脛骨平臺骨折的護理查房

脛骨平臺骨折的護理查房概念：脛骨平臺骨折(fractureoftibialplateau)是膝關節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺骨折是典型的關節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預后將對膝關節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時脛骨平臺骨折常常伴有關節(jié)軟骨、膝關節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當都可能造成膝關節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導致關節(jié)功能的障礙。因而，對于脛骨平臺骨折的診斷與處理是膝關節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。疾病的介紹：脛骨上端與股骨下端形成膝關節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，也兩個微凹面，并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板增強凹面，與股骨髁的相對面形成運動軌跡，并增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性，脛骨平臺是膝的重要負荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關節(jié)炎改變，由于脛骨平臺內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。病因與分類病因：脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起高處墜落傷時足先著地再向側(cè)方倒下力的傳導由足沿脛骨向上墜落的加速度使體重的力向下傳導共同作用于膝部由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力導致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺塌陷骨折當暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時使膝關節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻導致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折或韌帶損分類：脛骨平臺骨折分為6型。Ⅰ型：外側(cè)平臺的單純楔形骨折或劈裂骨折Ⅱ型：外側(cè)平臺的劈裂壓縮性骨折。Ⅲ型：外側(cè)平臺單純壓縮性骨折。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性Ⅴ型：包括內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折。Ⅵ型：同時有關節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈攪乐氐年P節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。脛骨平臺骨折的檢查：1、詢問傷情

包括受傷原因、時間、地點、受傷時身體姿勢及何部先著地，如有創(chuàng)口或出血，還應詢問創(chuàng)口處理經(jīng)過是否用過止血帶及上止血帶時間。

2、全面體檢

注意有無休克、軟組織傷、出血，檢查創(chuàng)口大小、形狀、深度及污染情況，有無骨端外露，有無神經(jīng)、血管、顱腦、內(nèi)臟損傷及其他部位的骨折、對嚴重傷員必須快速進行。

3、X線檢查

除正、側(cè)位X線攝片外，尚應根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，如開口位(上頸椎損傷)動力性側(cè)位(頸椎)軸位(舟狀骨跟骨等)和切線位(髕骨)等，復雜的骨盆骨折或疑有椎管內(nèi)骨折者，尚應酌情行體層片或CT檢查脛骨平臺骨折的治療：1、非手術治療(1)適應證：脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm粉碎骨折或不易手術切開復位骨折。(2)牽引方法：跟骨牽引，重量3～3.5kg，并做關節(jié)穿刺，抽吸關節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關節(jié)韌帶及關節(jié)緊張，間接牽拉整復部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關節(jié)活動，能使膝屈曲活動達90°，并使關節(jié)塑型。(3)關節(jié)鏡下輔助復位及固定：關節(jié)鏡下輔助復位及固定技術正在開始使用，關節(jié)鏡下手術的軟組織損傷少，提供較好關節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上上氣囊止血帶，關節(jié)鏡入口位于膝關節(jié)前外側(cè)，并在膝關節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關節(jié)，抽出關節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側(cè)半月板嵌入骨折部位可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？尚迯?，評估骨折塊塌陷及劈裂情況。對劈裂骨折采用大巾鉗向關節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復位，待關節(jié)鏡下證實復位滿意后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)然后通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關節(jié)鏡觀察復位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術后早期開始CPM被動活動鍛煉功能

2.手術治療

(1)適應證：平臺骨折的關節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm；合并有膝關節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。

(2)手術入路：外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折用相應的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運；盡量保護半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對內(nèi)、外兩側(cè)平臺骨折必要時行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關節(jié)面。

(3)外側(cè)平臺骨折顯露：外側(cè)顯露自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達脛骨粗隆外緣切開后將脛前肌起點骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁沿半月板下切開關節(jié)囊向上牽開之，探查脛骨外側(cè)平臺，關節(jié)面。

(4)內(nèi)側(cè)平臺骨折顯露：在膝內(nèi)側(cè)自膝關節(jié)線上1cm側(cè)副韌帶后起向下前達脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關節(jié)的顯露方法及骨折塊復位同外側(cè)顯露。(5)兩側(cè)平臺骨折顯露：膝前Y形切口向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側(cè)副韌帶前，再于此切口中點向下做縱切口，使之成Y形切開皮膚皮下組織同前法骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕腱止點連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關節(jié)囊前角止點可以切開，但前交叉韌帶止點必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺下陷情況，復位骨折也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。

(6)脛骨平臺骨折內(nèi)固定：

①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整復骨折遠端，再做由后向前上推擠整復骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺關節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠端可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。

