心衰藥物的合理使用課件

心血管藥物分類抗心律失常藥抗高血壓藥正性肌力藥擴(kuò)血管藥利尿藥1心血管藥物分類抗心律失常藥抗高血壓藥正性肌力藥心血管系統(tǒng)常見疾病高血壓冠心病風(fēng)心病心肌病先天性心臟病心律失常心力衰竭2心血管系統(tǒng)常見疾病高血壓2心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

收縮力下降前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重交感神經(jīng)系統(tǒng)血管緊張素醛固酮系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常神經(jīng)內(nèi)分泌異常3心力衰竭的發(fā)生機(jī)制收縮力下降前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重交心房肽？？4心房肽？？4

心力衰竭治療藥物的血流動(dòng)力學(xué)作用動(dòng)脈擴(kuò)張劑正性肌力藥動(dòng)脈+靜脈擴(kuò)張劑靜脈擴(kuò)張劑利尿劑心室充盈壓心搏血量正常充血性心力衰竭心力衰竭治療藥物的動(dòng)脈擴(kuò)張劑正性肌力藥動(dòng)脈+靜脈擴(kuò)張劑靜

臨床演變的各階段正常無癥狀性左心室功能不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能無癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀ChronicCongestiveHeartFailure6臨床演變的各階段正常無癥狀性左心室代償性充血性失代償性充血心力衰竭的藥物治療

改善血流動(dòng)力學(xué)糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常強(qiáng)心藥利尿劑擴(kuò)血管藥轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑7心力衰竭的藥物治療改善血流動(dòng)力學(xué)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的舊模式轉(zhuǎn)化為以事實(shí)為依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時(shí)不再以自己的經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜业囊庖娮鳛樵\治方案的依據(jù)，而是以大規(guī)模臨床試驗(yàn)或薈萃分析的結(jié)果為依據(jù)。如CAST試驗(yàn)的結(jié)果（療效與死亡率相分離），改變了人們對(duì)心律失常治療的觀念。循證醫(yī)學(xué)當(dāng)今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的舊模式轉(zhuǎn)化臨床治療的目的

延長(zhǎng)壽命

提高生活質(zhì)量9臨床治療的目的心力衰竭治療藥物

延長(zhǎng)壽命中性（改善癥狀）縮短壽命轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑洋地黃腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑利尿劑

10心力衰竭治療藥物延長(zhǎng)壽命中性

用于治療心力衰竭的藥物利尿劑

改善癥狀降低病死率預(yù)防充血性心衰是??血管擴(kuò)張劑是??地高辛是=很小正性肌力藥是病死率?β阻滯劑是是是ACEI是是是神經(jīng)激素控制否是否否是是11用于治療心力衰竭的藥物利尿劑改善癥狀降低病死率預(yù)防充血是

心力衰竭治療策略

急性期緩解期改善癥狀延長(zhǎng)壽命改變血流動(dòng)力學(xué)糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常

強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管ACEIB醛固酮抑制劑12心力衰竭治療策略心衰時(shí)利尿劑的應(yīng)用

13心衰時(shí)利尿劑的應(yīng)用

13利尿劑在治療心衰中的作用(1)機(jī)理降低靜脈壓、減輕肺瘀血、水腫；改善心功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量；特點(diǎn)起效比ACEI、阻滯劑、洋地黃更快；排鈉作用較洋地黃、ACEI更充分；注意點(diǎn)洋地黃、ACEI時(shí)減少利尿劑的用量。14利尿劑在治療心衰中的作用(1)機(jī)理14利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量：

▲劑量不足可引起體液潴留，▲劑量過大可導(dǎo)致血容量不足，血壓下降。使用期限：

▲一般無需限期（應(yīng)無限期使用），▲一旦水腫消退，體重衡定，以最小有效劑量

利尿劑不應(yīng)作為單一治療，須與ACEI合用，

▲ACEI可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，▲而利尿劑又可加強(qiáng)ACEI緩解心衰癥狀的作用，▲利尿劑亦可與洋地黃/阻滯劑合用。長(zhǎng)期維持，15利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量：長(zhǎng)期維持，15利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(1)◆

適應(yīng)證

■

適用于所有有癥狀的心衰患者，即使無水腫，※但NYHAⅠ級(jí)HF※無癥狀性心衰，不必應(yīng)用以免：●血容量降低●CO減少●神經(jīng)內(nèi)分泌激活

16利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(1)◆適應(yīng)證16利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(2)心衰體液潴留、腎功能不全時(shí)

以襻利尿劑為合適

速尿20-40mg/d

逐漸增至尿量增加

體重下降0.5-1.0kg/d

直至浮腫消退

再繼續(xù)使用小劑量利尿劑

保持體重基本衡定，體液潴留被基本控制。17利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(2)心衰體液潴留、腎功能不全時(shí)17利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(3)輕度心衰可用噻嗪類（雙克）中、重度心衰選用襻利尿劑（速尿）難治性心衰，可用速尿持續(xù)靜脈點(diǎn)滴必要時(shí)可合用，因二者有協(xié)同作用

18利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(3)輕度心衰可用噻嗪類（雙克）18利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(4)出現(xiàn)電介質(zhì)失衡，應(yīng)積極處理；

○但利尿劑仍應(yīng)繼續(xù)使用；○小劑量保鉀利尿劑

比補(bǔ)充鉀/鎂更為有效，更能耐受。19利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(4)出現(xiàn)電介質(zhì)失衡，應(yīng)積極處理；19利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(5)出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥時(shí)

☆應(yīng)減慢利尿速度☆但仍應(yīng)保持利尿

20利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(5)出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥時(shí)20利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(6)體液潴留被控制，仍應(yīng)維持，防止再次體液潴留；利尿劑的劑量，應(yīng)根據(jù)體重的變化進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)合用ACEI和阻滯劑，可減少病人對(duì)利尿劑的需要；21利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(6)體液潴留被控制，仍應(yīng)維持，防止再利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(7)利尿劑抵抗，可用下列方法克服：

