消化性潰瘍修改版

關(guān)于消化性潰瘍修改版第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日概述潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室。約95－99％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱(chēng)為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。胃潰瘍和十二指腸潰瘍?cè)诎l(fā)病情況、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療等方面存在若干不同點(diǎn)。第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病率消化性潰瘍是一種常見(jiàn)病。流行病學(xué)調(diào)查表明，人口中約有10％在其一生中患過(guò)本病。本病發(fā)病率在不同時(shí)期、不同國(guó)家、存在著差異。同一國(guó)家的不同地區(qū)也有差別。其原因尚未完全闡明?？赡芘c種族、遺傳、地理環(huán)境氣候以及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為3：1。但據(jù)較大的胃鏡資料和尸檢資料統(tǒng)計(jì)，兩者的差別并不顯著。本病男性較多，男女之比為3－4：1。發(fā)病年齡以青壯年為最高（21－50歲約占70％），60－70歲以上老年人初次發(fā)病的也不在少數(shù)。胃潰瘍患者的平均發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍患者約大10年。第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)理消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。概括起來(lái)，本病是胃、十二指腸局部粘膜侵襲（致潰瘍）因素和粘膜防御（粘膜屏障）因素之間失去平衡所致，當(dāng)侵襲因素增強(qiáng)和（或）防御因素削弱時(shí)，就可出現(xiàn)潰瘍，這是潰瘍發(fā)生的基本原理。第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日近年的研究已經(jīng)明確,幽門(mén)螺桿菌和非甾體類(lèi)消炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)原因。第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理一、幽門(mén)螺桿菌感染：（1）幽門(mén)螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說(shuō)。（2）十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)。（3）幽門(mén)螺桿菌感染減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，從而導(dǎo)致黏膜屏障削弱是十二指腸潰瘍發(fā)病的重要機(jī)制。二、非甾體類(lèi)消炎藥：通過(guò)破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復(fù)功能受損而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病，損害作用包括局部作用和系統(tǒng)作用兩方面。第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理三、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素：胃酸一胃蛋白酶的侵襲作用，尤其是胃酸的作用，在潰瘍形成中起決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸的這一損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才能發(fā)生。第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理四、其他因素：（1）吸煙。在吸煙的人群中，消化性潰瘍發(fā)病率顯著高于不吸煙者，其潰瘍愈合過(guò)程延緩，復(fù)發(fā)率顯著增高，以上與吸煙量及時(shí)間呈正相關(guān)性。可能與吸煙（尼古?。┮鹞刚衬ぱ苁湛s，降低幽門(mén)括約肌張力、使膽汁及胰液返流增加，從而削弱胃粘液及粘膜屏障，并抑制胰腺分泌堿性胰液，減少十二指腸內(nèi)中和胃酸能力等有關(guān)。（2）遺傳。（3）急性應(yīng)激。（4）胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常。第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病理胃潰瘍多位于與泌酸區(qū)毗鄰的胃小彎側(cè)及幽門(mén)前區(qū)，有時(shí)也可發(fā)生在小彎上端或賁門(mén)，偶見(jiàn)于大彎，亦可位于幽門(mén)管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見(jiàn)，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱(chēng)球后潰瘍。第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動(dòng)期充血水腫明顯，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽形成。潰瘍深度不一。淺者僅達(dá)粘膜肌層，深者亦可達(dá)肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物，潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，基底部的血管，特別是動(dòng)脈受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血，甚至大量出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點(diǎn)是：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，體征不明顯。部分患者（約10－15％）平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類(lèi)型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日典型癥狀上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。潰瘍疼痛的特點(diǎn)是：①慢性經(jīng)過(guò)，除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或更長(zhǎng)時(shí)間。②周期性：除少數(shù)（約10-15%）患者在第一次發(fā)作后不再?gòu)?fù)發(fā)，大多數(shù)反復(fù)發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日③節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1－2小時(shí)，逐漸消失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2－3小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐，進(jìn)食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現(xiàn)，空腹痛夜間痛。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日④疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。內(nèi)臟疼痛定位模糊，不能以疼痛部位確定潰瘍部位。若潰瘍深達(dá)漿膜層或?yàn)榇┩感詽儠r(shí)，疼痛因穿透部出位不同可分別放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。⑤疼痛的性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個(gè)體差異而定?？擅枋鰹轲囸I樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。反酸及胸骨后燒灼感是由于賁門(mén)松馳，流涎（泛清水）是迷走神經(jīng)興奮增高的表現(xiàn)，惡心、嘔吐多反映潰瘍具有較高活動(dòng)程度。頻繁嘔吐宿食，提示幽門(mén)梗阻。便秘較多見(jiàn)與結(jié)腸功能紊亂有關(guān)。部分患者有失眠、多汗等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。本病活動(dòng)期可有上腹部壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。其它胃腸道癥狀及全身癥狀第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日特殊類(lèi)型潰瘍的臨床表現(xiàn)一、復(fù)合潰瘍：指胃十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。幽門(mén)梗阻發(fā)生率高。二、幽門(mén)管潰瘍：癥狀極似十二指腸潰瘍，伴有高胃酸分泌。疼痛的節(jié)律性常不典型，餐后立即出現(xiàn)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。惡心、嘔吐多見(jiàn)，易出現(xiàn)幽門(mén)梗阻。內(nèi)科治療效果差。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日三、球后潰瘍：約占十二指腸潰瘍的5％，癥狀與典型的十二指腸潰瘍相同，但疼痛更嚴(yán)重而頑固，夜間痛和背部放射更多見(jiàn)，出血率比一般球部潰瘍高約3倍。球后潰瘍常易漏診，對(duì)有典型而嚴(yán)重的十二指腸潰瘍表現(xiàn)的患者，經(jīng)鋇餐透視及內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)球部潰瘍時(shí)，應(yīng)注意觀察十二指腸降段，防止漏診。第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日特殊類(lèi)型潰瘍的臨床表現(xiàn)四、巨大潰瘍：疼痛常嚴(yán)重而頑固，范圍較廣泛，伴體重減輕，低蛋白血癥（與潰瘍面蛋白滲出有關(guān)），大出血及穿孔較常見(jiàn)。內(nèi)科治療無(wú)效者比例較高。五、老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。六、無(wú)癥狀性潰瘍：老年人多見(jiàn)。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。纖維及電子胃、十二指腸鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查。對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過(guò)程。觀察藥物治療效果等。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)鏡下潰瘍可分為三個(gè)時(shí)期：