②塌陷骨折(Ⅱ型)：在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。

③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復位，用兩枚螺絲釘固定，對老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。

④內(nèi)外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：復位操作方法用整復一側(cè)平臺劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復較重移位側(cè)平臺的主要的骨折面，后整復較輕移位側(cè)平臺的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復平整的平臺關節(jié)面。在移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側(cè)用短鋼板固定。(7)用外固定架治療復雜脛骨平臺骨折：使用外固定架治療復雜的脛骨平臺骨折能較好維持關節(jié)復位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關節(jié)面平整，才能進一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關節(jié)面下1.5cm的關節(jié)囊外，以免置針感染進入關節(jié)。

(8)合并韌帶損傷的平臺骨折治療：脛骨平臺骨折并發(fā)側(cè)韌帶損傷，如果未予治療盡管脛骨平臺骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)且晚期結(jié)果較差Bennett和Browner報道，骨折合并半月板損傷為20%，20%有側(cè)副韌帶損傷10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶損傷，3%有腓總神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于脛骨平臺Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折并移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。病例病史：患者，女，56歲，系“外傷后右膝關節(jié)疼痛伴活動受限2小時余”入院，患者2小時前不慎外傷后致右側(cè)膝關節(jié)疼痛伴活動受限，急診我院，攝片“右脛骨平臺骨折”，門診給于石膏固定后收住入院。病程中患者一般情況可，無頭暈，頭痛，胸悶，胸痛，腹脹，腹痛，等，睡眠飲食可，近期體重無明顯減輕，2001行股疝修補術。體格檢查：查體:神清，精神可，查體合作。太如病房，胸廓擠壓痛陰性，脊柱無壓痛叩擊痛，骨盆擠壓分離試驗陰性，右下肢石膏固定，右膝部壓痛陽性，雙下肢感覺可，組織活動可，足背動脈搏動可，輔助檢查：2011.5.17我院X片示右側(cè)脛骨平臺骨折。護理問題：體液不足疼痛：與骨斷筋傷有關焦慮與缺乏疾病相關知識有關生活自理能力下降：與骨折臥床有關潛在并發(fā)癥：與缺乏功能鍛煉有關護理目標：遵醫(yī)囑給予補液減輕患者疼痛使患者了解本病的相關知識，減輕焦慮病人住院期間生活需要得到滿足患者及家屬了解功能鍛煉的重要性并學會功能鍛煉護理措施:1、疼痛（1）保持病室安靜，舒適盡量減少不必要的刺激，進行各項護理操作治療的時候動作要輕柔，盡量減少病人的痛苦。（2）安置患者舒適的體位，局部制動，抬高患肢使患肢處于動能位。（3）轉(zhuǎn)移病人注意力如聽音樂與家人聊天等。（4）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間持續(xù)時間和劇烈程度，耐心傾聽病人的訴說。2、焦慮（1）評估焦慮的原因。熱情接待，介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生護士。（2）多巡視病房，多與患者交談，給予安慰和必要的解釋，介紹治療成功的病例，解除患者的緊張情緒，減少顧慮及擔憂，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3、生活自理能力下降

（1）調(diào)整生活用品的擺放，便于患者取用。

（2）主動幫助患者解決日常生活中的實際問題。

（3）鼓勵患者做力所能及的事情。

4、潛在并發(fā)癥

（1）向病人宣傳功能鍛煉的重要性和必要性。使他們了解早期功能鍛煉考試，大網(wǎng)站收集既可散瘀消腫，預防關節(jié)粘連，又可通過適當?shù)幕顒邮龟P節(jié)面得以在模造中愈合，以預防和減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

（2）骨折整復固定后，即開始做股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)的背伸蹠屈活動；腫脹消退后，即應以指推活髕法防止髕骨粘連。單髁骨折者應根據(jù)其塌陷和移位程度及處理方法，分別于1～4周開始做膝關節(jié)的屈伸和伸膝抬舉等項操練；4～6周骨折愈合后，扶拐下床不負重活動，隨著骨折愈合強度的增加逐步增加肢體負重；并加做小腿帶重物的膝抬舉操練，以加強股四頭肌肌力。后期骨折愈合后，可配合理筋、活筋等手法治療，使膝關節(jié)功能早期恢復。

（3）去固定或牽引后膝關節(jié)伸屈障礙者，行展筋丹按摩或涂擦展筋酊，并采用溫經(jīng)活血舒筋利關節(jié)類藥如透骨草、伸筋草、大力草、卷柏、紅花、羌活、獨活、艾葉、木瓜、川牛膝、花椒等，每日1劑水煎熏洗出院指導：1.定期復