社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作計劃【一】

第6頁共6頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作計劃【一】隨著經(jīng)濟(jì)?的發(fā)展，生?活方式的改?變和老齡化?的加速，高?血壓等慢性?疾病發(fā)病率?和患病率呈?快速上升趨?勢，致殘率?，致死率高?，嚴(yán)重影響?患者的身心?健康并給個?人、家庭和?社會帶來沉?重的負(fù)擔(dān)。?因此，高血?壓的防治顯?得尤為重要?，我們對本?年度的高血?壓患者健康?管理服務(wù)制?定以下計劃?：一、工?作目標(biāo)1?、通過實(shí)施?基本公共衛(wèi)?生服務(wù)項(xiàng)目?，建立健全?符合我轄區(qū)?經(jīng)濟(jì)社會發(fā)?展水平的慢?性病管理系?統(tǒng)，通過實(shí)?施基本公共?衛(wèi)生服務(wù)高?血壓管理項(xiàng)?目，提高公?共衛(wèi)生服務(wù)?能力，對居?民的高血壓?及相關(guān)危險?因素實(shí)施干?預(yù)措施，減?少主要健康?危險因素，?有效預(yù)防和?控制高血壓?病。2、?對明確診斷?的高血壓主?要慢性疾病?建檔率達(dá)_?__%以上?；對明確診?斷的高血壓?主要慢性疾?病健康體檢?率達(dá)到__?_%以上；?對明確診斷?的高血壓主?要慢性疾病?農(nóng)村管理率?達(dá)到___?%以上。?二、工作任?務(wù)根據(jù)《?高血壓患者?管理服務(wù)規(guī)?范》對轄區(qū)?內(nèi)___歲?及以上高血?壓患者進(jìn)行?規(guī)范管理。?1、對_?__歲及以?上居民每年?首診測血壓?；居民診療?過程測量血?壓；健康體?檢及高危人?群篩查中測?量血壓；通?過宣傳教育?讓患者主動?與城鄉(xiāng)基層?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)聯(lián)系；居?民健康檔案?建立過程中?詢問等。?2、建立高?血壓患者健?康檔案。建?立高血壓患?者健康檔案?，按要求對?高血壓患者?進(jìn)行體檢、?咨詢、隨訪?與健康干預(yù)?等，將相關(guān)?信息與活動?記錄在居民?健康檔案中?進(jìn)行登記，?實(shí)現(xiàn)檔案的?規(guī)范化管理?。加強(qiáng)城鄉(xiāng)?基層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)對高?血壓患者登?記的規(guī)范化?管理，實(shí)現(xiàn)?工作流程制?度化，登記?資料規(guī)范化?，達(dá)到全國?高血壓登記?規(guī)范要求。?在我縣疾病?預(yù)防控制中?心的指導(dǎo)下?承擔(dān)基本公?共衛(wèi)生服務(wù)?項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對?轄區(qū)高血壓?登記數(shù)據(jù)質(zhì)?量進(jìn)行評估?，上報到縣?疾病預(yù)防控?制中心。在?對高血壓患?者實(shí)施健康?管理過程中?，要用好用?活健康檔案?，不斷充實(shí)?和豐富健康?檔案內(nèi)容。?3、高血?壓患者管理?。對確診的?高血壓患者?，我院每年?要提供至少?___次面?對面隨訪，?每次隨訪要?詢問病情，?開展血壓測?量等檢查和?評估，開展?用藥、飲食?、運(yùn)動、心?理等健康指?導(dǎo)。4、?高血壓患者?健康檢查。?高血壓患者?每年至少進(jìn)?行一次健康?檢查，可與?隨訪相結(jié)合?，內(nèi)容包括?血壓、體重?、隨機(jī)血糖?（指血）測?量，一般體?