冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)(高職康復(fù))

1.掌握冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病因、穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；2.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心肌壞死標(biāo)記物，心肌梗死診斷依據(jù)、主要并發(fā)癥及治療原則；3.熟悉急性冠脈綜合癥的概念及病理機(jī)制；穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的處理原則；心絞痛和心肌梗死的鑒別，急性心肌梗死的鑒別診斷。4.了解動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制及病理生理過(guò)程；冠脈造影和冠心病介入治療的適應(yīng)癥；ACEI、受體阻滯劑、他汀類、抗凝劑的應(yīng)用。學(xué)習(xí)目標(biāo)第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化：是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)、最重要的

一種類型。AS共同特點(diǎn)：動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血

管腔縮小。動(dòng)脈粥樣硬化第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。心血管疾病死亡動(dòng)脈粥樣硬化疾病已成為全球最大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重威脅人類健康。在世界范圍內(nèi),因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成導(dǎo)致死亡的人數(shù)占全部死亡人數(shù)的52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了列第二位死因的腫瘤(24%)。我國(guó)每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)350萬(wàn)，新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人。摘自WHO及2005中國(guó)心血管病報(bào)告第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。病因年齡：40歲以后增加，每增加10歲，患病率增加一倍。性別：男多女少（50歲以前）。男：女＝2~5:1。男女性別差異主要在50歲以前，女性閉經(jīng)后冠心病發(fā)病率和男性相同。高脂血癥：最重要的危險(xiǎn)因素，TCH↑、LDL-C↑、HDL-C↓

都是對(duì)冠心病死亡具有預(yù)報(bào)意義。

冠心病死亡危險(xiǎn)隨LDL-C水平升高呈線性升高。

HDL-C與冠心病呈負(fù)性關(guān)系。第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。病因高血壓?。汗谛牟〉陌l(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增

加。高血壓患者冠心病的發(fā)病率較正常血壓者高3-4倍。吸煙：吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。冠心病發(fā)生率較不吸

煙者高2~6倍，與吸煙量成正比。糖尿?。禾悄虿』颊咧行难懿“l(fā)病率較非糖尿病組高數(shù)倍。其他危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、早發(fā)CHD家族史、A型性格者；同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染等。第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：認(rèn)為AS病灶的形成是血管壁對(duì)血漿中浸入的脂質(zhì)的一種反應(yīng)性病變。LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：認(rèn)為AS的形成是由于局部附壁血栓嵌入內(nèi)膜的結(jié)果，粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)：平滑肌細(xì)胞單克隆性增殖、吞噬脂質(zhì)形成動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：多數(shù)學(xué)者支持，各種危險(xiǎn)因素最終都損傷內(nèi)膜→動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。正常的動(dòng)脈壁第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。病理生理三類變化：脂質(zhì)點(diǎn)和脂質(zhì)條紋病變粥樣和纖維斑塊病變復(fù)合病變第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠狀動(dòng)脈性心臟病定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。正常心臟，每次搏動(dòng)會(huì)泵出60-80ml血液，每分鐘心排量約為4-6L血液。冠狀動(dòng)脈的主要功能是為心肌供血。冠心?。夯局R(shí)第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。左主干回旋支前降支右冠冠狀動(dòng)脈解剖圖（正面觀）冠心?。夯局R(shí)第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠心病：人類健康的殺手第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠心病分型

無(wú)癥狀型心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)。心絞痛型：胸骨后壓榨性疼痛（心肌缺血）。心肌梗死型：冠脈閉塞——心肌壞死。缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠心病分型急性冠脈綜合征(ACS)：

不穩(wěn)定心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死（STEMI)冠心病猝死慢性冠脈?。–AD）:

