圍手術(shù)期血糖管理-課件

圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)血糖的調(diào)節(jié)麻醉及手術(shù)對血糖的影響圍手術(shù)期的血糖處置策略圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)血糖的調(diào)節(jié)麻醉及手術(shù)對血糖糖尿病流行病學(xué)圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)

美國全國性營養(yǎng)健康調(diào)查研究：美國20歲以上人口中糖尿病(已確診和未確診)的大致患病率為12.9％，其中接近40％患者不知道自己患病。此外還有26%存在空腹血糖異常。60％~70％的糖尿病前期患者都會逐漸發(fā)展成糖尿病糖尿病流行病學(xué)

美國全國性營養(yǎng)健康調(diào)查研究：中國2型糖尿病流行病學(xué)

年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240

萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。中國2型糖尿病流行病學(xué)

年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期血糖管理策略血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期血糖管理策略涉及葡萄糖調(diào)控的主要器官涉及葡萄糖調(diào)控的主要器官葡萄糖轉(zhuǎn)運

胰島素依賴葡萄糖轉(zhuǎn)運

骨骼肌(GLUT4)心肌(GLUT4)脂肪組織(GLUT4)肝臟(GLUT2)

非胰島素依賴的葡萄糖轉(zhuǎn)運胰腺腦免疫細(xì)胞上皮細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運胰島素依賴葡萄糖轉(zhuǎn)運非胰島素依賴的葡萄糖胰島素的分泌及調(diào)控胰島素分泌的基礎(chǔ)值為0.4～0.7U／h，攝食后快速增高4～5倍胰島素半衰期為5～6分鐘胰島素的分泌除受血糖水平調(diào)控外，還受其他激素、小分子物質(zhì)調(diào)控氮氧化合物、精氨酸、亮氨酸，還有β-酮酸，細(xì)胞內(nèi)的鈣、刺激迷走神經(jīng)。

麻醉劑受調(diào)于胰腺激素(胰高血糖素、生長抑素和胰多肽)腸促胰島素(GLP-1orGIP)縮膽囊素和胃泌素可能通過促進(jìn)胰島細(xì)胞再生而間接的參與血糖調(diào)控。胰島素樣生長因子-1(IGF一1胰島素的分泌及調(diào)控胰島素分泌的基礎(chǔ)值為0.4～0.7U／h麻醉及手術(shù)對血糖的影響圍手術(shù)期血糖管理策略麻醉及手術(shù)對血糖的影響圍手術(shù)期血糖管理策略麻醉劑對血糖的影響異氟烷和七氟烷損傷葡萄糖耐量地氟烷/瑞米芬太尼復(fù)合麻醉雖能維持胰島素水平，然而血糖水平還是在緩慢的上升丙泊酚和阿片類藥物使神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)變得遲鈍，然而這種效應(yīng)僅限于手術(shù)中可樂定也可以通過它的α-受體激動效應(yīng)使神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)變得遲鈍，但它卻抑制了胰島B細(xì)胞分泌胰島素從而促進(jìn)圍手術(shù)期高血糖的發(fā)生。盡管右旋美托咪啶也能減少胰島素的分泌，但并未觀察到其使用時有血糖的升高麻醉劑對血糖的影響異氟烷和七氟烷損傷葡萄糖耐量手術(shù)中損傷應(yīng)激激素增加：腎上腺素、皮質(zhì)醇、炎癥介質(zhì)釋放

吸入麻醉

糖皮質(zhì)激素治療

持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)

靜脈營養(yǎng)高血糖免疫功能下降

氧化應(yīng)激增加

內(nèi)皮功能異常

炎癥因子增加

促凝血增強

體液轉(zhuǎn)移

………….

