2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一含答案9

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.既往史

正確答案:1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過敏史。2.婚姻史

正確答案:包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。3.氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證有

A、嚴(yán)重呼吸衰竭

B、心跳呼吸驟停

C、呼吸肌麻痹

D、不能自主清除上呼吸道分泌物

E、存在有上呼吸道損傷、狹窄

正確答案:A,B,C,D,E4.后胸部的骨骼標(biāo)志

正確答案:(1)第7頸椎棘突：囑受檢者低頭，在低頭時(shí)，頸后最凸出的棘突便是，上一個(gè)為第6頸椎，下一個(gè)為第1胸椎棘突，借此來計(jì)數(shù)棘突。

(2)肩胛下角：此角為后胸部計(jì)數(shù)肋骨及肋間的標(biāo)志，當(dāng)兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平第7或第8肋間。5.耳前、耳后、頜下、頦下淋巴結(jié)檢查

正確答案:1．耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳屏前方同時(shí)觸診

2．耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處同時(shí)觸診

3．頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于其兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)以屈曲的手同時(shí)觸診

4．頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診

5．受檢者被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指、中指及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng)6.肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛檢查

正確答案:1．肋脊點(diǎn)(左右)：以雙手拇指分別置于背部第十二肋骨與脊柱交角的頂點(diǎn)深壓觸診

2．肋腰點(diǎn)(左右)：以雙手拇指分別置于第十二肋骨與腰肌外緣交角的頂點(diǎn)深壓觸診

3．詢問有無疼痛7.問診進(jìn)度

正確答案:為了使問診進(jìn)展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問題，有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵(lì)病人提供其他的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。

為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?“好的詢問者不會(huì)急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧“?8.頸部的姿勢與運(yùn)動(dòng)

正確答案:觀察受檢者有無斜頸、抬頭不起。檢查有無運(yùn)動(dòng)受限(方法見頸椎活動(dòng)度檢查)、疼痛、頸部強(qiáng)直(方法見腦膜刺激征項(xiàng)強(qiáng)直檢查)。

正常人頸部直立、柔軟無痛感，伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如。如頭不抬起可見于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期，重癥肌無力、脊髓前角細(xì)胞炎、進(jìn)行性肌萎縮；斜頸見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性肌攣縮或斜頸。頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛，可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。頸強(qiáng)直見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。9.吸痰術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物電動(dòng)吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(1只盛無菌生理鹽水，1只盛12～14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內(nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時(shí)備壓舌板、開口器。

2．檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。

(二)操作方法

1．備齊用物，攜至病人床邊，向病人解釋。

2．將病人的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷病人可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負(fù)壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管，插入一定深度時(shí)，放松導(dǎo)管末端折疊處進(jìn)行吸痰。如口腔吸痰有困難時(shí)，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。

3．吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。

4．一次吸痰持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過15s，注意觀察病人面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。

5．吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。

6．用紗布擦凈病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．使用前檢查吸引器效能是否良好。

2．貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，以免損壞機(jī)器。

3．吸痰管每次用一根，不可重復(fù)使用，以免感染。

4．治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換一次。

5．一次吸痰時(shí)間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。

(四)質(zhì)量要求

1．吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。

2．吸痰徹底、有效，操作熟練。

3．熟悉吸痰術(shù)的注意點(diǎn)。

4．吸痰無菌觀念強(qiáng)，每次吸痰時(shí)間不超過15s。10.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識(shí)，檢體時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應(yīng)說明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請婦產(chǎn)科檢查。

(一)男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結(jié)、潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道日分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于性早熟。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛、串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時(shí)精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時(shí)，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺時(shí)則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤：睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降人陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時(shí)，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時(shí)，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時(shí)注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時(shí)可同時(shí)做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時(shí)正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

(二)女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時(shí)由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

(三)肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有創(chuàng)口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時(shí)可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時(shí)可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時(shí)囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位。左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位。仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指檢。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉；觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。11.動(dòng)脈穿刺、插管及注射術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