1、活動(dòng)期（ActiveStage）：潰瘍呈園或橢圓形凹陷，底部平整，覆白色或黃白色厚苔，邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見(jiàn)周?chē)欞偶小?/p>

2、愈合期（Healingstage）:潰瘍縮小、變淺，周?chē)溲[紅暈消退，皺襞集中，底部滲出減少，表面為灰白薄苔。

3、疤痕期（ScarringStage）:底部薄白苔消失，潰瘍面為疤痕愈合的紅色上皮，以后可不留痕跡或遺留白色疤痕及皺襞集中示潰瘍完全愈合，以上三種尚可分為A1、A2；H1、H2及S1、S2等亞型。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)鏡下潰瘍胃角中央可見(jiàn)一1.5cm×1.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附較厚的黃色壞死苔,周邊充血水腫；經(jīng)兩次病理活檢,確診為良性潰瘍。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)鏡下潰瘍第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)鏡下潰瘍第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)鏡下潰瘍第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日二、、X線鋇餐檢查：潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側(cè)突出腔外，球部前后壁潰瘍的龕影常呈園形密度增加的鋇影，周?chē)h(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)皺襞集中征象。間接征象多系潰瘍周?chē)难装Y、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時(shí)可見(jiàn)局部變形、激惹、痙攣性切跡及局部壓痛點(diǎn)，間接征象特異性有限，十二指腸炎或周?chē)鞴伲ㄈ缒懩遥┭装Y，也可引起上述間接征象，臨床應(yīng)注意鑒別。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日三、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)：侵入性檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)非侵入性檢測(cè)：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢查四、胃液分析和血清胃泌素測(cè)定。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日診斷依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過(guò)鋇餐X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷應(yīng)注意與胃癌、胃泌素瘤鑒別。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日表2－3－1胃潰瘍與胃癌潰瘍的鑒別