口服者改為靜脈途徑；聯(lián)合二種利尿劑；聯(lián)合使用增加腎血流量的藥物。22利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(7)利尿劑抵抗，可用下列方法克服：2利尿劑治療的副反應(yīng)(1)電介質(zhì)丟失：

利尿劑可引起●低鉀和低鎂可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，●尤其是在應(yīng)用洋地黃時(shí)；二種利尿劑合用，●電介質(zhì)丟失的危險(xiǎn)性增加；合并使用ACEI或保鉀利尿劑，●可防止大多數(shù)心衰病人的電介質(zhì)丟失。23利尿劑治療的副反應(yīng)(1)23利尿劑治療的副反應(yīng)(2)神經(jīng)激素的激活：◎利尿劑可增加神經(jīng)激素的活性，促使神經(jīng)激素的激活：◎可增加電介質(zhì)的丟失，

24利尿劑治療的副反應(yīng)(2)神經(jīng)激素的激活：24利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)記錄24h進(jìn)出量：☆與測(cè)體重/d一樣重要，是評(píng)估體液平衡的一種有價(jià)值的方法?！羁捎脕碚{(diào)整利尿劑的用量。了解病人每日飲食中食鹽的攝入量☆有無吃腌制品，以避免影響利尿劑的效果。及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽☆以預(yù)防低鉀所導(dǎo)致的各種心律失常。25利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)記錄24h進(jìn)出量：25利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑臨床四要點(diǎn)

■所有有癥狀性心衰均應(yīng)給予利尿劑；■利尿劑必需與ACEI合用；■利尿劑一般應(yīng)無限期使用；

。摸索緩解癥狀的最小維持量26利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑臨床四要點(diǎn)。摸索緩解癥狀的最小維持量心衰的ACEI治療

27心衰的ACEI治療

27ACEI治療HF概要全部有癥狀、無癥狀性HF（LVEF<35-40%）

●都應(yīng)接受ACEI的治療

●且需無限期、終身應(yīng)用除非患者：

●不能耐受●有禁忌證

●急性心衰●低血壓

28ACEI治療HF概要全部有癥狀、無癥狀性HF（LVEF<ACEI治療心衰的作用(1)

ACEI↓-ATⅠ→ATⅡ↓ATⅡ生成↓↓-

神經(jīng)內(nèi)分泌↓心臟的不利作用

29ACEI治療心衰的作用(1)ACEI29ACEI治療心衰的作用(2)

ACEI

激肽酶Ⅱ

激肽酶失活

緩激肽降解↓BK介導(dǎo)緩激肽生成↑

前列腺素的合成↑30ACEI治療心衰的作用(2)ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（1）

從小劑量開始，如能耐受，逐步增量?？ㄍ衅绽?.25mg/d，依那普利2.5mg/d，以后每隔3-7d倍增，至最大耐受量或靶劑量。31ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（1）從小劑量開始，如能耐受，逐步ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（2）歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的靶劑量為：依那普利5-10mg，bid，培哚普利4mg/d，卡托普利25-50mgtid。32ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（2）歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的靶劑量為：ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（3）ACEI在增量過程中如出現(xiàn)：低血壓或低灌注狀態(tài)(如腎功能變化，腦缺血癥狀)

△應(yīng)首先將利尿劑減量，△停用對(duì)心衰無價(jià)值的VD：-RB、Ca-A、等。輕度腎功能受損，仍可繼續(xù)應(yīng)用。

△尿素氮12mmol/L△肌酐200mol/L△血鉀＜5.5mmol/L33ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（3）ACEI在增量過程中如出現(xiàn)：3

ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（4）治療通常要1-2個(gè)月后才見到癥狀改善。治療可減少疾病的危險(xiǎn)性，即使病人癥狀并無改善。▲撒除ACEI可能會(huì)導(dǎo)致癥狀惡化。34ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（4）治療通常要1-2個(gè)月ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（5）下列情況應(yīng)審慎使用或不用：

SBP＜80mmHg，肌酐明顯升高Cr＞3mg/dl，血鉀增高K＞5.5mmol/L，

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。35ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（5）下列情況應(yīng)審慎使用或不用：35ACEI治療的危險(xiǎn)性（1）

由于ATⅡ抑制，可產(chǎn)生：

低血壓，

腎功能惡化，

鉀潴留；由于緩激肽降解受影響，可致使：

咳嗽，

血管性水腫。36ACEI治療的危險(xiǎn)性（1）36ACEI治療的危險(xiǎn)性（2）首劑低血壓反應(yīng)，重復(fù)給予同樣劑量時(shí)不一定出現(xiàn)癥狀，謹(jǐn)慎的辦法是：

●減少利尿劑量

●放寬對(duì)鹽的限制早期出現(xiàn)癥狀性低血壓的病人，

●只要病人沒有明顯的體液潴留，

多數(shù)仍適合于ACEI長(zhǎng)期使用。37ACEI治療的危險(xiǎn)性（2）37ACEI治療的危險(xiǎn)性（3）□腎功能惡化、□補(bǔ)鉀、□應(yīng)用保鉀利尿劑者，易發(fā)生高鉀血癥，尤其是合并糖尿的患者。鉀潴留38ACEI治療的危險(xiǎn)性（3）鉀潴留38ACEI治療的危險(xiǎn)性（4）

與緩激肽的積聚有關(guān)。發(fā)生率5-15%；特點(diǎn)為干咳，通常在治療幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，于停藥1-2周內(nèi)消失，再用則癥狀復(fù)現(xiàn)；如干咳不嚴(yán)重，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)用藥，持續(xù)咳嗽，影響生活，則改用ATⅡ-RA。咳嗽39ACEI治療的危險(xiǎn)性（4）與緩激肽心衰的β阻滯劑治療

40心衰的β阻滯劑治療

40兩個(gè)試驗(yàn)Cibis-】降低MERIT-HF比索洛爾美托洛爾總死亡率降低３４％卒死降低４５％因心衰死亡降低４９％41兩個(gè)試驗(yàn)Cibis-】降低41心衰病人β阻滯劑治療【心衰】↓交感神經(jīng)激活↓