重度休克，須經(jīng)動(dòng)脈注射高滲葡萄糖液及輸血等，以提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量；施行某些特殊檢查，如選擇性動(dòng)脈造影及左心室造影等；施行某些治療，如經(jīng)動(dòng)脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療，行心血管疾病的介入治療等；須動(dòng)脈采血檢驗(yàn)，如血?dú)夥治觥?/p>

(二)用物準(zhǔn)備

注射盤、無菌干燥5～10ml注射器及7號(hào)針頭、標(biāo)本容器。

(三)操作方法

1．充分暴露穿刺部位，做廣泛皮膚常規(guī)消毒，依據(jù)穿刺目的鋪或不鋪消毒巾單。

2．術(shù)者戴無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手示指及中指固定欲穿刺的動(dòng)脈，右手持注射器，在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈40°刺入，如見鮮血直升入注射器，即表示已刺入動(dòng)脈。此時(shí)左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。

如做動(dòng)脈插管，可拔出針芯，緩緩?fù)顺鎏揍樦敝烈妱?dòng)脈血噴出，迅速插入導(dǎo)絲，確定導(dǎo)絲已進(jìn)入動(dòng)脈后，退出套針，并用手壓迫穿刺處，以防血液沿導(dǎo)絲周圍流出而形成皮下血腫。沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，接上三通開關(guān)并與含有肝素生理鹽水的注射器相連，抽有回血后，注入數(shù)毫升肝素溶液使導(dǎo)管肝素化，關(guān)閉三通開關(guān)，即可操縱導(dǎo)管。

3．操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5min。

(四)注意事項(xiàng)

1．局部嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無菌技術(shù)，預(yù)防感染。

2．動(dòng)脈穿刺及注射術(shù)僅于必要時(shí)使用(如采血送細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)脈沖擊性注射療法等)。

3．穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，常用穿刺點(diǎn)為橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈。如行注射，則頭面部疾病注入頸總動(dòng)脈，上肢疾病注入鎖骨下動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，下肢疾病注入股動(dòng)脈。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．穿刺部位選擇正確。

3。消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4．進(jìn)針、插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管放置、三通開關(guān)使用正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。12.肽二頭肌反射

正確答案:1．受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋

2．檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

3．然后以叩診錘叩擊該拇指

4．同法檢查另一側(cè)13.頸部外形

正確答案:觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對稱，有無包塊。正常頸部直立兩側(cè)對稱。14.個(gè)人史

正確答案:1．社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好等。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。

3．習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。15.環(huán)甲膜穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備；注射治療藥物；導(dǎo)引支氣管留置給藥管；

緩解喉梗阻；濕化痰液。

(二)禁忌證

有出血傾向。

(三)用品

7～9號(hào)注射針頭或用作通氣的粗針頭，無菌注射器，1％丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時(shí)準(zhǔn)備支氣管留置給藥管。

(四)方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。

2．穿刺步驟

(1)患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。

(2)環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘酊及乙醇溶液消毒。

(3)左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的進(jìn)行其他操作。

(6)穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。

(7)若經(jīng)針頭導(dǎo)入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。

(五)注意事項(xiàng)

1．穿刺時(shí)進(jìn)針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。

2．必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。

3．注射藥物時(shí)囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點(diǎn)片刻。針頭拔出前應(yīng)防止喉部上下運(yùn)動(dòng)，否則容易損傷喉部的黏膜。

4．注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對氣管黏膜的刺激。

5．如穿刺點(diǎn)皮膚出血，干棉球壓迫的時(shí)間可適當(dāng)延長。

6．術(shù)后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在1～2d即消失。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．消毒正確。

4．穿刺進(jìn)針正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。16.要實(shí)事求是，忌主觀臆斷

