頸部外傷的成功救治課件

嚴重頸部外傷的成功救治一、2011年病例介紹例一：患者楊海林男26歲病案號466937

患者為他傷，頸部刀刺傷，于2011年8月16日傷后當日就診于神木縣醫(yī)院，給予傷口縫合，三日后突然出現(xiàn)頸胸部廣泛皮下氣腫，咳嗽咳痰劇烈，于2011年8月19日轉(zhuǎn)我院入院情況：患者生命體征平穩(wěn)，咳嗽，咳出胃內(nèi)容物，傷口長約3cm，拆線后吸出胃內(nèi)容物后仍有米湯樣滲出，咳嗽時經(jīng)傷口有氣體溢出，面頸胸部廣泛皮下氣腫，傷口窄深且有深部組織重疊，未確定損傷部位。但根據(jù)患者癥狀體征估計損傷氣管、食管、喉返神經(jīng)，甚至胸導(dǎo)管手術(shù)過程：1、清醒插管，實施全麻。2、擴大傷口探查發(fā)現(xiàn)氣管破口位于氣管側(cè)后方，于氣管第3軟骨環(huán)側(cè)后方發(fā)現(xiàn)一直徑5毫米瘺口，有唾液流出。繼而發(fā)現(xiàn)有黃綠色胃液液流出，于氣管瘺口后方發(fā)現(xiàn)食管破口長約1cm，繼而發(fā)現(xiàn)左側(cè)有米湯樣液體不斷滲出，探知傷口繼續(xù)彎向左下方鎖骨上，確定有胸導(dǎo)管損傷出現(xiàn)乳糜漏3、縫合氣管及食管瘺口，未能找到胸導(dǎo)管，于傷口最深部多處縫合，見無乳糜漏，逐層縫合傷口，同時置入引流管，行低位氣管切開，使氣囊充盈，術(shù)畢，轉(zhuǎn)如ICU病房。術(shù)后處理：術(shù)后禁食水，胃腸減壓，傷口負壓引流，抗炎抗感染。三日后發(fā)現(xiàn)傷口感染，傷口引流有胃液，氣管套管氣囊放氣后發(fā)現(xiàn)咳出胃液，證明氣管食管瘺，未發(fā)現(xiàn)乳糜漏及左鎖骨上區(qū)膨隆。轉(zhuǎn)回我科后改禁食水為經(jīng)口進食，撤除胃管，停傷口負壓引流，每日2~3次甲硝唑液沖洗術(shù)腔。術(shù)后17天查食管碘油造影無氣管食管瘺，傷口感染逐漸控制，開始愈合，于術(shù)后23天拔出氣管套管，氣管切開口愈合。療效：患者痊愈后呼吸功能及吞咽功能正常，唯有聲嘶，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹，考慮損傷喉返神經(jīng)，兩個月后復(fù)查見右側(cè)聲帶代償良好，發(fā)音接近正常。入院情況：

入院時患者經(jīng)傷口呼吸，仍有滲血，呈貧血貌，血紅蛋白9.3g/L，血壓90/59mmHg，當患者咳嗽時，出血呈噴涌狀，檢查雙側(cè)顳淺動脈搏動，考慮未傷及頸總、頸內(nèi)外動脈，傷口長約10cm。喉部損傷情況不明手術(shù)過程：1、立即低位氣管切開，充盈氣囊保護下呼吸道。2、開始輸血補液提升血壓，同時進行全麻。

3、麻醉滿意后，由左向右逐步撤除傷口壓迫的紗布，見傷及雙側(cè)胸鎖乳突肌，頸前帶狀肌，左側(cè)甲狀腺，甲狀腺上動脈，頸前靜脈及諸多不知名小動脈，均予以結(jié)扎，傷口向后傷及環(huán)甲膜，環(huán)狀軟骨不規(guī)則斷裂，喉內(nèi)損傷延及右后方環(huán)狀軟骨板環(huán)甲關(guān)節(jié)受累，考慮右側(cè)喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后處理：鼻飼一周后經(jīng)口進食，三日后撤除負壓引流，更換無氣囊的氣管套管，但維持7.5號以上，以備日后取出喉擴張子，抗感染，氣管滴藥q1h，霧化吸入20分鐘/小時，14天后取出喉擴張子，24小時后，氣管套管全堵管，堵管48小時后，無呼吸困難及進食嗆咳，拔除氣管套管。療效：

患者痊愈后，呼吸順暢，未出現(xiàn)喉狹窄，進食無嗆咳，喉保護功能正常，聲音低沉，查見右側(cè)聲帶活動弱，左側(cè)正常，待其代償恢復(fù)后，預(yù)計發(fā)音可以滿足生活需要。歷史回顧本人自1995年以來統(tǒng)計共12例嚴重頸部外傷 其中開放性損傷8例，閉合性損傷4例。8例開放性損傷中環(huán)甲膜平面1例，舌甲膜平面3例，氣管食管平面2例，頸切傷未涉及喉氣管1例，頸部大范圍撕裂1例。4例閉合性損傷中單純甲狀軟骨骨折并喉粘膜損傷3例，伴環(huán)狀軟骨骨折1例。全部病例中有2例因傷及較大血管在無準備的情況下大出血死亡。其余均恢復(fù)全喉功能。經(jīng)驗總結(jié)頸部外傷并非耳鼻喉科常見病，而且每個病人情況不同，所以無相對固定的診斷及治療模式。需要醫(yī)生有完備的頭頸外科知識及隨機應(yīng)變、當機立斷的能力?？焖俚淖龀霾∏樵u估，采取最合理的應(yīng)對措施,經(jīng)過總結(jié)，得出如下經(jīng)驗教訓(xùn)。1、接診時如果患者暫時不出血，且損傷情況不明，不要貿(mào)然檢查傷口，維持傷口填塞物及凝血塊的壓迫。2、提升血壓或補液輸血不宜過快，維持相對較低的血壓可以在短時間減少大出血的突然發(fā)生，為止血輸血的準備贏得時間。3、根據(jù)頸部大血管的體表投影與傷口的交點來判斷可能損傷的大血管，通過觸診顳淺動脈來間接判斷頸總、頸內(nèi)外動脈的損傷情況。4、接診后只要開出各項化驗單、配血單并患者家屬簽署手術(shù)同意書后即可立即進入手術(shù)室，并備好止血器械。9、喉氣管修復(fù)的原則是盡量保留現(xiàn)存的軟骨及黏膜，并不使軟骨裸露。防止瘢痕攣縮至喉狹窄。10、如果喉軟骨特別是環(huán)狀軟骨結(jié)構(gòu)破壞嚴重，應(yīng)置入喉擴張子，依據(jù)放置時間的長短來選擇其填塞物的種類。11、手術(shù)時除止血及喉部修復(fù)外，還要注意食道、神經(jīng)、胸導(dǎo)管的損傷。12、術(shù)后抗感染及充足的營養(yǎng)是非常關(guān)鍵的。13、喉返神經(jīng)損傷后即使修復(fù)