NE↑外周血管收縮心肌細(xì)胞自律性心肌肥厚心肌缺血

BP↑誘發(fā)心律失?！糁?逆轉(zhuǎn)β-RB↓-內(nèi)源性神經(jīng)激素所致的有害作用42心衰病人β阻滯劑治療【心衰】42β阻滯劑治療心衰的作用【β-RB】↓β1受體密度上調(diào)↓正性肌力作用↓

LVEF↑

◆β阻滯劑初期可能使心衰惡化，

◆用藥后2-3個(gè)月可改善癥狀，◆這種

急性藥理效應(yīng)

與長(zhǎng)期效果完全不同，

※是由于心室重塑改善的結(jié)果。43β阻滯劑治療心衰的作用【β-RB】43β-RB治療HF的適應(yīng)證所有無癥狀性HF，LVEF＜35-40%；病情穩(wěn)定的Ⅱ、Ⅲ級(jí)LHF患者；糖尿病HF者，更能降低發(fā)病和死亡率，44β-RB治療HF的適應(yīng)證所有無癥狀性HF，LVEF＜35-4β-RB治療HF的禁忌證癥狀不穩(wěn)定者癥狀性心動(dòng)過緩支氣管痙攣嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯45β-RB治療HF的禁忌證癥狀不穩(wěn)定者45-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)應(yīng)從極小劑量開始，如能耐受，每2-4周，劑量倍增，直至達(dá)到最大耐受量或靶劑量；

美多心安6.25mgqd

卡維地洛

3.125mgBid

比索洛爾3.125mgqd46-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)應(yīng)從極小劑量開始，46-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)早期出現(xiàn)-RB的副作用一般不需中斷治療

85-90%的病人

均能耐受短期、長(zhǎng)期治療47-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)早期出現(xiàn)-RB的副作用47-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)藥物的臨床效果通常要在2-3個(gè)月后才變得明顯，對(duì)治療反應(yīng)不佳，不能改善癥狀，也應(yīng)保持治療，應(yīng)其能減少主要臨床事件的危險(xiǎn)性，減少對(duì)疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。48-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)藥物的臨床效果通常要在2-3阻滯劑治療的副反應(yīng)尤其是同時(shí)阻斷1受體的-RB癥狀出現(xiàn)在首劑或增量后24-48h內(nèi)；將ACEI、-RB或VD安排在不同的時(shí)間內(nèi)服用，可減少低血壓反應(yīng)發(fā)生；出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，可臨時(shí)減少ACEI、VD的劑量；在其他藥物調(diào)整無效時(shí)，才考慮減少利尿劑的劑量，因有增加體液潴留的可能性。

1.低血壓：49阻滯劑治療的副反應(yīng)尤-阻滯劑治療的副反應(yīng)2.體液潴留和心衰惡化：-RB在開始治療后3-5d，可能有體重增加，如不予處理，1-2w可產(chǎn)生體液潴留，嚴(yán)重時(shí)可引起肺瘀血或外周水腫，心衰惡化。因此，一旦體重增加，應(yīng)立即增加利尿劑，直至體重恢復(fù)到治療前水平；治療前就有體液潴留者，-RB治療期間產(chǎn)生水腫的可能性更大，因此，在治療前應(yīng)確保利尿劑達(dá)到最佳狀態(tài)；2.體液潴留和心衰惡化：50-阻滯劑治療的副反應(yīng)2.體液潴留和心衰惡化：2.體液潴阻滯劑治療的副反應(yīng)3.心動(dòng)過緩和心臟阻滯：通常無癥狀，嚴(yán)重者可引起癥狀性低血壓；小劑量罕見有心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯，但隨劑量↑，副作用↑到5-10%，☆如心率＜50bpm，應(yīng)減量，☆如出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度AVB，應(yīng)停用。3.心動(dòng)過緩和心臟阻滯：51阻滯劑治療的副反應(yīng)3.心動(dòng)過緩和心臟阻滯：3.心動(dòng)過緩要點(diǎn)

所有病情穩(wěn)定的

左心衰竭患者都必須除非應(yīng)用-RB

不能耐受有禁忌證

52要點(diǎn)要點(diǎn)支氣管哮喘SSS嚴(yán)重AVB者應(yīng)禁用心室率＜60bpm者心室率＜50bpm者慎用

減量53要點(diǎn)支氣管哮喘SSS嚴(yán)重要點(diǎn)治療應(yīng)從極小劑量開始逐漸增量病人能耐受不能耐受

85-90%10-15%54要點(diǎn)治療54要點(diǎn)治療初期可能有癥狀惡化

應(yīng)首先調(diào)整劑量利尿劑ACEI能耐受者2-3月后效果才明顯55要點(diǎn)治療初期55

心衰的洋地黃治療56

心衰的洋地黃治療56洋地黃治療心衰概要

洋地黃

正性肌力神經(jīng)內(nèi)分泌作用

降低增強(qiáng)

SNS和RAS迷走神經(jīng)

活性張力洋地黃57洋地黃治療心衰概要洋地黃5洋地黃治療心衰的作用

洋地黃-

心肌細(xì)胞Na+-K+ATP酶活性減少

Na+K+外流內(nèi)流導(dǎo)致

細(xì)胞內(nèi)Na+增加肌漿網(wǎng)Ca2+釋放由于Na+-Ca2+交換更多的Ca2+收縮蛋白收縮力洋地黃治療心衰的作用58洋地黃治療心衰的作用洋地黃-心肌細(xì)胞洋地黃治療心衰的作用洋地黃