傷口愈合延遲

感染增加

恢復(fù)延遲

心肌損傷

腦損傷

腎臟損傷

圍手術(shù)期的創(chuàng)傷、高血糖及預(yù)后之間的關(guān)系手術(shù)中損傷應(yīng)激激素增加：腎上腺素、皮質(zhì)醇、炎癥介質(zhì)釋放

吸入圍手術(shù)期高血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期高血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期血糖處置策略圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期血糖處置策略圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期高血糖的管理血糖的測定和監(jiān)控圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案圍手術(shù)期血糖目標(biāo)圍手術(shù)期高血糖的管理血糖的測定和監(jiān)控血糖的測定和監(jiān)控生化血糖：中心實驗室，血氣分析儀血糖儀：可靠性欠佳（低灌注的、低體溫的和貧血患者）血漿葡萄糖濃度比全血要高將近11%動脈血糖水平比靜脈和毛細(xì)血管的要高(葡葡糖還沒有被組織攝取)一些藥物影響或病理狀態(tài)也可影響血糖的測量，包括左旋多巴、多巴胺、甘露醇、對乙酰氨基酚血糖的測定和監(jiān)控生化血糖：中心實驗室，血氣分析儀圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案皮下胰島素給藥并不推薦用于手術(shù)中、圍手術(shù)期和術(shù)后危重患者，因為皮下注射在吸收上有很明顯的個體差異。另外，胰島素皮下給藥的作起始時間過于遲緩大多數(shù)方案是通過連續(xù)靜脈胰島素注射伴單次快速靜脈注射圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案皮下胰島素給藥并不推薦用于手術(shù)中特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法

急診手術(shù)：胰島素持續(xù)靜脈輸注心臟手術(shù)：最好選擇胰島素持續(xù)靜脈輸注微創(chuàng)手術(shù)：胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似老年患者：需要更頻繁地檢測血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量，并努力掌握輸液量特殊監(jiān)護(hù)病房患者：胰島素的使用劑量往往較大，甚至達(dá)到10~20U/h，故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注剖宮產(chǎn)：胰島素滴注，極化液（5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀）特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法急診手術(shù)：胰島素持續(xù)靜脈輸圍手術(shù)期血糖目標(biāo)CDS2010年指南術(shù)前：擇期手術(shù)：空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后及隨機血糖＜10mmol/L急診手術(shù)：評估血糖水平，糾正酸堿、水、電平衡，隨機血糖＜14mmol/L眼科手術(shù)：對患者的血糖要求更加嚴(yán)格，建議控制在5.5—6.7mmol/L，（術(shù)前空腹血糖>10mmol/L，或隨機血糖>13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白水平>9%，建議推遲非急診手術(shù)術(shù)中：5.0～11.0mmol/L術(shù)后7.8～10mmol/L圍手術(shù)期血糖目標(biāo)圍手術(shù)期糖尿病管理一、術(shù)前準(zhǔn)備及評估1、擇期手術(shù)全面評估術(shù)前FBG<7.8mmol/L，PG<10mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者（1）、小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥（2）、大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素2、急診手術(shù)評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂圍手術(shù)期糖尿病管理一、術(shù)前準(zhǔn)備及評估二、術(shù)中處理1、小手術(shù)對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制，達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素2、大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測血糖控制的目標(biāo)：5.0~11.0mmol/L術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100~125ml/h根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例二、術(shù)中處理胰島素恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射需要重癥監(jiān)護(hù)或機械通氣的患者如血漿葡萄糖＞10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0mmol/L范圍內(nèi)血糖控制目標(biāo)空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L防止低血糖發(fā)生三、術(shù)后處理胰島素恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注恢復(fù)正常飲食后可予胰專家共識近年更新的“拯救全身性感染運動有關(guān)嚴(yán)重全身性感染血糖控制的聲明”指出：根據(jù)NICE-SUGAR研究，對于嚴(yán)重全身性感染及感染性休克患者標(biāo)準(zhǔn)：血糖>10．0mmol/L時可考慮開始胰島素治療，目標(biāo)血糖接近8．3mmol/L，而不應(yīng)將血糖嚴(yán)格限制于正常范圍，以防止低血糖對患者造成嚴(yán)重危害。專家共識近年更新的“拯救全身性感染運動有關(guān)嚴(yán)重全身性感染血糖總結(jié)無論何種原因致高血糖（尤其＞13.9mmol/L）均與圍手術(shù)期預(yù)后不良相關(guān)。重視合理的營養(yǎng)支持。目前國際普遍接受圍手術(shù)期血糖控制范圍8.3～10mmol/L,血糖＜6.1mmol/L的益處還未得到充分證明大型手術(shù)圍手術(shù)期胰島素治療以靜脈給藥更好，并需嚴(yán)密的血糖控制。總結(jié)無論何種原因致高血糖（尤其＞13.9mmol/L）均與圍圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)血糖的調(diào)節(jié)麻醉及手術(shù)對血糖的影響圍手術(shù)期的血糖處置策略圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)血糖的調(diào)節(jié)麻醉及手術(shù)對血糖糖尿病流行病學(xué)圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)圍手術(shù)期血糖管理策略糖尿病流行病學(xué)