格檢查和視?力、聽力、?活動能力的?一般檢查。?還可以增加?血常規(guī)、尿?常規(guī)、血脂?、心電圖、?肝功能、胸?部___片?、Ｂ超、認(rèn)?知功能和情?感狀態(tài)的初?篩檢查。?三、工作開?展步驟1?、按照標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行分類，?高危人群每?___個月?隨訪___?次，中危人?群每___?個隨訪__?_次，低危?人群每__?_個月隨訪?___次。?2、根據(jù)?開展工作的?需要，創(chuàng)新?工作模式，?合理調(diào)配相?關(guān)的人力、?物力資源，?重點(diǎn)做好項(xiàng)?目對象的規(guī)?范化管理工?作。3、?投入資金購?置儀器，為?每個村衛(wèi)生?室各配備_?__臺。?四、項(xiàng)目內(nèi)?容對高血?壓、糖尿病?等慢性病高?危人群進(jìn)行?指導(dǎo)干預(yù)。?對___歲?以上人群實(shí)?行門診首診?測血壓。對?確診高血壓?、糖尿病患?者進(jìn)行登記?管理，定期?進(jìn)行隨訪，?每次隨訪要?詢問病情、?進(jìn)行體格檢?查及用藥、?飲食、運(yùn)動?、心理等健?康指導(dǎo)并做?好相關(guān)記錄?。（一）?患者篩查?①由村醫(yī)在?診療過程對?所有___?歲以上患者?首診測血壓?，發(fā)現(xiàn)高血?壓患者，填?寫轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)?診至中心衛(wèi)?生院慢病科?。②在本?院的門診、?住院病人中?搜索高血壓?、糖尿病人?。③從農(nóng)?村合作醫(yī)療?報銷對象中?搜索患者。?④從縣級?中心衛(wèi)生院?的門診登記?中搜索。?還有主動篩?查，通過對?社區(qū)居民的?健康體檢，?建立健康檔?案的同時篩?查出患者。?（二）高?血壓患者管?理1、服?務(wù)對象轄?區(qū)內(nèi)___?歲及以上原?發(fā)性高壓患?者。2、?服務(wù)內(nèi)容?（1）高血?壓篩查①?對轄區(qū)內(nèi)_?__歲及以?上常住居民?，每年在其?第一次到鄉(xiāng)?鄉(xiāng)衛(wèi)生院、?村衛(wèi)生所室?就診時為其?測量血壓。?②對第一?次發(fā)現(xiàn)收縮?壓≥___?mmHg和?（或）舒張?壓≥___?mmHg的?居民在去除?可能引起血?壓升高的因?素后預(yù)約其?復(fù)查，非同?日___次?血壓高于正?常，可初步?診斷為高血?壓。如有必?要，建議轉(zhuǎn)?診到上級中?心衛(wèi)生院確?診，___?周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)?診結(jié)果，對?已確診的原?發(fā)性高血壓?患者納入高?血壓患者健?康管理。對?可疑繼發(fā)性?高血壓者，?及時轉(zhuǎn)診。?③建議高?危人群每半?年至少測量?一次血壓，?并接受醫(yī)務(wù)?人員的生活?方式指導(dǎo)。?（2）對?原發(fā)性高血?壓患者，衛(wèi)?生院、村衛(wèi)?生所室每年?提供至少_?__次面對?面的隨訪。?①測量血?壓并評估是?否存在危急?癥狀，如出?現(xiàn)收縮壓≥?___mm?Hg和（或?）舒張壓≥?___mm?Hg；意識?改孌、劇烈?頭痛或頭暈?、惡心嘔吐?、視力模糊?、眼痛、心?悸胸悶、喘?憋不能平臥?及處于妊娠?期或哺乳期?同時血壓高?于正常等危?險情況之一?，或存在不?能處理和其?他疾病時，?須在處理后?緊急轉(zhuǎn)診。?對于緊急轉(zhuǎn)?診者，衛(wèi)生?院、村衛(wèi)生?所室應(yīng)在_?__周內(nèi)主?動隨訪轉(zhuǎn)診?情況。②?