-迷走傳入神經(jīng)Na+-K+ATP酶活性

+

壓力感受器敏感性

-CNS-交感沖動(dòng)的傳出

-

心室率59洋地黃治療心衰的作用洋地黃治療心衰的作用

洋地黃

-腎臟Na+-K+ATP酶活性腎臟對(duì)鈉重吸收↓腎小管遠(yuǎn)端排鈉↑

從而

腎素分泌利尿劑協(xié)同作用

利尿↑體液潴留↓60洋地黃治療心衰的作用洋地黃治療的適應(yīng)證地高辛

僅能緩解癥狀沒有理由早期使用當(dāng)應(yīng)用ACEI-RB癥狀仍持續(xù)存在地高辛是最適合應(yīng)用的藥物地高辛61洋地黃治療的適應(yīng)證地高辛地高辛61洋地黃在治療的適應(yīng)證地高辛

不用于急性心衰通常是靜脈用藥除非病人有快速房顫可作為長(zhǎng)期治療策略的一部分62洋地黃在治療的適應(yīng)證地高辛6洋地黃的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

起始和維持劑量通常是

0.25mg/d，0.125mg/d-qod

也可能是合適的特別是年齡70歲腎功能減退者控制房顫患者心室率有時(shí)需增加劑量地高辛63洋地黃的應(yīng)用和注意事項(xiàng)地高辛63洋地黃治療的副反應(yīng)主要毒性反應(yīng)心律失常胃腸道癥狀神經(jīng)毒性癥狀通常與血清地高辛濃度2ng/ml有關(guān)，濃度較低時(shí)也可發(fā)生低鉀低鎂甲功↓更易發(fā)生64洋地黃治療的副反應(yīng)主要毒性反應(yīng)64洋地黃治療的副反應(yīng)合并使用奎尼丁維拉帕米安體舒通普羅帕酮胺碘酮可增加洋地黃中毒的可能性應(yīng)用這些藥物同時(shí)地高辛劑量應(yīng)減少合并使用65洋地黃治療的副反應(yīng)合并使用合并使用65要點(diǎn)洋地黃通常在

ACEI、利尿劑、β阻滯劑之后應(yīng)用

除非急性左心衰竭66要點(diǎn)洋地黃要點(diǎn)洋地黃最適用于房顫心室率快67要點(diǎn)67要點(diǎn)洋地黃【不提高生存率】【可改善癥狀】【對(duì)死亡率的影響中性】【縮短住院周期】

【減少住院次數(shù)】DIG實(shí)驗(yàn)？68要點(diǎn)68

心衰病人血管擴(kuò)張劑應(yīng)用6969血擴(kuò)劑治療心衰的概要心室心室瓣膜容積↓壓力↓射血↑返流↓這種有利的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有助于心衰急性失代償期治療靜脈擴(kuò)張劑動(dòng)脈擴(kuò)張劑70血擴(kuò)劑治療心衰的概要靜脈擴(kuò)張劑70要點(diǎn)

病情

較輕者較重者選用口服制劑選用靜脈制劑消心痛.麗珠欣樂.魯南欣康酚妥拉明.硝普鈉

VD性頭痛可發(fā)生低血壓反應(yīng)

了解反應(yīng)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓71要點(diǎn)心衰病人ATⅡRA的應(yīng)用72心衰病人ATⅡRA的應(yīng)用72AT受體拮抗劑治療心衰的概要血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑阻斷RASACEI途徑糜酶途徑生成的ATⅡ但不抑制激肽酶可產(chǎn)生ACEI的各種有益作用而無ACEI的副作用73AT受體拮抗劑治療心衰的概要血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑73ATⅡ受體拮抗劑治療HF的適應(yīng)證

◆未使用ACEI的心衰病人

◆只有不能耐受ACEI如頑固性咳嗽時(shí)

不應(yīng)當(dāng)首先使用AT1-RA。

才有理由用AT1-RA來替代ACEI。

◆原來能耐受ACEI者，

◆心衰伴有高血壓、高尿酸血癥者，

也不應(yīng)用AT1-RA來替代更適合AT1-RA。

ACEI。沒有證據(jù)表明AT1-RA治療心衰的效果與ACEI相同或優(yōu)于ACEI74ATⅡ受體拮抗劑治療HF的適應(yīng)證ATⅡ受體拮抗劑治療的副反應(yīng)

AT1-RA與ACEI一樣也可能產(chǎn)生低血壓腎功能惡化高鉀血癥75ATⅡ受體拮抗劑治療的副反應(yīng)心衰病人醛固酮拮抗劑的應(yīng)用

76心衰病人醛固酮拮抗劑的應(yīng)用

76安體舒通治療心衰的作用

抑制逆轉(zhuǎn)

維持

延緩

醛固酮心臟重構(gòu)

電介質(zhì)平衡心衰進(jìn)程

長(zhǎng)期應(yīng)使用ACEI醛固酮水平不能持續(xù)穩(wěn)定地↓“醛固酮逃逸”現(xiàn)象合用醛固酮拮抗劑是一種很好的聯(lián)合77安體舒通治療心衰的作用長(zhǎng)期應(yīng)使用ACEI醛固酮水平不能持續(xù)穩(wěn)安體舒通治療的副反應(yīng)男性乳房發(fā)育安體舒通+ACEI+鉀鹽

高鉀血癥小劑量安體舒通＜50mg/d+ACEI+襻利尿劑

高鉀血癥不引起78安體舒通治療的副反應(yīng)男性乳房發(fā)育不引起78要點(diǎn)

逆轉(zhuǎn)延緩

適用于重度心衰患者與ＡＣＥＩ合用

應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平安體舒通心臟重構(gòu)心衰進(jìn)程79要點(diǎn)逆轉(zhuǎn)心衰病人鈣拮抗劑的應(yīng)用80心衰病人鈣拮抗劑的應(yīng)用80心衰病人應(yīng)用鈣拮抗劑概要

CaA

擴(kuò)張?bào)w循環(huán)冠狀循環(huán)阻力血管

可改善心功能緩解心肌缺血短效的CaA不但不改善癥狀不增加運(yùn)動(dòng)耐受性還引起不良的心血管反應(yīng)81心衰病人應(yīng)用鈣拮抗劑概要CaA可改善心功能短效的CaA81要點(diǎn)短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活ＲＡＳ并有負(fù)性肌力作用。長(zhǎng)效鈣拮抗劑對(duì)心衰的作用是中性的波依定絡(luò)活喜82要點(diǎn)短效心痛定不宜用于心衰患者，82非洋地黃類正性肌力藥物83非洋地黃類正性肌力藥物83概要正性肌力藥物

