特種設(shè)備事故調(diào)查處理B

特種設(shè)備事故調(diào)查處理

(四）2010年3月第一部分：事故調(diào)查工作要求第六講事故原因分析與責(zé)任認(rèn)定

一、事故原因分析《規(guī)定》第29條,

《導(dǎo)則》第31條,第32條。（一）事故原因種類(lèi)根據(jù)設(shè)備的不安全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境、管理缺陷等因素對(duì)事故發(fā)生的影響程度，事故原因劃分為直接原因和間接原因。根據(jù)引發(fā)事故發(fā)生的因素或事件對(duì)事故發(fā)生后果的作用程度，事故的原因劃分為主要原因和次要原因?！秾?dǎo)則》附錄A4對(duì)事故原因類(lèi)別和定義進(jìn)行了解釋。

一般而言，與事故發(fā)生有多種原因聯(lián)系，有直接的、間接的，又有主要的、次要的，這些都統(tǒng)稱(chēng)為事故原因。2、直接原因，指物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為或者不安全環(huán)境直接引起設(shè)備能量失控或者設(shè)備失效的因素。

通常，直接原因與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系。3、間接原因，指形成事故直接原因的基礎(chǔ)因素。形成事故直接原因也有一個(gè)或者多個(gè)不安全行為或者不安全條件，這種不安全行為或者不安全條件構(gòu)成事故原因的第二個(gè)層次，即事故的間接原因，主要指社會(huì)環(huán)境、管理體制以及個(gè)人因素等。

通常，間接原因一般與事故直接原因的產(chǎn)生有因果關(guān)系。4、主要原因，指對(duì)事故發(fā)生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)生的事件為事故的主要原因。

通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是間接原因，或者二者兼有之。

5、次要原因，指除事故的主要原因外，對(duì)事故的發(fā)生后果起次要作用的其他影響事件為次要原因。一般事故的次要原因可能有若干個(gè)，按照其對(duì)事故后果作用的大小進(jìn)行排序。

如對(duì)違章行為不抵制；監(jiān)督檢查不及時(shí)、不仔細(xì)；安全教育不到位；防止事故的措施不當(dāng)；工作不負(fù)責(zé)任，錯(cuò)過(guò)防止事故的時(shí)機(jī)等。（二）事故原因的分析方法1、導(dǎo)致事故發(fā)生的途徑一般而言，設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成特種設(shè)備事故的直接原因，管理失誤是造成特種設(shè)備事故的間接原因，也是根本原因。特種設(shè)備事故發(fā)生的因果關(guān)系見(jiàn)下圖：特種設(shè)備事故管理失誤設(shè)備不安全狀態(tài)人的不安全行為人員傷害后果特種設(shè)備事故發(fā)生因果模型物＋人的因素設(shè)備損壞環(huán)境破壞

從圖中可以看出設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為導(dǎo)致特種設(shè)備事故有5條途徑：人的不安全行為設(shè)備的不安全狀態(tài)人的不安全行為→設(shè)備的不安全狀態(tài)設(shè)備的不安全狀態(tài)→人的不安全行為人的不安全行為＋設(shè)備的不安全狀態(tài)2、事故原因分析方法目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)一些復(fù)雜的事故，常采用現(xiàn)代的技術(shù)方法進(jìn)行調(diào)查分析，主要有因果分析圖（又叫魚(yú)刺圖）、事件樹(shù)分析法、故障樹(shù)分析法等。壓力容器事故原因分析圖（按環(huán)節(jié)）設(shè)計(jì)原因制造安裝原因使用原因管理原因選用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范錯(cuò)誤選用設(shè)計(jì)參數(shù)錯(cuò)誤

選材不當(dāng)設(shè)計(jì)強(qiáng)度、剛度不足

結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤

其它原因執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范錯(cuò)誤用材錯(cuò)誤結(jié)構(gòu)或焊接結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤

材料缺陷

鑄造、鍛造、熱處理焊接缺陷檢驗(yàn)把關(guān)不嚴(yán)工藝原因（超溫、超壓）違章作業(yè)、違章指揮、操作失誤

充裝原因（超裝、混裝、錯(cuò)裝材質(zhì)劣化、元件老化安全附件或安全保護(hù)裝置失靈無(wú)證制造、安裝、修理改造無(wú)證使用、無(wú)證上崗設(shè)備和安全附件超期未檢安全規(guī)章制度不健全安全投入不足壓力容器事故原因分析圖（按致因要素）先天缺陷操作原因后天缺陷管理原因設(shè)計(jì)缺陷制造缺陷

安裝缺陷修理缺陷

改造缺陷

其它先天缺陷安全檢查不到位工藝裝置不完善違章作業(yè)、違章指揮、操作失誤

充裝原因（超裝、混裝、錯(cuò)裝材質(zhì)劣化、元件老化安全附件或安全保護(hù)裝置失靈使用無(wú)證制造安裝、修理、改造設(shè)備操作人員技能不具備無(wú)證上崗無(wú)證使用設(shè)備和安全附件超期未檢安全規(guī)章制度不健全安全管理機(jī)構(gòu)不健全設(shè)備的不安全狀態(tài)人的不安全行為隱患整治不力應(yīng)急處置不當(dāng)（三）分析原原則在分析事故時(shí)時(shí)，應(yīng)采用技技術(shù)分析、論論證和鑒定等等手段，通過(guò)過(guò)對(duì)事故發(fā)生生的征兆、時(shí)時(shí)刻、位置、、狀態(tài)、痕跡跡、音像等事事實(shí)證據(jù)進(jìn)行行分析和確認(rèn)認(rèn)，找出與事事故有關(guān)的各各種因素之間間因果關(guān)系和和邏輯關(guān)系。。通常先從直接接原因入手，，逐步深入到到間接原因，，經(jīng)過(guò)對(duì)事故故后果有影響響的重要因素素分析后，分分清其作用程程度的主次，，找出事故的的主要原因和和次要原因，，并且明確構(gòu)構(gòu)成事故直接接原因或者主主要原因的各各種因素。不同狀態(tài)的爆爆炸能量比較較(1)壓縮氣體與壓壓縮液體爆炸炸能量比較壓縮氣體與壓壓縮液體爆炸炸能量相比，，相差較大數(shù)數(shù)百到數(shù)萬(wàn)倍倍。下表為在在不同壓力下下的壓縮空氣氣與壓縮水的的爆破能量之之比。（2）液化氣體與與壓縮氣體爆爆炸能量比較較以高溫飽和水水為例，其爆爆破能量計(jì)算算式為:L=[(i1-－100)－(S1－0.3115)×373]G×427[Kgf.m]上表表明，在在同等體積、、同等壓力條條件下，飽和和水的爆炸能能量為干飽和和蒸汽的10余倍。P（絕對(duì)大氣壓）251151151321L氣/L水4.1×1041.32×1046.23×1031.56×1035.8×1022.88×102絕對(duì)壓力（MPa×10-1）469142631L飽和水/L干飽和蒸汽2120180151010氣瓶氣密性試試驗(yàn)時(shí)爆炸殘殘骸液化石油氣瓶瓶遇火災(zāi)導(dǎo)致致爆炸的殘骸骸液化石油氣瓶瓶殘液處理不不完全氣密性試驗(yàn)時(shí)時(shí)的化學(xué)爆炸炸殘骸液氨氣瓶曝曬曬造成爆炸的的殘骸不同爆炸狀態(tài)態(tài)的氣瓶爆炸炸殘骸二、事故責(zé)任任認(rèn)定《規(guī)定》第30條，《導(dǎo)則》第33條、第34條。