肺部感染性疾病總論-課件

第三章肺部感染性疾病

第三章肺部感染性疾病1第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指2[流行病學(xué)]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下。病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。[流行病學(xué)]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因3[病因、發(fā)病機制和病理]正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎：還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中致病菌引起。[病因、發(fā)病機制和病理]正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。4[分類]肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。[分類]肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。5

一、解剖分類㈠大葉性（肺泡性）肺炎㈡小葉性（支氣管性）肺炎㈢間質(zhì)性肺炎一、解剖分類61、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）6、理化因素所致的肺炎二、病因分類二、病因分類7三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎8臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或）濕性羅音。④WBC﹥10×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項中任何一項加第5項，并除外其他。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。臨床診斷依據(jù)：9㈡醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

㈡醫(yī)院獲得性肺炎10其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見11細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大。癥狀：為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。體征：典型時有肺實變，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。[臨床表現(xiàn)]細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大。[臨床表現(xiàn)]12[診斷與鑒別診斷]肺炎的診斷程序：一、確定肺炎診斷

上下呼吸道感染特點，胸部X線鑒別。其次，需要與類似肺炎者相鑒別：㈠肺結(jié)核㈡肺癌㈢急性肺膿腫㈣肺血栓栓塞癥㈤非感染性肺部浸潤[診斷與鑒別診斷]肺炎的診斷程序：一、確定肺炎診斷13二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險：二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度、14㈠病史年齡﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。㈠病史年齡﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾15㈡體征呼吸頻率﹥30次/分；脈搏≥120次/分；血壓﹤90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。㈡體征呼吸頻率﹥30次/分；脈搏≥120次/分；血壓﹤90/16㈢實驗室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計數(shù)﹥20×109/L或4﹤109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)﹤1×109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaO2）﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）﹥50mmHg；血肌酐﹥106μmol/L或血尿素氮﹥7.1mmol/L；血紅蛋白﹤90g/L或血細(xì)胞比容﹤0.30;血漿白蛋白﹤25g/L;感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。

㈢實驗室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計數(shù)﹥20×109/L或4﹤1017三、確定病原體目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：（一）痰（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引（三）防污染樣本毛刷（四）支氣管肺泡灌洗（BAL）（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）（六）血和胸腔積液培養(yǎng)三、確定病原體目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：18[治療]抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療?？股刂委熀?8-72小時應(yīng)對病情進行評價，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。[治療]抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。19[預(yù)防]加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對年齡大于65歲或不足65但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、腎衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。[預(yù)防]加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。20第三章肺部感染性疾病

第三章肺部感染性疾病21第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指22[流行病學(xué)]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下。病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。[流行病學(xué)]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因23[病因、發(fā)病機制和病理]正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎：還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中致病菌引起。[病因、發(fā)病機制和病理]正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。24[分類]肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。[分類]肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。25

一、解剖分類㈠大葉性（肺泡性）肺炎㈡小葉性（支氣管性）肺炎㈢間質(zhì)性肺炎一、解剖分類261、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）6、理化因素所致的肺炎二、病因分類二、病因分類27三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎28臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或）濕性羅音。④WBC﹥10×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項中任何一項加第5項，并除外其他。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。臨床診斷依據(jù)：29㈡醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

㈡醫(yī)院獲得性肺炎30其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見31細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大。癥狀：為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。體征：典型時有肺實變，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。[臨床表現(xiàn)]細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大。[臨床表現(xiàn)]32[診斷與鑒別診斷]肺炎的診斷程序：一、確定肺炎診斷

上下呼吸道感染特點，胸部X線鑒別。其次，需要與類似肺炎者相鑒別：㈠肺結(jié)核㈡肺癌㈢急性肺膿腫㈣肺血栓栓塞癥㈤非感染性肺部浸潤[診斷與鑒別診斷]肺炎的診斷程序：一、確定肺炎診斷33二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險：二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度、34㈠病史年齡﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。㈠病史年齡﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾35㈡體征呼吸頻率﹥30次/分；脈搏≥120次/分；血壓﹤90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。㈡體征呼吸頻率﹥30次/分；脈搏≥120次/分；血壓﹤90/36㈢實驗室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計數(shù)﹥20×109/L或4﹤109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)﹤1×109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaO2）﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）﹥50mmHg；血肌酐﹥106μmol/L或血尿素氮﹥7.1mmol/L；血紅蛋白﹤90g/L或血細(xì)胞比容﹤0.30;血漿白蛋白﹤25g/L;感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。

㈢實驗室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計數(shù)﹥20×109/L或4﹤1037三、確定病原體目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：（一）痰（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引（三）防污染樣本毛刷（四）支氣管肺泡灌洗（BAL）（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）（六）血和胸腔積液培養(yǎng)三、確定病原體目前常用的獲取標(biāo)本的方