美國全國性營養(yǎng)健康調(diào)查研究：美國20歲以上人口中糖尿病(已確診和未確診)的大致患病率為12.9％，其中接近40％患者不知道自己患病。此外還有26%存在空腹血糖異常。60％~70％的糖尿病前期患者都會逐漸發(fā)展成糖尿病糖尿病流行病學(xué)

美國全國性營養(yǎng)健康調(diào)查研究：中國2型糖尿病流行病學(xué)

年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240

萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。中國2型糖尿病流行病學(xué)

年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期血糖管理策略血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期血糖管理策略涉及葡萄糖調(diào)控的主要器官涉及葡萄糖調(diào)控的主要器官葡萄糖轉(zhuǎn)運

胰島素依賴葡萄糖轉(zhuǎn)運

骨骼肌(GLUT4)心肌(GLUT4)脂肪組織(GLUT4)肝臟(GLUT2)

非胰島素依賴的葡萄糖轉(zhuǎn)運胰腺腦免疫細(xì)胞上皮細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運胰島素依賴葡萄糖轉(zhuǎn)運非胰島素依賴的葡萄糖胰島素的分泌及調(diào)控胰島素分泌的基礎(chǔ)值為0.4～0.7U／h，攝食后快速增高4～5倍胰島素半衰期為5～6分鐘胰島素的分泌除受血糖水平調(diào)控外，還受其他激素、小分子物質(zhì)調(diào)控氮氧化合物、精氨酸、亮氨酸，還有β-酮酸，細(xì)胞內(nèi)的鈣、刺激迷走神經(jīng)。

麻醉劑受調(diào)于胰腺激素(胰高血糖素、生長抑素和胰多肽)腸促胰島素(GLP-1orGIP)縮膽囊素和胃泌素可能通過促進(jìn)胰島細(xì)胞再生而間接的參與血糖調(diào)控。胰島素樣生長因子-1(IGF一1胰島素的分泌及調(diào)控胰島素分泌的基礎(chǔ)值為0.4～0.7U／h麻醉及手術(shù)對血糖的影響圍手術(shù)期血糖管理策略麻醉及手術(shù)對血糖的影響圍手術(shù)期血糖管理策略麻醉劑對血糖的影響異氟烷和七氟烷損傷葡萄糖耐量地氟烷/瑞米芬太尼復(fù)合麻醉雖能維持胰島素水平，然而血糖水平還是在緩慢的上升丙泊酚和阿片類藥物使神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)變得遲鈍，然而這種效應(yīng)僅限于手術(shù)中可樂定也可以通過它的α-受體激動效應(yīng)使神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)變得遲鈍，但它卻抑制了胰島B細(xì)胞分泌胰島素從而促進(jìn)圍手術(shù)期高血糖的發(fā)生。盡管右旋美托咪啶也能減少胰島素的分泌，但并未觀察到其使用時有血糖的升高麻醉劑對血糖的影響異氟烷和七氟烷損傷葡萄糖耐量手術(shù)中損傷應(yīng)激激素增加：腎上腺素、皮質(zhì)醇、炎癥介質(zhì)釋放

吸入麻醉

糖皮質(zhì)激素治療

持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)

靜脈營養(yǎng)高血糖免疫功能下降

氧化應(yīng)激增加

內(nèi)皮功能異常

炎癥因子增加

促凝血增強

體液轉(zhuǎn)移

………….