β激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制

多巴胺多巴酚丁胺米力農(nóng)dopaminedobutaminemilrinone間斷使用84概要正性肌力藥物84正性肌力藥物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)通過心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度↑使心肌收縮力↑85正性肌力藥物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)85

正性肌力藥物的作用途徑

米力農(nóng)

通過抑制

cAMP降解使細(xì)胞內(nèi)cAMP↑

正性肌力藥物的作用途徑86

正性肌力藥物的作用途徑

正性肌力藥物的作用途徑86正性肌力藥物的作用-多巴胺◆小劑量（2-5μg./kg-1.min-1）：

興奮受多巴胺受體(DA1)，擴(kuò)張腎血管，興奮多巴胺受體(DA2)，抑制NE和ALD的釋放，并且排鈉利尿。◆中等量（6-15μg./kg-1.min-1）：

主要興奮心臟β1受體，心肌收縮力↑，擴(kuò)張冠脈，

CO↑30-40%?！舸髣┝浚ǎ?0μg./kg-1.min-1）：

主要興奮α受體，縮血管效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，

SVR↑，CO↓，尿量↓。87正性肌力藥物的作用-多巴胺87正性肌力藥物的作用-多巴酚丁胺◆強(qiáng)烈興奮β1受體，◆增快心率和增加外周阻力的作用較弱，◆正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺。88正性肌力藥物的作用-多巴酚丁胺88正性肌力藥物的作用-米力農(nóng)

◆首次25-50μg/kg（或2-8mg/次）緩慢靜注，

然后以0.25-1.0μg/kg-1.min-1持續(xù)靜滴。

◆10-15min達(dá)作用高峰，作用持續(xù)3h?！魪?qiáng)心作用是氨力農(nóng)的２０倍，◆選擇性松弛血管平滑肌，◆擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，◆降低冠脈和肺血管阻力，◆可改善癥狀，改善心功能?！舻劳雎试龈?。89正性肌力藥物的作用-米力農(nóng)◆首次25-50μg/kg正性肌力藥物的適應(yīng)證用于急性心衰心臟手術(shù)后心肌抑制性心衰心臟移植前短期支持治療頑固性心衰對(duì)利尿劑、VD劑、地高辛等綜合治療無效時(shí)目前取得共識(shí)的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力藥物，僅限于終末期心衰90正性肌力藥物的適應(yīng)證用于急性心衰90非洋地黃類正性肌力藥物由于缺乏療效方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān)心，目前在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物(在家中、門診部或臨時(shí)輸液室)。長(zhǎng)期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死亡的危險(xiǎn)。在醫(yī)療實(shí)踐中，有些病人休息時(shí)心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時(shí)長(zhǎng)期靜脈給藥是值得的。91非洋地黃類正性肌力藥物由于缺乏療效方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān)謝謝！92謝謝！92心血管藥物分類抗心律失常藥抗高血壓藥正性肌力藥擴(kuò)血管藥利尿藥93心血管藥物分類抗心律失常藥抗高血壓藥正性肌力藥心血管系統(tǒng)常見疾病高血壓冠心病風(fēng)心病心肌病先天性心臟病心律失常心力衰竭94心血管系統(tǒng)常見疾病高血壓2心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

收縮力下降前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重交感神經(jīng)系統(tǒng)血管緊張素醛固酮系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常神經(jīng)內(nèi)分泌異常95心力衰竭的發(fā)生機(jī)制收縮力下降前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重交心房肽？？96心房肽？？4

心力衰竭治療藥物的血流動(dòng)力學(xué)作用動(dòng)脈擴(kuò)張劑正性肌力藥動(dòng)脈+靜脈擴(kuò)張劑靜脈擴(kuò)張劑利尿劑心室充盈壓心搏血量正常充血性心力衰竭心力衰竭治療藥物的動(dòng)脈擴(kuò)張劑正性肌力藥動(dòng)脈+靜脈擴(kuò)張劑靜

臨床演變的各階段正常無癥狀性左心室功能不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能無癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀ChronicCongestiveHeartFailure98臨床演變的各階段正常無癥狀性左心室代償性充血性失代償性充血心力衰竭的藥物治療

改善血流動(dòng)力學(xué)糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常強(qiáng)心藥利尿劑擴(kuò)血管藥轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑99心力衰竭的藥物治療改善血流動(dòng)力學(xué)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的舊模式轉(zhuǎn)化為以事實(shí)為依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時(shí)不再以自己的經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜业囊庖娮鳛樵\治方案的依據(jù)，而是以大規(guī)模臨床試驗(yàn)或薈萃分析的結(jié)果為依據(jù)。如CAST試驗(yàn)的結(jié)果（療效與死亡率相分離），改變了人們對(duì)心律失常治療的觀念。循證醫(yī)學(xué)當(dāng)今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的舊模式轉(zhuǎn)化臨床治療的目的

延長(zhǎng)壽命

提高生活質(zhì)量101臨床治療的目的心力衰竭治療藥物

延長(zhǎng)壽命中性（改善癥狀）縮短壽命轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑洋地黃腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑利尿劑

102心力衰竭治療藥物延長(zhǎng)壽命中性

用于治療心力衰竭的藥物利尿劑

改善癥狀降低病死率預(yù)防充血性心衰是??血管擴(kuò)張劑是??地高辛是=很小正性肌力藥是病死率?β阻滯劑是是是ACEI是是是神經(jīng)激素控制否是否否是是103用于治療心力衰竭的藥物利尿劑改善癥狀降低病死率預(yù)防充血是

心力衰竭治療策略

急性期緩解期改善癥狀延長(zhǎng)壽命改變血流動(dòng)力學(xué)糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常