穩(wěn)定性心絞痛X綜合征（微血管性心絞痛）無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。有時(shí)把冠心病猝死也包含在內(nèi)。常見(jiàn)于：老年男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)血管腔心電圖心肌酶譜診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高型心梗（STEMI）肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高不升高非ST段抬高心梗、不穩(wěn)定心絞痛（NSTEMI）（UA）血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高型ACS非ST段抬高型ACS第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率×收縮壓第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度）心肌細(xì)胞從血中攝取65%-75%的氧，已接近最大量身體其他部位僅10%-20%——氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠脈血流量的增加第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。心肌供氧冠脈儲(chǔ)備：

正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）動(dòng)力性狹窄（痙攣）疼痛產(chǎn)生機(jī)制：缺血、缺氧→無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦，產(chǎn)生疼痛第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1.部位：胸骨體中段或上段后或心前區(qū)，范圍手掌大小，界限不清，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指、頸、咽部或下頜放射；2.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性、燒灼感，偶伴恐懼、瀕死感；3.誘因：情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷，在勞力當(dāng)時(shí)發(fā)生；4.持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min；5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解；體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快；可有S3、S4，一過(guò)性心尖部Sm（心尖部雜音）。疼痛部位疼痛部位第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/或含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛

3個(gè)特點(diǎn)非典型的心絞痛2個(gè)特點(diǎn)非心絞痛1個(gè)特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。心電圖：常規(guī)心電圖發(fā)作心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖放射性核素檢查正電子發(fā)射斷層顯像

冠狀動(dòng)脈造影其他：超聲心電圖、CT血管造影、磁共振、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲輔助檢查第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。輔助檢查

心電圖：心肌缺血—相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無(wú)異常，或有陳舊性MI、非特異性ST-T改變。發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV、T波倒置，T波假性正?；５谌豁?yè)，共六十七頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV3-6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)活動(dòng)平板或踏車以年齡預(yù)計(jì)最大心率或亞極量心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平或下斜型下移≥0.1mv，持續(xù)2min以上最常用，通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，激發(fā)心肌缺血第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。輔助檢查胸片：一般正常，無(wú)特異性電子束CT或多排螺旋CT:可檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化，CT造影可顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)，但對(duì)狹窄程度判斷仍有一定局限。冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)血管內(nèi)超聲檢查：指導(dǎo)介入治療第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。選擇性冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（IVUS）第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，時(shí)間更長(zhǎng)，ECG改變，心肌標(biāo)志物陽(yáng)性。其他疾病引起心絞痛：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征，心肌橋等亦可引起心絞痛。肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：前者沿肋間神經(jīng)分布，持續(xù)性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋軟骨處有壓痛。心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫（幾秒）的心前區(qū)刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，勞累后發(fā)生，深呼吸或活動(dòng)后緩解。消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化道潰瘍等。第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。心絞痛分級(jí)

加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)(如散步，登梯等)不會(huì)引起心絞痛，但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于快步行走、登梯、爬坡、餐后活動(dòng)，以通常的速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時(shí)。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。以通常的速度登一層樓梯時(shí)。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可引起心絞痛。休息時(shí)亦可能出現(xiàn)心絞痛。

第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。藥物治療目的:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量在選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險(xiǎn)因素第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。心絞痛發(fā)作期治療立即休息，停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧；使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg舌下含化；機(jī)制：

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。緩解期治療—藥物治療

改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑

調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。已有超過(guò)100項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)充分驗(yàn)證可防治動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡。維持劑量75-100mg/d。主要不良反應(yīng)：胃腸道出血或阿司匹林過(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷75mg/d作為替代治療。阿斯匹林（aspirin）——抗凝第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。通過(guò)降低交感神經(jīng)活性和抑制（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）RAS，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧，緩解心肌缺血和增加運(yùn)動(dòng)耐量。β受體阻滯劑只要無(wú)禁忌證,β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前更傾向于使用選擇性βl受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾。注意事項(xiàng)：使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐漸加量至最大耐受劑量，心率不低于50次/分。不宜突然停藥。低血壓、哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二度以上AVB不宜使用。β受體阻滯劑——降肌力第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。降脂治療是病因治療，對(duì)每個(gè)冠心病病人都是必須的。他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危險(xiǎn)，延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。冠心病患者血漿LDL-C目標(biāo)值應(yīng)降至＜2.6mmol/L(100mg/dl)，如為冠心病極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征），LDL-C目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)。高?；蛑形；颊呒词寡獫{LDL-C水平不高，也應(yīng)使用他汀類藥物使其LDL-C再下降30％～40％。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶。調(diào)脂治療——降血脂第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。硝酸脂類藥物——擴(kuò)血管

