前拋球56雙手-手過肩向前拋球57585960項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效61垂直揮拍擊中吊球62橫向揮拍擊中吊球63646566676869707172備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練項目下打“√”，表示此次訓(xùn)練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）下打“√”，表示此項目的訓(xùn)練效果。訓(xùn)練前“中間反應(yīng)項（E）”訓(xùn)練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓(xùn)練前評估“未通過（F）”項目，訓(xùn)練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓(xùn)練后沒有變化的為“無效”。

三、孤獨癥兒童精細(xì)動作訓(xùn)練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓(xùn)練時間月天月天評估員項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1用掌心抓握物品2用前拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指撿拾物品456搖晃玩具7推動玩具車8拉繩9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物1112打開蓋子13一只手拿2塊積木1415標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品16逐頁翻書17扭動玩具發(fā)條項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效18用雙手把玩物品19積木互擊20雙手拆玩具21雙手拼裝玩具22雙手拼裝較緊較小玩具23套圈24擰開瓶蓋25穿洞板26疊起2塊積木27疊起7塊積木28疊起10塊積木29穿中號的珠子30穿小號的珠子31穿微型的珠子32穿鞋帶333435解扣子36系扣子37快速對指38折紙39用掌心握筆40用拇指、食指和中指握筆4142仿畫豎線43仿畫橫線項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效44仿畫圓形45仿畫十字46仿畫正方形47連線48在指定范圍內(nèi)畫直線49在指定范圍內(nèi)畫曲線50描畫曲線51線內(nèi)涂色52抄寫文字53用刀切開橡皮泥54把橡皮泥搓成條狀55拉開或套上筆套56用膠棒貼配對圖形57蓋印章畫58剪紙59剪斷紙條60延直線剪紙61剪圓形62剪正方形63剪復(fù)雜圖形64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體65把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)66用直尺劃線10cm備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練項目下打“√”，表示此次訓(xùn)練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）下打“√”，表示此項目的訓(xùn)練效果。訓(xùn)練前“中間反應(yīng)項（E）”訓(xùn)練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓(xùn)練前評估“未通過（F）”項目，訓(xùn)練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓(xùn)練后沒有變化的為“無效”。

四、孤獨癥兒童語言與溝通訓(xùn)練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓(xùn)練時間月天月天評估員項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1目光接觸2臉部動作3手部動作4迎合的頭部與身體動作5抗拒的頭部與身體動作6對聲音的位置、音量、音調(diào)作出反應(yīng)78雙唇的運動910牙齒的運動11模仿a、i、u12o、e、ü13b、p、m14h、d、t、g15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c16模仿j、q、x、r、sh、zh17模仿爸爸、媽媽18模仿嘟嘟項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效19模仿“貓”、“狗”、“鴨”、“鵝”的發(fā)音202122“跑”、“爬”、“打”的發(fā)音23模仿動物的叫聲與動作24模仿“上、下、左、右、里、外”25對自己名字有反應(yīng)26理解常見物品名稱27282930313233343536理解肯定的動作指令3738理解“拍拍手”、“跺跺腳”、“眨眨眼”等并做動作394041項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效424344454647484950515253545556575859干凈、熱、冷6061626364656667項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效686970717273747576777879備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練項目下打“√”，表示此次訓(xùn)練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）下打“√”，表示此項目的訓(xùn)練效果。訓(xùn)練前“中間反應(yīng)項（E）”訓(xùn)練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓(xùn)練前評估“未通過（F）”項目，訓(xùn)練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓(xùn)練后沒有變化的為“無效”。五、孤獨癥兒童認(rèn)知訓(xùn)練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓(xùn)練時間月天月天評估員項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1按照指令交出物件2在口頭命令下，指出自己的身體部位3指出玩具動物的身體部位4示范使用物品5辨認(rèn)圖片6指認(rèn)男孩和女孩7說出圖片中東西遺漏的部分8說出圖片名稱9知道動作引起的直接后果10明白物品間的關(guān)系11示意求助1213完成簡單拼圖1415實物配對16兩種質(zhì)地物品配對17指出第一、第二和最尾的位置項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效18依長短排列小木棍19說出一周包含哪些天20能分辨圖片中的時間（早上、晚上）21說出四季名稱22回答簡單鐘面問題23掀開蓋著自己臉的毛巾24模仿將物件放進(jìn)容器25找尋隱藏的物體26伸手抓握視線內(nèi)的物體27從容器中取出物品28知道物品的固有擺放方式29按要求放置物品（上面、下面）30按要求擺放物品（里、外）31按要求取物品（前面、后面）32配對紅、綠顏色（外形相同）33配對黃、藍(lán)顏色（外形、大小不一）34基本顏色分類35說出顏色名稱36說出常見物體的顏色37配對三種基本形狀38基本形狀分類39說出形狀名稱項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效40按要求自行畫出常見形狀41依要求指出大小42指出多少43指認(rèn)長短44說出物件大小45區(qū)別物體的輕重46辨認(rèn)一半和整個的東西47重復(fù)2-3個數(shù)字48按指示拿一定數(shù)目（1—5個）的物品49數(shù)出2塊及7塊積木50唱數(shù)51交出2塊及6塊積木52認(rèn)讀數(shù)字（1-10）53重復(fù)4-5個數(shù)字54簡單加法運算55簡單減法運算備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練項目下打“√”，表示此次訓(xùn)練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）下打“√”，表示此項目的訓(xùn)練效果。訓(xùn)練前“中間反應(yīng)項（E）”訓(xùn)練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓(xùn)練前評估“未通過（F）”項目，訓(xùn)練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓(xùn)練后沒有變化的為“無效”。六、孤獨癥兒童社會交往訓(xùn)練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓(xùn)練時間月天月天評估員項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1目光注視社交對象2與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸3與陌生人3米距離內(nèi)身體接觸4陌生人走近兒童的身體5陌生人走近兒童的身體6安坐7認(rèn)識鏡子中的自己8認(rèn)識自己的衣服91011評價畫畫（或其他行為）很好1213141516項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效17181920212223242526272829303132333435項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效363738394041424344454647備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練項目下打“√”，表示此次訓(xùn)練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）下打“√”，表示此項目的訓(xùn)練效果。訓(xùn)練前“中間反應(yīng)項（E）”訓(xùn)練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓(xùn)練前評估“未通過（F）”項目，訓(xùn)練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓(xùn)練后沒有變化的為“無效”。七、孤獨癥兒童生活自理訓(xùn)練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓(xùn)練時間月天月天評估員項目訓(xùn)練項目訓(xùn)練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1吸吮奶瓶內(nèi)的液體2吃湯匙里的食物3喝湯匙里的水或飲料4用吸管