強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管ACEIB醛固酮抑制劑104心力衰竭治療策略心衰時(shí)利尿劑的應(yīng)用

105心衰時(shí)利尿劑的應(yīng)用

13利尿劑在治療心衰中的作用(1)機(jī)理降低靜脈壓、減輕肺瘀血、水腫；改善心功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量；特點(diǎn)起效比ACEI、阻滯劑、洋地黃更快；排鈉作用較洋地黃、ACEI更充分；注意點(diǎn)洋地黃、ACEI時(shí)減少利尿劑的用量。106利尿劑在治療心衰中的作用(1)機(jī)理14利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量：

▲劑量不足可引起體液潴留，▲劑量過大可導(dǎo)致血容量不足，血壓下降。使用期限：

▲一般無需限期（應(yīng)無限期使用），▲一旦水腫消退，體重衡定，以最小有效劑量

利尿劑不應(yīng)作為單一治療，須與ACEI合用，

▲ACEI可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，▲而利尿劑又可加強(qiáng)ACEI緩解心衰癥狀的作用，▲利尿劑亦可與洋地黃/阻滯劑合用。長(zhǎng)期維持，107利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量：長(zhǎng)期維持，15利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(1)◆

適應(yīng)證

■

適用于所有有癥狀的心衰患者，即使無水腫，※但NYHAⅠ級(jí)HF※無癥狀性心衰，不必應(yīng)用以免：●血容量降低●CO減少●神經(jīng)內(nèi)分泌激活

108利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(1)◆適應(yīng)證16利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(2)心衰體液潴留、腎功能不全時(shí)

以襻利尿劑為合適

速尿20-40mg/d

逐漸增至尿量增加

體重下降0.5-1.0kg/d

直至浮腫消退

再繼續(xù)使用小劑量利尿劑

保持體重基本衡定，體液潴留被基本控制。109利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(2)心衰體液潴留、腎功能不全時(shí)17利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(3)輕度心衰可用噻嗪類（雙克）中、重度心衰選用襻利尿劑（速尿）難治性心衰，可用速尿持續(xù)靜脈點(diǎn)滴必要時(shí)可合用，因二者有協(xié)同作用

110利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(3)輕度心衰可用噻嗪類（雙克）18利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(4)出現(xiàn)電介質(zhì)失衡，應(yīng)積極處理；

○但利尿劑仍應(yīng)繼續(xù)使用；○小劑量保鉀利尿劑

比補(bǔ)充鉀/鎂更為有效，更能耐受。111利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(4)出現(xiàn)電介質(zhì)失衡，應(yīng)積極處理；19利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(5)出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥時(shí)

☆應(yīng)減慢利尿速度☆但仍應(yīng)保持利尿

112利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(5)出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥時(shí)20利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(6)體液潴留被控制，仍應(yīng)維持，防止再次體液潴留；利尿劑的劑量，應(yīng)根據(jù)體重的變化進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)合用ACEI和阻滯劑，可減少病人對(duì)利尿劑的需要；113利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(6)體液潴留被控制，仍應(yīng)維持，防止再利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(7)利尿劑抵抗，可用下列方法克服：

口服者改為靜脈途徑；聯(lián)合二種利尿劑；聯(lián)合使用增加腎血流量的藥物。114利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(7)利尿劑抵抗，可用下列方法克服：2利尿劑治療的副反應(yīng)(1)電介質(zhì)丟失：

利尿劑可引起●低鉀和低鎂可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，●尤其是在應(yīng)用洋地黃時(shí)；二種利尿劑合用，●電介質(zhì)丟失的危險(xiǎn)性增加；合并使用ACEI或保鉀利尿劑，●可防止大多數(shù)心衰病人的電介質(zhì)丟失。115利尿劑治療的副反應(yīng)(1)23利尿劑治療的副反應(yīng)(2)神經(jīng)激素的激活：◎利尿劑可增加神經(jīng)激素的活性，促使神經(jīng)激素的激活：◎可增加電介質(zhì)的丟失，

116利尿劑治療的副反應(yīng)(2)神經(jīng)激素的激活：24利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)記錄24h進(jìn)出量：☆與測(cè)體重/d一樣重要，是評(píng)估體液平衡的一種有價(jià)值的方法?！羁捎脕碚{(diào)整利尿劑的用量。了解病人每日飲食中食鹽的攝入量☆有無吃腌制品，以避免影響利尿劑的效果。及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽☆以預(yù)防低鉀所導(dǎo)致的各種心律失常。117利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)記錄24h進(jìn)出量：25利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑臨床四要點(diǎn)

■所有有癥狀性心衰均應(yīng)給予利尿劑；■利尿劑必需與ACEI合用；■利尿劑一般應(yīng)無限期使用；

。摸索緩解癥狀的最小維持量118利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑臨床四要點(diǎn)。摸索緩解癥狀的最小維持量心衰的ACEI治療

119心衰的ACEI治療

27ACEI治療HF概要全部有癥狀、無癥狀性HF（LVEF<35-40%）

●都應(yīng)接受ACEI的治療

●且需無限期、終身應(yīng)用除非患者：

●不能耐受●有禁忌證

●急性心衰●低血壓

120ACEI治療HF概要全部有癥狀、無癥狀性HF（LVEF<ACEI治療心衰的作用(1)

ACEI↓-ATⅠ→ATⅡ↓ATⅡ生成↓↓-

神經(jīng)內(nèi)分泌↓心臟的不利作用

121ACEI治療心衰的作用(1)ACEI29ACEI治療心衰的作用(2)

ACEI

激肽酶Ⅱ

激肽酶失活

緩激肽降解↓BK介導(dǎo)緩激肽生成↑

前列腺素的合成↑122ACEI治療心衰的作用(2)ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（1）