責(zé)任事故，是是指可以預(yù)見(jiàn)見(jiàn)、抵御和避避免的事故，，但是由于人人的原因，沒(méi)沒(méi)有采取預(yù)防防措施或者預(yù)預(yù)防措施不力力造成的事故故。非責(zé)任事故,是指不能預(yù)測(cè)測(cè)不可抵御的的自然災(zāi)害或或者由于當(dāng)前前科學(xué)技術(shù)水水平限制、技技術(shù)條件無(wú)法法達(dá)到而造成成的無(wú)法預(yù)測(cè)測(cè)或者無(wú)法避避免的事故。。這里需要指指出的是，戰(zhàn)戰(zhàn)爭(zhēng)、人為犯犯罪破壞引發(fā)發(fā)的特種設(shè)備備事故也屬于于非責(zé)任事故故范疇。（一）事故責(zé)責(zé)任分類(lèi)所謂事故責(zé)任任，是指與事事故的發(fā)生有有直接或者間間接的聯(lián)系，，對(duì)事故的后后果起著影響響的行為和因因素。1、事故責(zé)任者者，系指因違違反法律規(guī)范范而必須承擔(dān)擔(dān)法律后果和和責(zé)任的自然然人或者組織織，即責(zé)任單單位或者責(zé)任任人員。2、在責(zé)任事故故中，根據(jù)責(zé)責(zé)任者的行為為與事故發(fā)生生后果的聯(lián)系系和對(duì)事故后后果所起作用用的程度，事事故責(zé)任分為為全部責(zé)任、、主要責(zé)任和和次要責(zé)任。。主要責(zé)任責(zé)任者的行為為與事故后果果起主要作用用的人員或單單位。次要責(zé)任責(zé)任者的行為為與事故后果果起次要作用用的人員或單單位。共同點(diǎn)是責(zé)任任者的行為與與事故后果都都有聯(lián)系。不同點(diǎn)在于對(duì)對(duì)事故后果的的作用程度。。區(qū)別在于主要責(zé)任和次次要責(zé)任是根根據(jù)責(zé)任者在在事故中所起起的作用，確確定時(shí)，一是從因果關(guān)關(guān)系看，在因因果關(guān)系鏈條條中起支配作作用的責(zé)任人人負(fù)有自主要要責(zé)任；二是從職責(zé)范范圍看，職責(zé)責(zé)明確程度越越高，其承擔(dān)擔(dān)的責(zé)任越大大，職責(zé)規(guī)定定依據(jù)越多，，其承擔(dān)的責(zé)責(zé)任越大；三是從動(dòng)機(jī)看看，故意違章章要比過(guò)失違違章承擔(dān)責(zé)任任要大。（二）責(zé)任認(rèn)認(rèn)定原則根據(jù)《條例》、《規(guī)定》的規(guī)定，認(rèn)定定事故性質(zhì)，，認(rèn)定責(zé)任主主體或行為人人的責(zé)任：1、根據(jù)事故調(diào)調(diào)查的情況，，認(rèn)定事故的的等級(jí)和性質(zhì)質(zhì)，確定是否否為責(zé)任事故故。2、根據(jù)事故的的直接原因和和間接原因，，確定責(zé)任者者的行為與事事故后果有無(wú)無(wú)關(guān)系，認(rèn)定定事故中的責(zé)責(zé)任者。3、根據(jù)事故主主要原因和次次要原因，責(zé)責(zé)任者的行為為及其職責(zé)，，及其對(duì)事故故結(jié)果的作用用程度，認(rèn)定定事故的主要要責(zé)任者和次次要責(zé)任者，，通常，主要要原因和次要要原因與主要要責(zé)任和次要要責(zé)任相對(duì)應(yīng)應(yīng)。