主要用于緩解心絞痛，靜脈制劑可用于急性心肌缺血及急性心功能不全。硝酸甘油：舌下含服或噴霧用僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。常用藥物：如硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯。

第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血壓、抑制心肌收縮、減少心肌耗氧。對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。尤其適用于冠心病合并高血壓的患者常用藥物：硝苯地平緩釋片、氨氯地平、地爾硫卓等地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo),常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者,但這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。鈣拮抗劑——降肌力第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。

血運(yùn)重建治療主要目的：改善預(yù)后和緩解癥狀經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)：包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)

2004年美國(guó)有超過(guò)100萬(wàn)例以上PCI2007年中國(guó)有超過(guò)12萬(wàn)例以上PCIPCI肯定能明顯降低ACS病死率和心梗發(fā)生率對(duì)冠心病穩(wěn)定性心絞痛，進(jìn)行PCI尚存在眾多爭(zhēng)議第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架:是具有相當(dāng)支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。是專為植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)而設(shè)計(jì)制造的金屬支架。利用PTCA技術(shù)將支架植入冠狀動(dòng)脈狹窄處。利用支架的金屬支撐力消除狹窄來(lái)治療冠心病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠脈內(nèi)支架植入術(shù)第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。插入導(dǎo)引鋼絲至冠脈病變處球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張術(shù)后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠心病的介入治療第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。植入支架后會(huì)再狹窄嗎?第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。再次PTCA治療（再次放支架）。藥物治療。搭橋治療。冠脈內(nèi)放射照射治療。支架內(nèi)再狹窄后怎么辦?第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。治療冠心病的外科手術(shù)方法。取自體血管(動(dòng)脈和／或靜脈)，將其兩端分別與升主動(dòng)脈和病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈相吻合，形成一跨越病變的“橋樣”供血通道。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠心病的外科治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可改善中危至高?；颊哳A(yù)后。主要適用于：左主干明顯狹窄、3支主要冠狀動(dòng)脈近段明顯狹窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠狀動(dòng)脈明顯狹窄、介入治療失敗者。

圍手術(shù)期死亡率：1%-4%

第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠狀動(dòng)脈橋血管還會(huì)再狹窄嗎?靜脈橋管腔閉塞率較高，第一年約15-20％，以后每年約2-5％，術(shù)后十年管腔通暢約為35-40％。動(dòng)脈橋管腔閉塞率，明顯低于靜脈橋。第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。危險(xiǎn)因素處理患者教育：戒煙：吸煙增加患者心血管死亡50％，戒煙能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕缺血程度。建議SAP患者每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。控制血壓：目標(biāo)BP＜140/90mmHg,糖尿病及慢性腎病者＜130/80mmHg,選擇降壓藥時(shí)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和ACEI。調(diào)脂治療：LDL每增加1％，冠脈事件危險(xiǎn)性增加2－3％。合并糖尿?。杭m正生活習(xí)慣及使用降糖藥，HbA1C≤6.5%。第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。危險(xiǎn)因素處理肥胖：中國(guó)肥胖防治指南BMI≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥90cm，女性≥80cm。減輕體重：控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量。雌激素替代治療：絕經(jīng)期婦女雌激素替代治療對(duì)整個(gè)健康的危害超過(guò)受益?？寡趸S生素治療（維生素C、維生素E等）：多項(xiàng)試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量能改善終點(diǎn)事件。高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充維生素B6、B12可以降低已升高的同型半胱氨酸，但臨床研究未證實(shí)治療價(jià)值。第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。不穩(wěn)定型心絞