從小劑量開始，如能耐受，逐步增量?？ㄍ衅绽?.25mg/d，依那普利2.5mg/d，以后每隔3-7d倍增，至最大耐受量或靶劑量。123ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（1）從小劑量開始，如能耐受，逐步ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（2）歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的靶劑量為：依那普利5-10mg，bid，培哚普利4mg/d，卡托普利25-50mgtid。124ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（2）歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的靶劑量為：ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（3）ACEI在增量過程中如出現(xiàn)：低血壓或低灌注狀態(tài)(如腎功能變化，腦缺血癥狀)

△應(yīng)首先將利尿劑減量，△停用對(duì)心衰無價(jià)值的VD：-RB、Ca-A、等。輕度腎功能受損，仍可繼續(xù)應(yīng)用。

△尿素氮12mmol/L△肌酐200mol/L△血鉀＜5.5mmol/L125ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（3）ACEI在增量過程中如出現(xiàn)：3

ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（4）治療通常要1-2個(gè)月后才見到癥狀改善。治療可減少疾病的危險(xiǎn)性，即使病人癥狀并無改善?！龀鼳CEI可能會(huì)導(dǎo)致癥狀惡化。126ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（4）治療通常要1-2個(gè)月ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（5）下列情況應(yīng)審慎使用或不用：

SBP＜80mmHg，肌酐明顯升高Cr＞3mg/dl，血鉀增高K＞5.5mmol/L，

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。127ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（5）下列情況應(yīng)審慎使用或不用：35ACEI治療的危險(xiǎn)性（1）

由于ATⅡ抑制，可產(chǎn)生：

低血壓，

腎功能惡化，

鉀潴留；由于緩激肽降解受影響，可致使：

咳嗽，

血管性水腫。128ACEI治療的危險(xiǎn)性（1）36ACEI治療的危險(xiǎn)性（2）首劑低血壓反應(yīng)，重復(fù)給予同樣劑量時(shí)不一定出現(xiàn)癥狀，謹(jǐn)慎的辦法是：

●減少利尿劑量

●放寬對(duì)鹽的限制早期出現(xiàn)癥狀性低血壓的病人，

●只要病人沒有明顯的體液潴留，

多數(shù)仍適合于ACEI長(zhǎng)期使用。129ACEI治療的危險(xiǎn)性（2）37ACEI治療的危險(xiǎn)性（3）□腎功能惡化、□補(bǔ)鉀、□應(yīng)用保鉀利尿劑者，易發(fā)生高鉀血癥，尤其是合并糖尿的患者。鉀潴留130ACEI治療的危險(xiǎn)性（3）鉀潴留38ACEI治療的危險(xiǎn)性（4）

與緩激肽的積聚有關(guān)。發(fā)生率5-15%；特點(diǎn)為干咳，通常在治療幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，于停藥1-2周內(nèi)消失，再用則癥狀復(fù)現(xiàn)；如干咳不嚴(yán)重，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)用藥，持續(xù)咳嗽，影響生活，則改用ATⅡ-RA?？人?31ACEI治療的危險(xiǎn)性（4）與緩激肽心衰的β阻滯劑治療

132心衰的β阻滯劑治療

40兩個(gè)試驗(yàn)Cibis-】降低MERIT-HF比索洛爾美托洛爾總死亡率降低３４％卒死降低４５％因心衰死亡降低４９％133兩個(gè)試驗(yàn)Cibis-】降低41心衰病人β阻滯劑治療【心衰】↓交感神經(jīng)激活↓

NE↑外周血管收縮心肌細(xì)胞自律性心肌肥厚心肌缺血

BP↑誘發(fā)心律失?！糁?逆轉(zhuǎn)β-RB↓-內(nèi)源性神經(jīng)激素所致的有害作用134心衰病人β阻滯劑治療【心衰】42β阻滯劑治療心衰的作用【β-RB】↓β1受體密度上調(diào)↓正性肌力作用↓

LVEF↑

◆β阻滯劑初期可能使心衰惡化，

◆用藥后2-3個(gè)月可改善癥狀，◆這種

急性藥理效應(yīng)

與長(zhǎng)期效果完全不同，

※是由于心室重塑改善的結(jié)果。135β阻滯劑治療心衰的作用【β-RB】43β-RB治療HF的適應(yīng)證所有無癥狀性HF，LVEF＜35-40%；病情穩(wěn)定的Ⅱ、Ⅲ級(jí)LHF患者；糖尿病HF者，更能降低發(fā)病和死亡率，136β-RB治療HF的適應(yīng)證所有無癥狀性HF，LVEF＜35-4β-RB治療HF的禁忌證癥狀不穩(wěn)定者癥狀性心動(dòng)過緩支氣管痙攣嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯137β-RB治療HF的禁忌證癥狀不穩(wěn)定者45-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)應(yīng)從極小劑量開始，如能耐受，每2-4周，劑量倍增，直至達(dá)到最大耐受量或靶劑量；

美多心安6.25mgqd

卡維地洛

3.125mgBid

比索洛爾3.125mgqd138-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)應(yīng)從極小劑量開始，46-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)早期出現(xiàn)-RB的副作用一般不需中斷治療

85-90%的病人

均能耐受短期、長(zhǎng)期治療139-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)早期出現(xiàn)-RB的副作用47-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)藥物的臨床效果通常要在2-3個(gè)月后才變得明顯，對(duì)治療反應(yīng)不佳，不能改善癥狀，也應(yīng)保持治療，應(yīng)其能減少主要臨床事件的危險(xiǎn)性，減少對(duì)疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。140-RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)藥物的臨床效果通常要在2-3阻滯劑治療的副反應(yīng)尤其是同時(shí)阻斷1受體的-RB癥狀出現(xiàn)在首劑或增量后24-48h內(nèi)；將ACEI、-RB或VD安排在不同的時(shí)間內(nèi)服用，可減少低血壓反應(yīng)發(fā)生；出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，可臨時(shí)減少ACEI、VD的劑量；在其他藥物調(diào)整無效時(shí)，才考慮減少利尿劑的劑量，因有增加體液潴留的可能性。