正確答案:有的病人對記憶不清的病史，回答問題順口稱“是“；有的病人對自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真相或夸大病情、不說實(shí)話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對此，詢問者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問，從不同角度詢問，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論“，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對病人持懷疑態(tài)度。17.語言要通俗易懂

正確答案:使病人能夠理解詢問者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)問。如對心臟病患者問診時(shí)，可問：“你在夜間睡眠時(shí)，有無突然憋醒的情況?“而不能問：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎?“不應(yīng)使用具有特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重““鼻衄“隱血““譫語“等。18.動(dòng)脈切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．重度休克須行動(dòng)脈輸血者。

2．施行特殊檢查如心血管檢查、造影術(shù)、體外循環(huán)等。

3．須直接監(jiān)測動(dòng)脈壓者。

(二)禁忌證

動(dòng)脈周圍皮膚有炎癥。動(dòng)脈血管栓塞或有出血傾向者。

(三)用品

無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

(四)方法

以橈動(dòng)脈為例：

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。

2．于腕部沿橈動(dòng)脈做一長2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動(dòng)脈。

3．若行動(dòng)脈輸血，可將針頭直接刺入動(dòng)脈。然后加壓輸血。

4．若行導(dǎo)管插入者，則在動(dòng)脈下穿過細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，暫不剪斷絲線，留作牽引用。

5．牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將動(dòng)脈提起，再用近側(cè)絲線提起動(dòng)脈，在其遠(yuǎn)側(cè)將動(dòng)脈剪～小口，迅速插入導(dǎo)管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導(dǎo)管。接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。

6．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。

7．輸液完畢后，拔除穿刺針或?qū)Ч?。?dòng)脈切開者。盡量將切口縫合修補(bǔ)或予結(jié)扎?？p合皮膚切口，覆蓋無菌紗布，以繃帶加壓包扎。

(五)注意事項(xiàng)

1．切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。

2．分離動(dòng)脈時(shí)勿將靜脈誤認(rèn)為動(dòng)脈，勿損傷橈神經(jīng)。

3．切勿向動(dòng)脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因?yàn)闀?huì)引起動(dòng)脈痙攣、肢體壞死等。

4．術(shù)畢，應(yīng)盡量行動(dòng)脈血管切口修補(bǔ)術(shù)，以免導(dǎo)致肢體缺血壞死。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

3．置管操作方法正確。

4．輸液完畢后處理正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。19.傷口換藥術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床、打掃，保持空氣清潔。

2．向病人解釋，疼痛嚴(yán)重者應(yīng)給予止痛藥，安放合適體位。

3．換藥者應(yīng)按無菌操作要求洗手、穿衣戴帽。

4．安排換藥次序：先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口；傳染性傷口應(yīng)由專人換藥。

5．根據(jù)傷口需要準(zhǔn)備無菌敷料和器械。

(二)操作方法

1．揭去傷口污染敷料用手揭去外層敷料，再用鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)用鹽水浸濕后再揭去，避免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．清理傷口應(yīng)采用雙手執(zhí)鑷操作法，右手鑷子接觸傷口，左手鑷子用以夾取無菌物品。根據(jù)傷口情況清洗傷口，敷以藥物，放置引流。

3．包扎傷口加蓋敷料后用膠布或繃帶固定，膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長軸垂直。

(三)注意事項(xiàng)

1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。如手已接觸感染傷口的物品，不應(yīng)再接觸清潔物品，需要時(shí)由護(hù)士供給或洗手后再取。污染的敷料須立即放在彎盤內(nèi)，不得隨意亂丟。

2．換藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，注意清除傷口內(nèi)的異物、死骨、壞死組織等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。注意保護(hù)健康的肉芽組織和上皮。