胃潰瘍胃癌潰瘍年齡青中年居多多見(jiàn)于中年以上病史較長(zhǎng)較短臨床表現(xiàn)周期性節(jié)律性胃痛

食欲一般良好全身表現(xiàn)輕呈進(jìn)行性發(fā)展

食欲減退全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯糞便隱血可陽(yáng)性，治療后陰轉(zhuǎn)持續(xù)陽(yáng)性胃液分析胃酸正?；蚱停珶o(wú)真性缺乏缺酸者較多X線鋇餐檢查龕影直徑＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外；龕影周?chē)副谌彳洠沙市菭罹酆习Y龕影常＞2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)；龕影周?chē)副趶?qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象胃鏡檢查潰瘍圓呈橢圓形，底平滑，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周?chē)衬と彳洠梢?jiàn)皺襞向潰瘍集中潰瘍形狀不規(guī)則，底凸凹不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周?chē)虬┬越?rùn)而增厚，強(qiáng)直，可有結(jié)節(jié)、糜爛，易出血內(nèi)科治療反應(yīng)良好差第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日胃泌素瘤亦稱(chēng)Zolinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，特點(diǎn)是高胃泌素血癥，高胃酸分泌，和多發(fā)性、難治性消化性潰瘍。腫瘤往往很?。ǎ?cm）生長(zhǎng)慢，半數(shù)惡性。因胃泌素過(guò)度刺激而使壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道包括空腸上段經(jīng)常浴于高酸環(huán)境，導(dǎo)致多發(fā)性潰瘍，以位于不典型部位（球后十二指腸降段和橫段甚或空腸遠(yuǎn)段）為其特點(diǎn)。此種潰瘍非常難治，常規(guī)胃手術(shù)后多見(jiàn)復(fù)發(fā)，且易并發(fā)出血，穿孔和梗阻。約1／4－1／3病例伴腹瀉。診斷要點(diǎn)是：①基礎(chǔ)胃酸分泌過(guò)度，常>15mmol/h，BAO／MAO>60％；②胃鏡或X線檢查常示非典型位置的潰瘍。特別是多發(fā)性潰瘍。伴胃內(nèi)大量胃液和增粗的胃粘膜皺襞；③難治性潰瘍，常規(guī)胃手術(shù)不奏效，術(shù)后易復(fù)發(fā)；④伴腹瀉；⑤血清胃泌素＞500ng/L（正常＜100ng/L）第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥1、出血2、穿孔3、幽門(mén)梗阻4、癌變第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日治療治療的目的：消除癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。針對(duì)病因治療如根除幽門(mén)螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日一、一般治療建立規(guī)律的生活制度，避免發(fā)病與復(fù)發(fā)誘因。應(yīng)禁用能損傷胃粘膜的非甾體抗炎藥精神緊張、情緒波動(dòng)時(shí)可用安定藥如延胡索乙素、利眠寧、安定或多慮平等，以穩(wěn)定情緒，解除焦慮，但不宜長(zhǎng)期服用。戒酒及戒煙亦為治療的一部分。飲酒能促進(jìn)胃酸分泌和破壞胃粘膜屏障，對(duì)潰瘍不利。吸煙能延遲潰瘍的愈合。煙葉中所含物質(zhì)（尼古?。┠芙档陀拈T(mén)括約肌張力，促進(jìn)膽汁返流也具抑制胰泌素分泌HCO3－的作用；長(zhǎng)期吸煙還能加強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，促進(jìn)胃酸分泌。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日二、藥物治療（一）抑制胃酸藥物

1、H2受體拮抗劑

2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（二）保護(hù)胃黏膜藥物第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日三、根除幽門(mén)螺旋桿菌治療根除幽門(mén)螺旋桿菌治療：目前推薦以PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案。根除幽門(mén)螺旋桿菌