4、故意破壞、、偽造事故現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)、毀滅證證據(jù)，或未及及時(shí)報(bào)告事故故等導(dǎo)致事故故原因不清，，責(zé)任無(wú)法認(rèn)認(rèn)定的，責(zé)任任主體或行為為人，應(yīng)當(dāng)承承擔(dān)全部責(zé)任任。（三）責(zé)任追追究建議根據(jù)事故發(fā)生生過(guò)程當(dāng)中，，責(zé)任主體和和行為人承擔(dān)擔(dān)的主要責(zé)任任、次要責(zé)任任，事故調(diào)查查組應(yīng)當(dāng)按照照《條例》、《規(guī)定》以及其他相關(guān)關(guān)的規(guī)定，提提出以下事故故責(zé)任追究建建議：2、行政處分：：被認(rèn)定應(yīng)當(dāng)當(dāng)承擔(dān)行政責(zé)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)依照法規(guī)、、規(guī)章等規(guī)定定提出行政處處分建議；1、刑事處罰：：被認(rèn)定為負(fù)負(fù)有責(zé)任的人人員中，涉嫌嫌觸犯刑律的的，移交司法法部門(mén)，依法法追究刑事責(zé)責(zé)任；4、其他責(zé)任追追究（黨紀(jì)、、企業(yè)紀(jì)律））。3、行政處罰：：被認(rèn)定應(yīng)當(dāng)當(dāng)承擔(dān)行政責(zé)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)依照法規(guī)、、規(guī)章等規(guī)定定提出行政處處罰的建議；；三、責(zé)任追究究《規(guī)定》第36條，《導(dǎo)則》第35條。（一）特種設(shè)設(shè)備事故的責(zé)責(zé)任追究種類(lèi)類(lèi)事故責(zé)任追究究是依照有關(guān)關(guān)規(guī)定，追究究事故責(zé)任人人員的責(zé)任的的一種制度。。事故調(diào)查中中僅涉及事故故責(zé)任認(rèn)定和和責(zé)任追究建建議。責(zé)任追究應(yīng)當(dāng)當(dāng)由負(fù)有相對(duì)對(duì)權(quán)力的司法法機(jī)關(guān)、行政政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)進(jìn)進(jìn)行，涉及違違反黨紀(jì)和社社團(tuán)、單位內(nèi)內(nèi)部紀(jì)律的，，分別由紀(jì)律律檢查機(jī)構(gòu)、、相關(guān)單位，，依據(jù)黨規(guī)、、黨法，或者者單位內(nèi)部規(guī)規(guī)章制度進(jìn)行行。黨紀(jì)處分：是指黨組織和黨員違反黨章和其他黨內(nèi)法規(guī)，違反國(guó)家法律、法規(guī)，違反黨和國(guó)家政策、危害黨、國(guó)家和人民利益的行為，依照黨法法規(guī)給予的黨紀(jì)處分。