3．換藥后應(yīng)認(rèn)真洗手，防止交叉感染。

(四)質(zhì)量要求

1．打開換藥包，取拿各種無菌物品和液體方法正確。

2．嚴(yán)格執(zhí)行雙手執(zhí)鑷操作法。

3．傷口處理正確。

4．覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中。

5．換藥操作過程正確、流暢。20.霍夫曼征

正確答案:霍夫曼征21.出現(xiàn)批量傷員、人手缺乏時(shí)，對昏迷而有呼吸者，可采用

A、托頜牽舌法

B、穩(wěn)定側(cè)臥位法

C、頭后仰

D、擊背法

正確答案:B22.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位以利聽診。

正確答案:(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。②主動(dòng)脈瓣區(qū)。有2個(gè)聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)。：位于胸骨左緣第2肋間。④三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽診。

(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽數(shù)2～3min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。

(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時(shí)注意有無早搏、房顫等。

(5)心音：正常心音有4個(gè)，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時(shí)也可聽到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。

心音強(qiáng)度改變：兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，同時(shí)減弱見于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。

心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。

(6)額外心音：肺動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過速時(shí)，亦可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長與心動(dòng)過速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí)，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音見于縮窄性心包炎。

(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到1／6～2／6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。

二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動(dòng)脈瓣狹窄，亦可由于相對性主動(dòng)脈瓣狹窄引起，如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。23.骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有

A、感染性疾病

B、血友病患者

C、遺傳代謝性疾病

D、骨質(zhì)疏松患者

E、血液系統(tǒng)疾病

正確答案:A,B,C,E24.簡易呼吸器的使用

正確答案:簡易呼吸器是指手捏皮球，多數(shù)有一個(gè)氣囊及呼氣活瓣。體積小，便于攜帶。常用于以下情況。①急癥病人：急癥者病情危急，在急需應(yīng)用機(jī)械通氣，現(xiàn)場無呼吸機(jī)或來不及連接呼吸機(jī)的情況下，可先用簡易呼吸器作機(jī)械通氣；②協(xié)調(diào)機(jī)械通氣：在使用機(jī)械通氣治療前，為使病人自主呼吸和呼吸機(jī)同步、協(xié)調(diào)，可應(yīng)用簡易呼吸器進(jìn)行過度通氣；③了解肺組織的病變情況：由于使用簡易呼吸器時(shí)能直接手感呼吸道阻力和肺、胸的順應(yīng)性，可以直接了解肺組織的病變情況；④運(yùn)送病人：適用于機(jī)械通氣者做特殊檢查，進(jìn)出手術(shù)室等情況；⑤臨時(shí)替代呼吸機(jī)：遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時(shí)，可臨時(shí)應(yīng)用簡易呼吸器替代。

(一)簡易呼吸器構(gòu)造

單向閥、氣束、氧氣儲(chǔ)氣閥、氧氣儲(chǔ)氣袋、氧氣導(dǎo)管、面罩。

(二)操作方法

1．病人仰臥去枕并使其頭部處于過伸位。

2．清除病人口咽部與喉中分泌物、義齒等任何可見的異物。

3．插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。

4．搶救者位于病人頭部的后方，將病人頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，保持氣道通暢。

5．連接呼吸器各接口，接上氧氣檢查各接口是否漏氣。

6．用面罩蓋住病人的口鼻，左手拇指和示指緊緊按住面罩中上部，施加適當(dāng)壓力以減少漏氣。如頭部不易固定，則可用左手其他的手指緊按住下頜，以固定頭位。

7．如病人已插上氣管插管，把呼吸器面罩去掉，接上氣管插管。

8．右手捏壓氣囊送氣(一般用單手捏壓)，將氣體送入肺中，頻率和人工呼吸一致，12～20／min(一般的簡易呼吸器在單手捏壓時(shí)每次可提供約500ml的氣體，雙手捏壓時(shí)可提供約900ml的氣體)。

9．捏壓氣囊后立即放松，捏壓時(shí)間和放松氣囊的時(shí)間之比約為1：1，5。

(三)注意事項(xiàng)