1.低血壓：141阻滯劑治療的副反應(yīng)尤-阻滯劑治療的副反應(yīng)2.體液潴留和心衰惡化：-RB在開始治療后3-5d，可能有體重增加，如不予處理，1-2w可產(chǎn)生體液潴留，嚴(yán)重時(shí)可引起肺瘀血或外周水腫，心衰惡化。因此，一旦體重增加，應(yīng)立即增加利尿劑，直至體重恢復(fù)到治療前水平；治療前就有體液潴留者，-RB治療期間產(chǎn)生水腫的可能性更大，因此，在治療前應(yīng)確保利尿劑達(dá)到最佳狀態(tài)；2.體液潴留和心衰惡化：142-阻滯劑治療的副反應(yīng)2.體液潴留和心衰惡化：2.體液潴阻滯劑治療的副反應(yīng)3.心動(dòng)過緩和心臟阻滯：通常無癥狀，嚴(yán)重者可引起癥狀性低血壓；小劑量罕見有心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯，但隨劑量↑，副作用↑到5-10%，☆如心率＜50bpm，應(yīng)減量，☆如出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度AVB，應(yīng)停用。3.心動(dòng)過緩和心臟阻滯：143阻滯劑治療的副反應(yīng)3.心動(dòng)過緩和心臟阻滯：3.心動(dòng)過緩要點(diǎn)

所有病情穩(wěn)定的

左心衰竭患者都必須除非應(yīng)用-RB

不能耐受有禁忌證

144要點(diǎn)要點(diǎn)支氣管哮喘SSS嚴(yán)重AVB者應(yīng)禁用心室率＜60bpm者心室率＜50bpm者慎用

減量145要點(diǎn)支氣管哮喘SSS嚴(yán)重要點(diǎn)治療應(yīng)從極小劑量開始逐漸增量病人能耐受不能耐受

85-90%10-15%146要點(diǎn)治療54要點(diǎn)治療初期可能有癥狀惡化

應(yīng)首先調(diào)整劑量利尿劑ACEI能耐受者2-3月后效果才明顯147要點(diǎn)治療初期55

心衰的洋地黃治療148

心衰的洋地黃治療56洋地黃治療心衰概要

洋地黃

正性肌力神經(jīng)內(nèi)分泌作用

降低增強(qiáng)

SNS和RAS迷走神經(jīng)

活性張力洋地黃149洋地黃治療心衰概要洋地黃5洋地黃治療心衰的作用

洋地黃-

心肌細(xì)胞Na+-K+ATP酶活性減少

Na+K+外流內(nèi)流導(dǎo)致

細(xì)胞內(nèi)Na+增加肌漿網(wǎng)Ca2+釋放由于Na+-Ca2+交換更多的Ca2+收縮蛋白收縮力洋地黃治療心衰的作用150洋地黃治療心衰的作用洋地黃-心肌細(xì)胞洋地黃治療心衰的作用洋地黃

-迷走傳入神經(jīng)Na+-K+ATP酶活性

+

壓力感受器敏感性

-CNS-交感沖動(dòng)的傳出

-

心室率151洋地黃治療心衰的作用洋地黃治療心衰的作用

洋地黃

-腎臟Na+-K+ATP酶活性腎臟對(duì)鈉重吸收↓腎小管遠(yuǎn)端排鈉↑

從而

腎素分泌利尿劑協(xié)同作用

利尿↑體液潴留↓152洋地黃治療心衰的作用洋地黃治療的適應(yīng)證地高辛

僅能緩解癥狀沒有理由早期使用當(dāng)應(yīng)用ACEI-RB癥狀仍持續(xù)存在地高辛是最適合應(yīng)用的藥物地高辛153洋地黃治療的適應(yīng)證地高辛地高辛61洋地黃在治療的適應(yīng)證地高辛

不用于急性心衰通常是靜脈用藥除非病人有快速房顫可作為長(zhǎng)期治療策略的一部分154洋地黃在治療的適應(yīng)證地高辛6洋地黃的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

起始和維持劑量通常是

0.25mg/d，0.125mg/d-qod

也可能是合適的特別是年齡70歲腎功能減退者控制房顫患者心室率有時(shí)需增加劑量地高辛155洋地黃的應(yīng)用和注意事項(xiàng)地高辛63洋地黃治療的副反應(yīng)主要毒性反應(yīng)心律失常胃腸道癥狀神經(jīng)毒性癥狀通常與血清地高辛濃度2ng/ml有關(guān)，濃度較低時(shí)也可發(fā)生低鉀低鎂甲功↓更易發(fā)生156洋地黃治療的副反應(yīng)主要毒性反應(yīng)64洋地黃治療的副反應(yīng)合并使用奎尼丁維拉帕米安體舒通普羅帕酮胺碘酮可增加洋地黃中毒的可能性應(yīng)用這些藥物同時(shí)地高辛劑量應(yīng)減少合并使用157洋地黃治療的副反應(yīng)合并使用合并使用65要點(diǎn)洋地黃通常在

ACEI、利尿劑、β阻滯劑之后應(yīng)用

除非急性左心衰竭158要點(diǎn)洋地黃要點(diǎn)洋地黃最適用于房顫心室率快159要點(diǎn)67要點(diǎn)洋地黃【不提高生存率】【可改善癥狀】【對(duì)死亡率的影響中性】【縮短住院周期】

【減少住院次數(shù)】DIG實(shí)驗(yàn)？160要點(diǎn)68

心衰病人血管擴(kuò)張劑應(yīng)用16169血擴(kuò)劑治療心衰的概要心室心室瓣膜容積↓壓力↓射血↑返流↓這種有利的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有助于心衰急性失代償期治療靜脈擴(kuò)張劑動(dòng)脈擴(kuò)張劑162血擴(kuò)劑治療心衰的概要靜脈擴(kuò)張劑70要點(diǎn)

病情

較輕者較重者選用口服制劑選用靜脈制劑消心痛.麗珠欣樂.魯南欣康酚妥拉明.硝普鈉

VD性頭痛可發(fā)生低血壓反應(yīng)

了解反應(yīng)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓163要點(diǎn)