若不需緊急?轉(zhuǎn)診，詢問?上次隨訪到?此次隨訪期?間的癥狀。?③測量體?重、心率，?計算體質(zhì)指?數(shù)（BMI?）。④詢?問患者癥狀?和生活方式?，包括心腦?血管疾病、?糖尿病、吸?煙、飲酒、?運(yùn)動、攝鹽?情況等。?⑤了解患者?服藥情況。?⑥根據(jù)患?者血壓控制?情況和癥狀?體征，對患?者進(jìn)行評估?和分類干預(yù)?。對血壓?控制滿意、?無藥物不良?反應(yīng)、無新?發(fā)并發(fā)癥或?原有并發(fā)癥?無加重的患?者，預(yù)約進(jìn)?行下一次隨?訪時間。?對第一次出?現(xiàn)血壓控制?不滿意，即?收縮壓≥_?__mmH?g和（或）?舒張壓≥_?__mmH?g，或藥物?不良反應(yīng)的?患者，結(jié)合?其服藥依從?性，必要時?增加現(xiàn)用藥?物劑量、更?換或增加不?同類的降壓?藥物，__?_周時隨訪?。對連續(xù)?兩次出現(xiàn)血?壓控制不滿?意或藥物不?良反應(yīng)難以?控制以及出?現(xiàn)新的并發(fā)?癥或原有并?發(fā)癥加重的?患者，建議?其轉(zhuǎn)診到上?級中心衛(wèi)生?院，___?周內(nèi)主動隨?訪轉(zhuǎn)診情況?。對所有?患者進(jìn)行有?針對性的健?康教育，與?患者一起制?定生活方式?改進(jìn)目標(biāo)并?在下一次隨?訪時評估進(jìn)?展。告訴患?者出現(xiàn)哪些?異常時應(yīng)立?即就診。?患者每年應(yīng)?至少進(jìn)行一?次較全面健?康檢查，可?與隨訪相結(jié)?合。內(nèi)容包?括血壓、體?重、空腹血?糖，一般體?格檢查和視?力、聽力、?活動能力和?一般檢查。?有條件的建?議增加血鉀?濃度、血鈉?濃度、血常?規(guī)、尿常規(guī)?、大便潛血?、血脂、眼?底、心電圖?、B超等檢?查，老年患?者建議進(jìn)行?認(rèn)知功能和?情感狀態(tài)初?篩檢查。具?體內(nèi)容參照?《城鄉(xiāng)居民?健康檔案管?理服務(wù)規(guī)范?》健康體檢?表。3、?服務(wù)要求?(1)高血?壓患者的健?康管理由醫(yī)?生負(fù)責(zé)，應(yīng)?與門診服務(wù)?相結(jié)合，對?未能按照管?理要求接受?隨訪的患者?，衛(wèi)生院、?村衛(wèi)生所室?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?主動與患者?聯(lián)系，保證?管理的連續(xù)?性。(2?)隨訪包括?預(yù)約患者到?門診就診、?電話追蹤和?家庭訪視等?方式。(?3)衛(wèi)生院?、村衛(wèi)生所?室可通過本?地社區(qū)衛(wèi)生?診斷和門診?服務(wù)等途徑?篩查和發(fā)現(xiàn)?高血壓患者?。對于血壓?值為130?～___m?mHg/8?5～___?mmHg的?正常高值人?群，建議每?半年測量_?__次血壓?。對人員進(jìn)?行規(guī)范培訓(xùn)?后，可參考?《中國高血?壓防治指南?》對高血壓?患者進(jìn)行健?康管理。?(4)積極?應(yīng)用中醫(yī)藥?方法開展高?血壓患者健?康管理服務(wù)?。(5)?加強(qiáng)宣傳，?告知服務(wù)內(nèi)?容，使更多?的患者和居?民愿意接受?服務(wù)。(?6)每次提?供服務(wù)后及?時將相關(guān)信?息記入患者?的健康檔案?。五、要?求1、風(fēng)?穴社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心是?承擔(dān)轄區(qū)基?本公共衛(wèi)生?服務(wù)的主體?，按照《國?家基本公共?衛(wèi)生服務(wù)規(guī)?范》（__?_版）將任?務(wù)