1．保持氣道通暢。

2．注意以下情況以確認(rèn)病人是否處于正常的換氣：①捏壓時(shí)觀察病人面部或口唇顏色的變化；②注意其胸部是否隨著壓縮球體而相應(yīng)起伏；③在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀。

(四)質(zhì)量要求

1．使用前檢查氣囊彈性、有無漏氣。檢查接口有無漏氣。

2．檢查氣管插管是否牢固、病人呼吸道是否通暢。

3．會(huì)連接輸氧管與呼吸囊、代氧側(cè)管。

4．均勻捏壓呼吸囊，12～20／min(成人：12～15／min，小兒：14～20／min)。25.氣管切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。

2．下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。

3．下頜、口腔、咽、喉等部做大手術(shù)時(shí)，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進(jìn)入下呼吸道，保持手術(shù)中呼吸道的通暢，避免術(shù)后因喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困難。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1．了解病情，進(jìn)行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無影響手術(shù)的腫塊。必要時(shí)拍頸部正、側(cè)位X線片，了解氣管位置及病變情況。

2．兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。

3．手術(shù)需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術(shù)器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴(kuò)張器和弧形尖刀。

(三)操作步驟

1．體位通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。

2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部浸潤麻醉。窒息的病人可以不經(jīng)麻醉直接進(jìn)行手術(shù)。

3．切口有直切口和橫切口兩種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做4～5cm切口。

4．分離氣管前組織于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術(shù)中保證氣管的正中位置不會(huì)被牽拉移位。

5.處理甲狀腺峽部如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部兩旁鉗夾，自中間斷開并縫扎。

6．切開氣管在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入，回抽為氣體時(shí)注入數(shù)滴1％丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開2～4氣管環(huán)。

7．插入套管用氣管擴(kuò)張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿?cái)U(kuò)張器弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)，迅速取出擴(kuò)張器，拔去管芯。用棉絮檢查是否從套管內(nèi)呼出氣體，在確定套管位于氣管內(nèi)后，將內(nèi)管放入套管。

8．創(chuàng)口處理在縫合切口時(shí)應(yīng)固定好套管，防止脫出。切口過長時(shí)可用絲線縫合上端1～2針；切口下端無須縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結(jié)，其松緊度以可放置1～2個(gè)手指為宜。

(四)注意事項(xiàng)

1．對于非急危病人，應(yīng)擺好合適的體位，便于術(shù)中操作。

2．對于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時(shí)，最好在氣管插管后再行手術(shù)。

3．分離組織要居中，防止偏斜，雙側(cè)的拉鉤用力應(yīng)均勻，氣管前筋膜不應(yīng)分離過度。

4．在套管系帶未固定前，應(yīng)始終用受固定套管，防止脫出。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4．切開操作方法正確。

5．術(shù)后處理正確。

6．熟悉注意事項(xiàng)。26.月經(jīng)史

正確答案:包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

初潮年齡[行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天)]末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡

例：14[(3～4)/(28～30)]2002年6月12日(或50歲)27.布魯金斯基征

正確答案:布魯金斯基征

1．受檢者取仰臥位去枕，雙下肢伸直

2．左手托扶受檢者枕部，右手置于其胸前

3．使頭部前屈

4．觀察雙下肢變化28.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性膿胸。

2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3．張力性氣胸。

(二)禁忌證

1．結(jié)核性膿胸。

2．有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置，瓶座1個(gè)，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠

布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時(shí)做準(zhǔn)備。

(四)方法

1．病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。

2．常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。

引流管伸入胸腔的長度一般不超過5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

(五)注意事項(xiàng)

1．術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2．病人體位擺放正確。

3．引流前穿刺確定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之長度及固定正確。29.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2．檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。

(二)操作方法

1．備齊用物攜至病床邊，查對并向病人解釋。

2．視病情協(xié)助病人取坐位、半臥位或平臥位，昏迷病人取左側(cè)臥位(有活動(dòng)義齒者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3．用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入到咽喉部時(shí)(14～16cm)，清醒病人囑其做吞咽動(dòng)作，昏迷病人，將頭略前傾，同時(shí)將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當(dāng)于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。