傷口愈合延遲

感染增加

恢復(fù)延遲

心肌損傷

腦損傷

腎臟損傷

圍手術(shù)期的創(chuàng)傷、高血糖及預(yù)后之間的關(guān)系手術(shù)中損傷應(yīng)激激素增加：腎上腺素、皮質(zhì)醇、炎癥介質(zhì)釋放

吸入圍手術(shù)期高血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期高血糖的調(diào)節(jié)圍手術(shù)期血糖處置策略圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期血糖處置策略圍手術(shù)期血糖管理策略圍手術(shù)期高血糖的管理血糖的測定和監(jiān)控圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案圍手術(shù)期血糖目標(biāo)圍手術(shù)期高血糖的管理血糖的測定和監(jiān)控血糖的測定和監(jiān)控生化血糖：中心實驗室，血氣分析儀血糖儀：可靠性欠佳（低灌注的、低體溫的和貧血患者）血漿葡萄糖濃度比全血要高將近11%動脈血糖水平比靜脈和毛細(xì)血管的要高(葡葡糖還沒有被組織攝取)一些藥物影響或病理狀態(tài)也可影響血糖的測量，包括左旋多巴、多巴胺、甘露醇、對乙酰氨基酚血糖的測定和監(jiān)控生化血糖：中心實驗室，血氣分析儀圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案皮下胰島素給藥并不推薦用于手術(shù)中、圍手術(shù)期和術(shù)后危重患者，因為皮下注射在吸收上有很明顯的個體差異。另外，胰島素皮下給藥的作起始時間過于遲緩大多數(shù)方案是通過連續(xù)靜脈胰島素注射伴單次快速靜脈注射圍手術(shù)期血糖控制的胰島素方案皮下胰島素給藥并不推薦用于手術(shù)中特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法

急診手術(shù)：胰島素持續(xù)靜脈輸注心臟手術(shù)：最好選擇胰島素持續(xù)靜脈輸注微創(chuàng)手術(shù)：胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似老年患者：需要更頻繁地檢測血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量，并努力掌握輸液量特殊監(jiān)護(hù)病房患者：胰島素的使用劑量往往較大，甚至達(dá)到10~20U/h，故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注剖宮產(chǎn)：胰島素滴注，極化液（5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀）特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法急診手術(shù)：胰島素持續(xù)靜脈輸圍手術(shù)期血糖目標(biāo)CDS2010年指南術(shù)前：擇期手術(shù)：空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后及隨機血糖＜10mmol/L急診手術(shù)：評估血糖水平，糾正酸堿、水、電平衡，隨機血糖＜14mmol/L眼科手術(shù)：對患者的血糖要求更加嚴(yán)格，建議控制在5.5—6.7mmol/L，（術(shù)前空腹血糖>10mmol/L，或隨機血糖>13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白水平>9%，建議推遲非急診手術(shù)術(shù)中：5.0～11.0mmol/L術(shù)后7.8～10mmol/L圍手術(shù)期血糖目標(biāo)圍手術(shù)期糖尿病管理一、術(shù)前準(zhǔn)備及評估1、擇期手術(shù)全面評估術(shù)前FBG<7.8mmol/L，PG<10mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者（1）、小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥（2）、大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素2、急診手術(shù)評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂圍手術(shù)期糖尿病管理一、術(shù)前準(zhǔn)備及評估二、術(shù)中處理1、小手術(shù)對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制，達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素2、大中型手術(shù)靜