單位內(nèi)部處分：是指企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，對(duì)所屬的工作人員違反法律、行政法規(guī)或者內(nèi)部規(guī)章制度而給予的內(nèi)部紀(jì)律處分。責(zé)任追究的主主要形式法律責(zé)任追究究：是指行為為人（法人、、自然人）違違反法律所規(guī)規(guī)定的義務(wù)，，而引起不利利于行為人的的法律后果。。法律責(zé)任以以違法為前提提，以法律制制裁為后果。。法律責(zé)任具具有國(guó)家強(qiáng)制制性，由國(guó)家家專(zhuān)門(mén)機(jī)關(guān)或或者授權(quán)機(jī)構(gòu)構(gòu)，在法律規(guī)規(guī)定權(quán)限的范范圍內(nèi)對(duì)違法法行為人通過(guò)過(guò)國(guó)家強(qiáng)制力力迫使違法行行為人接受一一定法律后果果，從而保證證法律的執(zhí)行行。（二）行政法法律責(zé)任追究究1、行政法律責(zé)責(zé)任追究的特特征第一，行政法法律責(zé)任是行行政相對(duì)主體體違反行政法法律義務(wù)的后后果，且這種種違法行為沒(méi)沒(méi)有超過(guò)行政政法律法規(guī)所所確定的違法法限度。第二，這種行行政制裁是由由經(jīng)法律、法法規(guī)授權(quán)的特特定的國(guó)家機(jī)機(jī)關(guān)來(lái)負(fù)責(zé)行行使。第三，行政責(zé)責(zé)任追究具有有懲罰性和懲懲戒性。2、行政法律責(zé)責(zé)任的構(gòu)成要要件第一，必須是是行為人有違違反行政法律律法規(guī)行為，，這種違法行行為包括不作作為和作為兩兩種形態(tài)。第二，這種違違法行為必須須是在不同程程度上侵犯了了行政法律法法規(guī)所要保護(hù)護(hù)的社會(huì)關(guān)系系（正常的社社會(huì)秩序、公公共安全、公公民的人身權(quán)權(quán)利、公私財(cái)財(cái)產(chǎn)權(quán)利等））。第三，行為人人存在過(guò)錯(cuò)，，包括主觀(guān)故故意和過(guò)失。。第四，行為人人必須具有法法律責(zé)任能力力。3、行政法律責(zé)責(zé)任追究方式式一是行政處分分，。二是行政處罰罰，主要有五五種形式：第一，申戒罰罰，通常采取取警告方式；；第二，財(cái)產(chǎn)罰罰，主要包括括罰款、沒(méi)收收違法所得、、沒(méi)收非法財(cái)財(cái)物等；第三，行為罰罰，主要包括括責(zé)令停產(chǎn)停停業(yè)、暫扣或或吊銷(xiāo)許可證證、暫?；蛉∪∠麖臉I(yè)資格格等；第四，人身罰罰，主要包括括行政拘留、、勞動(dòng)教養(yǎng)等等；第五，法律、、法規(guī)規(guī)定的的其他處罰，，如責(zé)令賠償償損失、責(zé)令令消除違法后后果等。4、行政法律責(zé)責(zé)任追究依據(jù)據(jù)的主要法律律、法規(guī)和規(guī)規(guī)章《中華人民共和和國(guó)安全生產(chǎn)產(chǎn)法》《中華人民共和和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量量法》《中華人民共和和國(guó)勞動(dòng)法》《中華人民共和和國(guó)行政處罰罰法》《中華人民共和和國(guó)行政訴訟訟法》《中華人民共和和國(guó)行政許可可法》《中華人民共和和國(guó)治安管理理處罰法》《中華人民共和和國(guó)消防法》《中華人民共和和國(guó)突發(fā)事件件應(yīng)對(duì)法》《中華人民共和和國(guó)公務(wù)員法法》《生產(chǎn)安全事故故報(bào)告和調(diào)查查處理?xiàng)l例》《危險(xiǎn)化學(xué)品安安全管理?xiàng)l例例》《特種設(shè)備安全全監(jiān)察條例》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)務(wù)員處分條例例》《中華人民共和和國(guó)政府信息息公開(kāi)條例》《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)進(jìn)一步加強(qiáng)安安全生產(chǎn)工作作的決定》《國(guó)務(wù)院關(guān)于特特大安全事故故行政責(zé)任追追究的規(guī)定》中共中央辦公公廳、國(guó)務(wù)院院辦公廳《關(guān)于實(shí)行黨政政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)問(wèn)責(zé)的暫行規(guī)規(guī)定》國(guó)務(wù)院《國(guó)家安全生產(chǎn)產(chǎn)事故災(zāi)難應(yīng)應(yīng)急預(