4．在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實(shí)在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6．松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床單位，清理用物。

8．拔管法：①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時(shí)，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

1．插胃管動(dòng)作輕柔，特別是在通過食管3個(gè)狹窄處時(shí)(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2．每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實(shí)在胃內(nèi)及無胃液貯留時(shí)，方可注食。

3．鼻飼者，須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時(shí)間不少于2h。

4．每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5．長期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)質(zhì)量要求

1．插胃管時(shí)操作熟練、正確。

2．拔管時(shí)操作正確。

3．熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4．插管時(shí)患者的體位正確。30.神經(jīng)系統(tǒng)

正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個(gè)方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)?？漆t(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對比。

(一)淺反射

刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。

1．腹壁反射

(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。

(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。

(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。

(5)劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下三部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。

2．提睪反射

(1)受檢者取仰臥位。用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對稱。兒童時(shí)期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。

(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損；一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。

3．跖反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。

(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化。

(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲(即巴賓斯基征陰性)。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。

(二)深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。

1．肱二頭肌反射

(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。

(3)正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

2．肱三頭肌反射

(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。

(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。

(3)正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)。

3．橈骨骨膜反射

(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。

(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方4～5cm處。

(3)正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓5～8節(jié)。

4．膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約120°。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若受檢者精神過于緊張，反射引不出時(shí)，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

5．跟腱反射受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測出時(shí)，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

6．陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，這是在牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運(yùn)動(dòng)。

(1)踝陣攣：①受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲；②左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端；③用力使踝關(guān)節(jié)背屈，并維持之。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進(jìn)征同，見于錐體束損害。

(2)髕陣攣：①受檢者取仰臥位，下肢伸直；②以左手拇指和示指捏住髕骨上緣；③用力向遠(yuǎn)端方向快速推動(dòng)數(shù)次后仍保持一定推力。陽性表現(xiàn)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運(yùn)動(dòng)。意義同上。

深反射的減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級(jí)反射中樞受到影響，出現(xiàn)深反射的減弱或消失，骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。

(三)病理反射

1．巴賓斯基征(Babinski征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。

(2)巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1．5歲以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)巴賓斯基征陽性，不一定為病理現(xiàn)象。

2．奧本海姆征(Oppenheim征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

4．查多克征(Chaddock征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)左手握受檢者踝部上方。

(3)右手用竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。

(4)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

以上4種測試方法雖然不同，但陽性表現(xiàn)及臨床意義相同。在錐體束損害時(shí)呈陽性反應(yīng)，故又稱錐體束征。

5．霍夫曼征(Hoffmann征)

(1)受檢者取坐位或仰臥位。

(2)左手持受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸位。

(3)然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲末端。．若引起其余4指輕微掌屈反應(yīng)，則為霍夫曼征陽性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。

(四)腦膜刺激征

1．頸項(xiàng)強(qiáng)直

(1)受檢者取仰臥位，去枕。

(2)左手托扶受檢者枕部。

(3)做被動(dòng)屈頸動(dòng)作。

(4)正常人頸部柔軟無痛感。被動(dòng)屈頸時(shí)若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強(qiáng)，為頸項(xiàng)強(qiáng)直。

2．克匿格征(Kernig征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽性。

3．布魯金斯基征(Brudzinski征)

(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。

(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被動(dòng)向前屈頸。

(4)觀察雙下肢變化。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

腦膜刺激征陽性見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

(五)拉賽格征(Lasegae征)

1．受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。

2．左手疊于受檢者大腿伸側(cè)，使下肢保持伸直。

3．右手握住受檢者一側(cè)踝部將下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以內(nèi)即出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛則為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。31.胸膜腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、胸腔穿刺包1個(gè)(內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、30～50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗)、手套、無菌管4只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)酌加抗凝藥)，如需胸膜腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

2．患者準(zhǔn)備囑患者取坐位，面向椅背，兩手前臂放于椅背上緣，前額伏在前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，或患側(cè)臂伸過頭頂，以張大肋間隙。

3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行，一般取肩胛下線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第5～7肋間。包裹性積液可結(jié)合X線或B超檢查定位。氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。

2．消毒常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3．局部麻醉用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)做自皮膚至胸膜壁層的局部麻醉。

4．穿刺①檢查穿刺針是否暢通，如暢通用止血鉗夾住穿刺針后的乳膠管。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖進(jìn)入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松開止血鉗，同時(shí)協(xié)助用止血鉗固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。抽吸胸腔液體，記量并送化驗(yàn)檢查。②若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸膜腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸膜腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸膜腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。③如需要胸膜腔內(nèi)注藥，在抽液完成后，將藥液抽于注射器中接在穿刺針后的膠管，回抽少量胸水稀釋，再緩慢注入胸膜腔。

5．術(shù)后處理拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)并按摩局部，以閉合穿刺針眼，膠布固定，囑患者臥床休息。注意觀察術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

(三)注意事項(xiàng)

1．術(shù)前向患者說明穿刺的目的及大致過程，以消除顧慮，取得配合。

2．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣的神經(jīng)血管。

3．抽液時(shí)不可過多過快，以防發(fā)生負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的，抽液量50～100ml；以減壓為目的，抽液量首次不應(yīng)超過600ml，以后每次不應(yīng)超過1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。

4．穿刺過程中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)事先服用可待因等。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)性咳嗽或出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶甚至?xí)炟实痊F(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽液，并拔出穿刺針。使患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0．3～0．5ml。

5．有嚴(yán)重的肺氣腫、廣泛肺大皰或病變鄰近心臟大血管以及胸腔積液量較少者，胸腔穿刺時(shí)應(yīng)慎重。

6．穿刺與抽液時(shí)，防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

7．避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔臟器受損。

(四)質(zhì)量要求

1．患者的體位正確。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、無菌操作正確、規(guī)范。

4．局部麻醉、穿刺操作正確、規(guī)范。

5．術(shù)后處理及指導(dǎo)病人正確。32.嗅診

正確答案:嗅診是以嗅覺辨別發(fā)自病人舳異常氣味，以提供診斷線索的檢查方法。如嗅診皮膚、黏膜、呼吸道、消化道以及嘔吐物、排泄物、膿液或血液等發(fā)出的氣味。33.叩診

正確答案:叩診是用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。

(一)直接叩診法

用并攏的右手中間三指掌面直接拍擊被檢查的部位，此法叩診產(chǎn)生的音響弱，難于精確定位，適用于面積較廣病變的檢查，如大量的胸腔積液或腹水等。

(二)間接叩診法

1．左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。

2．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。

3．叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。

4．叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。

5．叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。

6．同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3次。

7．叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生音響一致。

8．叩擊力量大小應(yīng)視被檢查部位情況而定，范圍小，部位淺宜輕叩，如心界叩診；部位深的病灶可重叩。34.下列不屬于心包腔穿刺術(shù)常用穿刺途徑的是

A、經(jīng)左鎖骨中線第5肋間穿刺

B、經(jīng)胸骨左旁第5肋間穿刺

C、經(jīng)由心尖搏動(dòng)處穿刺

D、經(jīng)劍突下穿刺

正確答案:A35.下列關(guān)于止血的闡述，正確的是

A、前臂和小腿可用止血帶

B、上臂止血帶縛在中下1／3處

C、扎止血帶時(shí)間越短越好，一般不超過2h

D、加壓充氣止血帶止血法適用于四肢大血管出血

正確答案:D36.系統(tǒng)回顧

正確答案:1．頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑糞、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。

7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。

8．肌肉骨骼系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫、痛，關(guān)