yù)案》監(jiān)察部《監(jiān)察機(jī)關(guān)參加加特別重大事事故調(diào)查處理理的暫行規(guī)定定》監(jiān)察部、國(guó)家家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域域違法違紀(jì)行行為政紀(jì)處分分暫行規(guī)定》國(guó)家質(zhì)檢總局局《特種設(shè)備事故故報(bào)告和調(diào)查查處理規(guī)定》國(guó)家質(zhì)檢總局局《質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)驗(yàn)檢疫行政執(zhí)執(zhí)法監(jiān)督與行行政執(zhí)法過(guò)錯(cuò)錯(cuò)責(zé)任追究辦辦法》國(guó)家安安監(jiān)總總局《安全生生產(chǎn)監(jiān)監(jiān)管監(jiān)監(jiān)察職職責(zé)和和行政政執(zhí)法法責(zé)任任追究究的暫暫行規(guī)規(guī)定》（三））刑事事法律律責(zé)任任追究究刑事責(zé)責(zé)任，，是指指具有有刑事事責(zé)任任能力力的人人實(shí)施施了刑刑事法法律規(guī)規(guī)范所所禁止止的行行為（（犯罪罪行為為）所所承擔(dān)擔(dān)的刑刑事法法律后后果1、刑事事責(zé)任任特征征第一，，刑事事責(zé)任任只能能由司司法機(jī)機(jī)關(guān)追追究。。（公公安機(jī)機(jī)關(guān)調(diào)調(diào)查，，檢察察機(jī)關(guān)關(guān)起訴訴，人人民法法院判判決））第二，，刑事事責(zé)任任追究究具有有更強(qiáng)強(qiáng)的強(qiáng)強(qiáng)制性性。第三，，刑事事責(zé)任任是一一種最最嚴(yán)厲厲的法法律責(zé)責(zé)任。。第四，，刑事事責(zé)任任追究究的形形式主主要是是人身身制裁裁，包包括限限制或或剝奪奪犯罪罪者人人身自自由甚甚至生生命。。2、特種種設(shè)備備事故故責(zé)任任追究究涉及及的犯犯罪行行為，，主要要包括括生產(chǎn)、銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品罪玩忽職守罪中介組織人員提供虛假證明文件罪瀆職罪重大責(zé)任事故罪非法經(jīng)營(yíng)罪濫用職權(quán)罪受賄罪中介組織人員出具證明文件重大失實(shí)罪妨礙公務(wù)罪3、刑事事法律律責(zé)任任追究究依據(jù)據(jù)的主主要法法律、、法規(guī)規(guī)和規(guī)規(guī)章《中華人人民共共和國(guó)國(guó)刑法法》《中華人人民共共和國(guó)國(guó)刑法法修正正案（（六））》《國(guó)務(wù)院院行政政執(zhí)法法機(jī)關(guān)關(guān)移送送涉嫌嫌犯罪罪案件件的規(guī)規(guī)定》最高人人民檢檢察院院《關(guān)于瀆瀆職侵侵權(quán)犯犯罪案案件立立案標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)規(guī)定》（四））民事事法律律責(zé)任任追究究民事責(zé)責(zé)任是是指民民事主主體違違反民民事義義務(wù)而而依法法應(yīng)承承擔(dān)的的民事事法律律責(zé)任任后果果。民事責(zé)責(zé)任的的適用用法律律主要要有：：《中華人人民共共和國(guó)國(guó)民法法通則則》、《中華人人民共共和國(guó)國(guó)侵權(quán)權(quán)責(zé)任任法》、《中華人人民共共和國(guó)國(guó)民事事訴訟訟法》。在特種種設(shè)備備事故故的處處理中中，涉涉及的的民事事責(zé)任任有以以下特特點(diǎn)，，一是不不告不不究，，也就就是說(shuō)說(shuō)，需需要由由被侵侵害人人提出出主張張，在在法律律的允允許下下，雙雙方當(dāng)當(dāng)事人人可以以自行行協(xié)商商解決決民事事責(zé)任任問(wèn)題題。二是特特種設(shè)設(shè)備事事故調(diào)調(diào)查處處理是是一種種行政政行為為，不不涉及及民事事責(zé)任任追究究問(wèn)題題，裁裁定民民事責(zé)責(zé)任的的主體體，應(yīng)應(yīng)當(dāng)是是司法法機(jī)關(guān)關(guān)，按按照《民事訴訴訟法法》規(guī)定，，民事事案件件的審審判權(quán)權(quán)由人人民法法院行行使，，人民民法院院依照照法律律規(guī)定定對(duì)民民事案案件獨(dú)獨(dú)立進(jìn)進(jìn)行審審判，，不受受行政政機(jī)關(guān)關(guān)、社社會(huì)團(tuán)團(tuán)體和和個(gè)人人的干干涉。。三是事事故中中被侵侵害者者可以以直接接或者者依據(jù)據(jù)事故故調(diào)